Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи

Назва міністерства іншого центрального органу виконавчої влади підприємства установи організації у сфері управління якої перебуває заклад МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 502-2/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України та Держкомстату України 24.12.2004 № 640/663 Найменування та повна поштова адреса закладу відповідальні особи якого заповнили повідомлення Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ПОВІДОМЛЕННЯ про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи " " 20 року дата заповнення повідомлення Повідомлення направлено до найменування центру СНІД Дата відправлення повідомлення у центр СНІД число місяць рік 1. Прізвище ім’я по батькові ВІЛ-інфікованої особи Попереднє прізвище ім’я по батькові ВІЛ-інфікованої особи: 2. Дата народження ВІЛ-інфікованої особи число місяць рік 3. Стать: чоловіча жіноча 4. Нова повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи: 5. Мешкає: у місті у селі 6. Нова повна поштова адреса місця реєстрації прописки ВІЛ-інфікованої особи: 7. Нове місцезнаходження закладу охорони здоров’я у якому ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом: 8. Уточнений або змінений вірогідний шлях інфікування вписати 9. Діагноз ВІЛ-інфекції у дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою: підтверджено в стадії підтвердження 10. Дата лабораторного аналізу що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою: число місяць рік 11. Номер лабораторного аналізу що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою: 12. Лабораторний метод що його використано для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою: ІФА ІБ ПЛР 13. Повна назва закладу охорони здоров’я у лабораторії якого було підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою: 14. Тип вірусу у ВІЛ-інфікованої дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою: ВІЛ-1 ВІЛ-2 ВІЛ-1+ВІЛ-2 не встановлено 15. Дата зміни клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції у ВІЛ-інфікованої особи число місяць рік 16. Змінена клінічна стадія ВІЛ-інфекції у ВІЛ-інфікованої особи: 16.1. Доросла особа віком 18 років і старша Клінічна стадія І Асимптоматична Персистуюча генералізована лімфаденопатія Клінічна стадія ІІ Втрата ваги менша за 10 % від початкової маси тіла Мінімальні шкірно–cлизові прояви себорейний дерматит почесуха грибкові враження нігтів повторні виразки порожнини рота хейліт Герпес Зостер протягом останніх 5 років Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів включаючи бактеріальні сінусити Клінічна стадія ІІІ Втрата ваги більш за 10 % від початкової маси тіла Непояснена хронічна діарея що триває більш ніж 1 місяць Непояснена тривала лихоманка інтермітуюча чи постійна що триває більш ніж 1 місяць Кандидоз порожнини рота Волосата лейкоплакія Туберкульоз легень протягом останнього року Важкі бактеріальні інфекції пневмонії гнійні міозити Клінічна стадія ІV Синдром виснаження асоційований із ВІЛ за визначенням СDC Пневмоцистна пневмонія збудник P.Carinii Токсоплазмоз мозку Криптоспоридіоз з діареєю що триває більш ніж 1 місяць Позалегеневий криптококоз СMV-інфекція крім враження печінки селезінки або лімфовузлів HSV при враженні шкірно–cлизових оболонок що триває більш ніж 1 місяць або вісцеральна будь-якої тривалості Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія Будь-який дисемінований ендемічний мікоз гістоплазмоз кокцидіомікоз Кандидоз стравоходу трахеї бронхів або легень Атиповий мікобактеріоз розповсюджений Сальмонельозна септицемія крім S. typhy murium Позалегеневий туберкульоз Лімфома Саркома Капоші ВІЛ-асоційована енцефалопатія за визначенням СDC 16.2. Дитина віком до 17 років включно Клінічна стадія І Асимптоматична Персистуюча генералізована лімфаденопатія Клінічна стадія ІІ Хронічна діарея невстановленої етіології Важкі персистуючі або рецидивуючі кандидози позанеонатального періоду Втрата