Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 502 – 1/о „Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи”

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України та Держкомстату України 24.12.2004 № 640/663 ЗАРЕЄСТРОВАНО в Міністерстві юстиції України від 19.01.2005 за № 62/10342 Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 502 – 1/о „Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи” Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 502–1/о „Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи” далі - Реєстраційна карта . 1. Реєстраційну карту заповнює відповідальна особа закладу охорони здоров’я незалежно від форм власності та підпорядкування що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами а саме: Кримського республіканського обласних Київського Севастопольського інших міських центрів профілактики і боротьби зі СНІД та їхніх відділень далі – центри СНІД лікарень поліклінік госпіталів територіальних медичних об’єднань медико–санітарних частин клінік науково-дослідних інститутів тощо далі – заклади . 2. Реєстраційну карту заповнюють на всіх ВІЛ-інфікованих осіб незалежно від стадії захворювання що її виявлено на момент узяття особи під диспансерний нагляд. Її заповнюють також на дітей які народжені ВІЛ-інфікованими жінками. Реєстраційну карту заповнюють на громадян України що постійно проживають в Україні змінили місце проживання в межах України та на осіб що прибули до України з інших країн з метою проживання. Згідно з Методичними рекомендаціями з удосконалення надання медичної допомоги дорослим хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15.12.2000 № 344 далі – Наказ від 15.12.2000 № 344 ВІЛ-інфікованими вважаються особи у яких незалежно від клінічних проявів хвороби під час лабораторного дослідження виявлено ознаки ВІЛ. Згідно з Правилами медичного огляду з метою виявлення ВІЛ-інфекції обліку ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД та медичного нагляду за ними затвердженими постановою Кабінету Міністрів України від 18.12.98 № 2026 наявність антитіл до ВІЛ протягом перших 18 місяців життя дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками є підставою для встановлення в дітей діагнозу ВІЛ-інфекції. 3. Реєстраційну карту заповнює лікар закладу у якому ВІЛ-інфікована особа має перебувати під диспансерним наглядом а саме: лікар-інфекціоніст лікар-інфекціоніст дитячий лікар-епідеміолог. Якщо в закладі відсутні лікарі зазначених профілів то Реєстраційну карту заповнює дільничний лікар-терапевт або педіатр. 4. У верхньому лівому куті Реєстраційної карти вказуються найменування міністерства іншого центрального органу виконавчої влади підприємства установи організації у сфері управління якої перебуває заклад найменування та повна поштова адреса закладу відповідальні особи якого заповнили Реєстраційну карту та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України ЄДРПОУ . 5. Після заголовка Реєстраційної карти обов’язково має бути вказана дата її заповнення. 6. Далі наводиться найменування центру СНІД на адресу якого направляється Реєстраційна карта та дата відправлення Реєстраційної карти. 7. У пункті 1 указуються прізвище ім’я по батькові ВІЛ-інфікованої особи. 8. У пункті 2 указуються цифровим способом число місяць та рік народження ВІЛ-інфікованої особи. 9. У пункті 3 указується стать ВІЛ-інфікованої особи. 10. У пункті 4 зазначається чи є ВІЛ-інфікована особа громадянином України. Якщо ні то вписується назва країни громадянином підданим якої вона є. 11. У пункті 5 указується повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи. 12. У пункті 6 указується де фактично мешкає ВІЛ-інфікована особа: у місті чи в селі. Якщо ВІЛ-інфікована особа проживає у селищі міського типу то зазначається в графі “у місті”. 13. У пункті 7 указується повна поштова адреса місця реєстрації прописки ВІЛ-інфікованої особи. Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання або місця реєстрації прописки то вказуються найменування і повна поштова адреса закладу у якому особа має перебувати під диспансерним наглядом. Вони мають збігатися з відповідними записами у верхньому лівому куті форми. 14. У пункті 8 указується повна поштова адреса закладу у якому ВІЛ-інфікованій особі вперше в житті встановлений діагноз ВІЛ-інфекції. 15. У пункті 9 указується підпорядкованість закладу у якому ВІЛ-інфікованій особі вперше в житті встановлений діагноз ВІЛ-інфекції а саме: Міністерство охорони здоров’я України Державний департамент України з питань виконання покарань Міністерство оборони України. Найменування іншого закладу вписується. 16. У пункті 10 указується місцезнаходження закладу у якому ВІЛ-інфікована особа має перебувати під диспансерним наглядом. 