Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи

Назва міністерства іншого центрального органу виконавчої влади підприємства установи організації у сфері управління яких перебуває заклад МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 502-1/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України та Держкомстату України 24.12.2004 № 640/663 Найменування та повна поштова адреса закладу відповідальні особи якого заповнили реєстраційну карту Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи * " " 20 року дата заповнення реєстраційної карти Реєстраційна карта направлена до найменування центру СНІД Дата відправлення реєстраційної карти до центру СНІД число місяць рік 1. Прізвище ім’я по батькові ВІЛ-інфікованої особи 2. Дата народження ВІЛ-інфікованої особи число місяць рік 3. Стать: чоловіча жіноча 4. Громадянин ка підданий на : України іншої країни вписати назву 5. Повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи: 6. Мешкає: у місті у селі 7. Повна поштова адреса місця реєстрації прописки ВІЛ-інфікованої особи: 8. Повна поштова адреса закладу охорони здоров’я у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції: 9. Підпорядкованість закладу охорони здоров’я у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції: МОЗ України Державний департамент України з питань виконання покарань Міністерство оборони України інші заклади охорони здоров’я вписати 10. Місцезнаходження закладу охорони здоров’я у якому ВІЛ-інфікована особа має перебувати під диспансерним наглядом: 11. Дата взяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд число місяць рік 12. Причина взяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд: діагноз ВІЛ-інфекції встановлено вперше в житті звільнення з місць позбавлення волі прибуття з іншого регіону України прибуття з іншої країни інше вписати * Примітка. Інформація наводиться на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд. 13. Контингент осіб що їх обстежено на ВІЛ до якого належить ВІЛ-інфікована особа відмітити знаком “х” відповідний код : 101 102 103 104 105 106 107 108.1 108.2 108.3 108.4 109.1 109.2 109.3 110.1 110.2 111 112 113.1 113.2 114 115.1 115.2 115.3 116 119 120 200 14. Дата первинного лабораторного обстеження на ВІЛ число місяць рік 15. Номер лабораторного аналізу при первинному обстеженні на ВІЛ 16. Лабораторний метод що його використано під час первинного обстеження на ВІЛ: ІФА ІБ ПЛР експрес-тест 17. Повна назва закладу охорони здоров’я у лабораторії якого проведено первинне обстеження на ВІЛ 18. Дата проведення лабораторного аналізу що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції число місяць рік 19. Номер лабораторного аналізу що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції 20. Лабораторний метод що його використано для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції: ІФА ІБ ПЛР 21. Повна назва закладу охорони здоров’я у лабораторії якого підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції 22. Тип вірусу у ВІЛ-інфікованої особи: ВІЛ-1 ВІЛ-2 ВІЛ-1+ВІЛ-2 не встановлено 23. Вірогідний шлях інфікування ВІЛ: 23.1. Статевий: гомосексуальний гетеросексуальний під час статевих стосунків з ВІЛ-інфікованою особою що інфікована статевим шляхом вживає наркотичні речовини ін'єкційним шляхом є реципієнтом інфікована під час інших медичних маніпуляцій народжена ВІЛ-інфікованою жінкою інфікована іншим шляхом шлях інфікування невідомий 23.2. Парентеральний: внаслідок уведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом Перебуває на обліку в наркологічному диспансері: так ні невідомо внаслідок переливання препаратів або компонентів крові внаслідок трансплантації донорських органів тканин тощо внаслідок інших медичних маніпуляцій внаслідок професійного інфікування внаслідок інших не медичних втручань вписати 23.3. Від ВІЛ-інфікованої матері до дитини Вірогідний період життя дитини під час якого вона була інфікована ВІЛ: вагітність та пологи матері грудне годування дитини період інфікування встановити неможливо Діагноз ВІЛ-інфекції у дитини: підтверджено в стадії підтвердження Вигодовування дитини: грудне штучне змішане невідоме Хіміопрофілактика вертикальної трансмісії ВІЛ антиретровірусними препаратами: Матір: проводилась не проводилась невідомо Дитина: проводилась не проводилась невідомо Відомості про матір ВІЛ-інфікованої дитини Прізвище ім’я по батькові матері Дата народження матері число місяць рік Дата лабораторного аналізу що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у матері число місяць рік Код контингенту щодо нього належить матір згідно з пунктом 13 цієї Реєстраційної карти вписати Вірогідний шлях інфікування ВІЛ матері вписати Період життя матері впродовж якого їй встановлено діагноз ВІЛ-інфекції: до вагітності під час вагітності під час пологів після пологів невідомий Пологи пройшли в установлений термін передчасно Перебіг пологів: фізіологічно нормальний кесарів розтин інші хірургічні та акушерські втручання Номер під яким матір обліковується в комп’ютерній базі кодованих даних щодо ВІЛ-інфікованих осіб заповнюється в центрі СНІД особу матері не встановлено 23.4. Шлях інфікування ВІЛ не встановлено або він уточнюється 24. Дата встановлення клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд число місяць рік 25. Клінічна стадія ВІЛ-інфекції на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд: 25.1. Доросла особа віком 18 років і старше Клінічна стадія І Асимптоматична Персистуюча генералізована лімфаденопатія Клінічна стадія ІІ Втрата ваги менша за 10 % від початкової маси тіла Мінімальні шкірно–cлизові