ваги або недостатнє збільшення маси тіла Персистуюча лихоманка Важкі повторні бактеріальні інфекції Клінічна стадія ІІІ СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції Виражена затримка в збільшенні маси тіла Прогресуюча енцефалопатія Злоякісні новоутворення Повторні септицемії або менінгіти 17. Змінені стани та хвороби зумовлені ВІЛ у ВІЛ-інфікованої особи Назва станів та хвороб що зумовлені ВІЛ Шифр за МКХ-10 Хвороби що зумовлені ВІЛ за МКХ-10 зазначити одну основну хворобу СНІД-індикаторні хвороби відповідно до визначення WHO та СDC зазначити усі наявні хвороби СНІД-індикаторні хвороби за МКХ-10 які спричинили смерть указати одну основну хворобу А В 1 2 3 Гострий ВІЛ-інфекційний синдром В 23.0 Х Х Безсимптомна ВІЛ-інфекція Z 21 Х Х Персистуюча генералізована лімфаденопатія ПГЛ В 23.1 Х Х Поширена ВІЛ-інфекція В 20-В 23 Х Х СНІД-індикаторні захворювання СНІД В 20.0–20.9 В 21.0 - 21.2 В 21.8 – 21.9 В 22.0 – 22.2 В 23.2 у тому числі: туберкульоз легеневий В 20.0 туберкульоз позалегеневий В 20.0 інфекції викликані М.kansasii поширені або позалегеневі В 20.0 інші захворювання спричинені мікобактерією крім M. tuberculosis поширені або позалегеневі В 20.0 бактеріальні інфекції множинні чи рецидивуючі В 20.1 сальмонельозна септицемія рецидивуюча крім спричиненої S.typhy murium. В 20.1 CMV-інфекція з ураженням внутрішніх органів крім печінки селезінки чи лімфатичних вузлів В 20.2 CMV-реніт з втратою зору В 20.2 герпетична інфекція з хронічними виразками що не виліковуються протягом одинго місяця або з ураженням бронхів легень стравоходу В 20.3 прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія В 20.3 кандидоз трахеї бронхів або легень В 20.4 кандидоз стравоходу В 20.4 криптококоз позалегеневий В 20.5 гістоплазмоз поширений або позалегеневий В 20.5 кокцидіомікоз поширений або позалегеневий В 20.5 пневмоцистна пневмонія В 20.6 криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад один місяць В 20.8 токсоплазмоз мозку В 20.8 ізоспороз з діареєю понад один місяць В 20.8 опортуністичні інфекції невстановленої етіології В 20.9 повторні пневмонії В 20.1 В 20.3 В 20.7 - 20.9 саркома Капоші В 21.0 лімфома Беркітта В 21.1 лімфома імунобластна В 21.2 лімфома мозку первинна В 21.2 цервікальний інвазивний рак В 21.8 лімфома невстановленого походження В 21.9 енцефалопатія пов’язана з ВІЛ В 22.0 лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія В 22.1 синдром виснаження обумовлений ВІЛ слім-хвороба схуднення В 22.2 СД4 < 200/мкл без наявності СНІД-індикаторних хвороб у дорослих В 23.2 СД4 < 20 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб у дітей < 18 місяців В 23.2 СД4 < 15 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб у дітей > 18 місяців В 23.2 ВІЛ що призводить до інших уточнених станів В 23.8 Х Х Хвороба спричинена ВІЛ неуточнена В 24 Х Х 18. Дата зняття з диспансерного обліку ВІЛ-інфікованої особи число місяць рік 19. Причина зняття з диспансерного обліку ВІЛ-інфікованої особи: зміна місця проживання виїзд в інший регіон України виїзд в іншу країну невідомо відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини лабораторна помилка перебування у місцях позбавлення волі смерть дата смерті число місяць рік Причина смерті СНІД передозування ін'єкційних наркотичних речовин сепсис інші захворювання суїцид нещасний випадок інше не встановлена інші причини зняття з обліку вписати 20. Додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи: 21. Прізвище ім’я по батькові та номер контактного телефону лікаря який заповнив Повідомлення підпис 22. Заповнюються в центрі СНІД що перебуває в сфері управління МОЗ України і де діє комп’ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб Дата внесення даних Повідомлення щодо ВІЛ- інфікованої особи в комп’ютерну базу кодованих даних Номер під яким ВІЛ-інфікована особа обліковується в комп’ютерній базі кодованих даних Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В. Голубчиков 2