17. У пункті 11 указується цифровим способом дата взяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд. 18. У пункті 12 указується причина взяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд а саме: діагноз ВІЛ-інфекції встановлено вперше в житті прибуття з іншого регіону України чи з іншої країни звільнення з місць позбавлення волі. Інші обставини вписуються. 19. У пункті 13 указується до якого з контингентів осіб що їх обстежено на ВІЛ належить ВІЛ-інфікована особа а саме до: код 101 – осіб які мали гетеросексуальні контакти з ВІЛ-інфікованими особами; код 102 – осіб які вживають або вживали наркотичні речовини ін’єкційним шляхом; код 103 – осіб які мали гомосексуальні контакти з ВІЛ-інфікованими особами; код 104 – осіб у яких виявлені хвороби що передаються статевим шляхом; код 105 – осіб які мають або мали численні незахищені сексуальні контакти; код 106 – призовників; код 107 – осіб які обстежені з метою одержання довідки про свій ВІЛ-статус для оформлення візи страховки громадянства вступу до шлюбу тощо; код 108 – донорів у тому числі до: 108.1 – первинних разових донорів крові; 108.2 – постійних кадрових донорів крові; 108.3 – донорів органів тканин клітин біологічних рідин; 108.4 – донорів у яких антитіла до ВІЛ було виявлено протягом 1987 - 2004 років; код 109 – вагітних у тому числі до: 109.1– первинно обстежених на ВІЛ незалежно від строку вагітності; 109.2 – повторно обстежених на ВІЛ незалежно від строку вагітності; 109.3 – вагітних у яких антитіла до ВІЛ було виявлено протягом 1987 - 2004 років; код 110 – дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками у тому числі до: 110.1 – новонароджених у яких обстежена на ВІЛ пуповинна кров; 110.2 – дітей повторно обстежених на ВІЛ упродовж періоду перебування їх під диспансерним наглядом; код 111 – дітей яких обстежено на ВІЛ за епідеміологічними показаннями а саме: дітей народжених жінками у яких ВІЛ-статус не встановлено які проживають без батьків без документів ведуть асоціальний спосіб життя тощо; код 112 – осіб які перебувають в місцях позбавлення волі а саме: у слідчих ізоляторах закладах виконання покарань; код 113 – осіб які обстежені на ВІЛ за клінічними показаннями у тому числі до: 113.1 – дітей віком до 17 років включно; 113.2 – дорослих віком 18 років і старших; код 114 – осіб яких обстежено на ВІЛ анонімно а саме: осіб які відмовилися повідомити паспортні дані незалежно від причин що спонукали їх дізнатися про свій ВІЛ-статус; код 115 – осіб які обстежені на ВІЛ унаслідок медичних маніпуляцій за епідеміологічними показаннями у тому числі до: 115.1 – медичних працівників із професійним ризиком інфікування; 115.2 – реципієнтів компонентів та препаратів крові органів тканин клітин біологічних рідин; 115.3 – пацієнтів яким проводилися інші медичні маніпуляції; код 116 – осіб які обстежені на ВІЛ із профілактичною метою а саме: осіб які бажають дізнатися про свій ВІЛ-статус конфіденційно; код 119 – померлих від захворювання з клінічними ознаками СНІД але не обстежених на ВІЛ протягом життя; код 120 – інших осіб а саме: громадян України які не належать до контингентів перелічених під кодами 101 - 119; код 200 – іноземних громадян. Пункт 13 заповнюється на підставі документації що ведеться в лабораторіях у складі закладів які здійснюють дослідження крові на антитіла до ВІЛ. 20. У пункті 14 цифровим способом наводиться дата первинного лабораторного обстеження на ВІЛ. 21. У пункті 15 наводиться номер лабораторного аналізу що його проведено під час первинного обстеження на ВІЛ. 22. У пункті 16 зазначається лабораторний метод що його використано під час первинного обстеження на ВІЛ а саме: імунний ферментний аналіз далі - ІФА імунний блот далі - ІБ полімеразна ланцюгова реакція далі - ПЛР експрес-тест. 23. У пункті 17 зазначається повна назва закладу у лабораторії якого було проведене первинне обстеження на ВІЛ. 24. У пункті 18 цифровим способом указується дата проведення лабораторного аналізу що ним підтверджений діагноз ВІЛ-інфекції. 25. У пункті 19 указується номер лабораторного аналізу що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції. 26. У пункті 20 указується лабораторний метод що його використано для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції а саме: ІФА ІБ ПЛР. 27. У пункті 21 указується повна назва закладу у лабораторії якого підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції. 28. У пункті 22 указується тип вірусу до якого було виявлено антитіла у ВІЛ-інфікованої особи а саме: ВІЛ-1 ВІЛ-2 ВІЛ-1+ВІЛ-2. Якщо діагноз ВІЛ-інфекції було підтверджено методом ІФА то вказується що тип вірусу не встановлено. 