прояви себорейний дерматит почесуха грибкові враження нігтів повторні виразки порожнини рота хейліт Герпес Зостер протягом останніх 5 років Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів включаючи бактеріальні синусити Клінічна стадія ІІІ Втрата ваги більша за 10 % від початкової маси тіла Непояснена хронічна діарея що триває більше ніж 1 місяць Непояснена тривала лихоманка інтермітуюча чи постійна що триває більше ніж 1місяць Кандидоз порожнини рота Волосата лейкоплакія Туберкульоз легень протягом останнього року Важкі бактеріальні інфекції пневмонії гнійні міозити Клінічна стадія ІV Синдром виснаження асоційований із ВІЛ за визначенням СDC Пневмоцистна пневмонія збудник P.Carinii Токсоплазмоз мозку Криптоспоридіоз з діареєю що триває більше ніж 1 місяць Позалегеневий криптококоз СMV-інфекція крім враження печінки селезінки або лімфовузлів HSV при враженні шкірно-слизових оболонок що триває більше ніж 1 місяць або вісцеральна будь-якої тривалості Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія Будь-який дисемінований ендемічний мікоз гістоплазмоз кокцидіомікоз Кандидоз стравоходу трахеї бронхів або легень Атиповий мікобактеріоз розповсюджений Сальмонельозна септицемія крім S. typhy murium Позалегеневий туберкульоз Лімфома Саркома Капоші ВІЛ-асоційована енцефалопатія за визначенням СDC 25.2. Дитина віком до 17 років включно Клінічна стадія І Асимптоматична Персистуюча генералізована лімфаденопатія Клінічна стадія ІІ Хронічна діарея невстановленої етіології Важкі персистуючі або рецидивуючі кандидози позанеонатального періоду Втрата ваги або недостатнє збільшення маси тіла Персистуюча лихоманка Важкі повторні бактеріальні інфекції Клінічна стадія ІІІ СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції Виражена затримка в збільшенні маси тіла Прогресуюча енцефалопатія Злоякісні новоутворення Повторні септицемії або менінгіти 26. Стани та хвороби зумовлені ВІЛ що їх мала ВІЛ-інфікована особа на момент узяття її під диспансерний нагляд: Назва станів та хвороб що зумовлені ВІЛ Шифр за МКХ-10 Хвороби що зумовлені ВІЛ за МКХ-10 зазначити одну основну хворобу СНІД-індикаторні хвороби відповідно до визначення WHO та СDC зазначити всі наявні хвороби СНІД-індикаторні хвороби за МКХ-10 які спричинили смерть вказати одну основну хворобу А В 1 2 3 Гострий ВІЛ-інфекційний синдром В 23.0 Х Х Безсимптомна ВІЛ-інфекція Z 21 Х Х Персистуюча генералізована лімфаденопатія ПГЛ В 23.1 Х Х Поширена ВІЛ-інфекція В 20-В 23 Х Х СНІД-індикаторні захворювання СНІД В 20.0–20.9 В 21.0 - 21.2 В 21.8 – 21.9 В 22.0 – 22.2 В 23.2 у тому числі: туберкульоз легеневий В 20.0 туберкульоз позалегеневий В 20.0 інфекції викликані М.kansasii поширені або позалегеневі В 20.0 інші захворювання спричинені мікобактерією крім M. tuberculosis поширені або позалегеневі В 20.0 бактеріальні інфекції множинні чи рецидивуючі В 20.1 сальмонельозна септицемія рецидивуюча крім спричиненої S.typhy murium В 20.1 CMV- інфекція з ураженням внутрішніх органів крім печінки селезінки чи лімфатичних вузлів В 20.2 CMV- реніт з утратою зору В 20.2 герпетична інфекція з хронічними виразками що не виліковуються протягом одного місяця або з ураженням бронхів легень стравоходу В 20.3 прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія В 20.3 кандидоз трахеї бронхів або легень В 20.4 кандидоз стравоходу В 20.4 криптококоз позалегеневий В 20.5 гістоплазмоз поширений або позалегеневий В 20.5 кокцидіомікоз поширений або позалегеневий В 20.5 пневмоцистна пневмонія В 20.6 криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад один місяць В 20.8 токсоплазмоз мозку В 20.8 ізоспороз з діареєю понад один місяць В 20.8 опортуністичні інфекції невстановленої етіології В 20.9 повторні пневмонії В 20.1 В 20.3 В 20.7 - 20.9 саркома Капоші В 21.0 лімфома Беркітта В 21.1 лімфома імунобластна В 21.2 лімфома мозку первинна В 21.2 цервікальний інвазивний рак В 21.8 лімфома невстановленого походження В 21.9 енцефалопатія пов’язана з ВІЛ В 22.0 лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія В 22.1 синдром виснаження обумовлений ВІЛ слім-хвороба схуднення В 22.2 СД4 < 200/мкл без наявності СНІД-індикаторних хвороб у дорослих В 23.2 СД4 < 20 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб у дітей < 18 місяців В 23.2 СД4 < 15 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб у дітей > 18 місяців В 23.2 ВІЛ що призводить до інших уточнених станів В 23.8 Х Х Хвороба спричинена ВІЛ неуточнена В 24 Х Х 27. Дата зняття з диспансерного обліку ВІЛ-інфікованої особи число місяць рік 28. Причина зняття з диспансерного обліку: зміна місця проживання виїзд в інший регіон України виїзд в іншу країну невідома відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини лабораторна помилка перебування у місцях позбавлення волі смерть дата смерті число місяць рік Причина смерті СНІД передозування ін'єкційних наркотичних речовин сепсис інші захворювання суїцид нещасний випадок інше не встановлена Інші причини зняття з обліку вписати 29. Додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи вписати : 30. Прізвище ім’я по батькові та номер контактного телефону лікаря який заповнив Реєстраційну карту підпис 31. Заповнюється в центрі СНІД що перебуває у сфері управління МОЗ України і де діє комп’ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб Дата внесення даних Реєстраційної карти щодо ВІЛ- інфікованої особи в комп’ютерну базу кодованих даних Номер під яким ВІЛ-інфікована особа обліковується в комп’ютерній базі кодованих даних Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В. Голубчиков 2