29. У підпунктах 23.1 - 23.4 пункту 23 наводиться інформація щодо вірогідного шляху інфікування ВІЛ а саме: статевий парентеральний від ВІЛ-інфікованої матері до дитини шлях інфікування не встановлено або уточнюється. 30. У підпункті 23.1 указується тип статевих стосунків під час яких особа була інфікована ВІЛ а саме: гомосексуальний чи гетеросексуальний. Крім того указується вірогідний шлях інфікування статевого партнера ВІЛ-інфікованої особи а саме: інфікований статевим шляхом вживає наркотичні речовини ін’єкційним шляхом є реципієнтом інфікованих ВІЛ препаратів або компонентів крові органів тканин клітин біологічних рідин інфікований під час інших медичних маніпуляцій народжений ВІЛ-інфікованою жінкою інфікований іншим шляхом шлях інфікування невідомий. 31. У підпункті 23.2 указується механізм парентерального зараження ВІЛ-інфікованої особи а саме: внаслідок уведення наркотичних речовин ін’єкційним шляхом переливання препаратів або компонентів крові трансплантації донорських органів тканин біологічних рідин інших медичних маніпуляцій професійного інфікування. Якщо інфікування ВІЛ сталося внаслідок інших не медичних утручань а саме: контакт з великою кількістю крові глибоке ушкодження цілісності шкіри предметом забрудненим кров'ю попадання крові на ушкоджену шкіру та слизові оболонки тощо то вписується їхній перелік. Якщо зазначено що особа інфікована ВІЛ внаслідок уведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом то обов’язково треба вказати чи перебуває вона на диспансерному обліку в наркологічному диспансері чи ні або про це невідомо. 32. У підпункті 23.3 наводиться інформація що стосується дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою. У залежності від передбачуваного періоду інфікування відмічається період життя дитини упродовж якого сталася передача ВІЛ від матері до дитини а саме: під час вагітності та пологів матері під час грудного годування дитини або період інфікування встановити неможливо. Згідно з Наказом від 15.12.2000 № 344 указується чи діагноз ВІЛ-інфекції у дитини підтверджений чи він перебуває в стадії підтвердження. Далі вказується яке вигодовування дитини застосовується а саме: грудне штучне змішане чи спосіб вигодовування невідомий. Далі вказується інформація щодо проведення ВІЛ-інфікованій матері та її дитині хіміопрофілактики вертикальної трансмісії ВІЛ антиретровірусними препаратами а саме: проводилась не проводилась чи невідомо. У відомостях про матір ВІЛ-інфікованої дитини вказуються її прізвище ім’я та по батькові цифровим способом уписуються число місяць та рік народження дата лабораторного аналізу що ним підтверджений діагноз ВІЛ-інфекції код контингенту що до нього належить матір згідно пункту 19 даної Інструкції вірогідний шлях інфікування ВІЛ. Також зазначається період життя матері упродовж якого їй установлено діагноз ВІЛ-інфекції а саме: до вагітності під час вагітності під час пологів після пологів або невідомо. Далі зазначається термін упродовж якого пройшли пологи а саме: в установлений термін або передчасно. Потім зазначається інформація щодо перебігу пологів а саме: фізіологічно нормальні пологи кесарів розтин або інші хірургічні та акушерські втручання впродовж пологів. Якщо матір дитини обліковується в комп'ютерній базі кодованих даних щодо ВІЛ-інфікованих осіб то у відповідному центрі СНІД уписується номер під яким її записано. Якщо немає відомостей про матір ВІЛ-інфікованої дитини то відмічається що особу матері не встановлено. 33. Якщо шлях зараження ВІЛ у інфікованої особи встановити неможливо або необхідний більший термін для його остаточного встановлення то відмічається підпункт 23.4 “Шлях інфікування ВІЛ не встановлений або він уточнюється”. 34. У пункті 24 цифровим способом указуються число місяць та рік установлення клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції. Інформація вказується на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд. 35. У пункті 25 указуються клінічні прояви стадії ВІЛ-інфекції у дорослого підпункт 25.1 або у дитини підпункт 25.2 які він\вона мали на момент узяття його\її під диспансерний нагляд. Інформація вказується відповідно до клінічної класифікації ВІЛ-інфекції затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15.04.2003 № 173 „Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД” далі – клінічна класифікація ВІЛ-інфекції . Дітьми в цій Інструкції вважаються особи віком до 17 років включно дорослими – особи віком 18 років і старші. 36. У пункті 26 указуються стани та хвороби зумовлені ВІЛ що їх має ВІЛ-інфікована особа на момент узяття її під диспансерний нагляд а саме: прояви первинних стадії гострого захворювання безсимптомної ВІЛ-інфекції та персистуючої генералізованої лімфаденопатії вторинних стадія поширеної ВІЛ-інфекції та СНІД захворювань або уточнених і неуточнених станів спричинених ВІЛ. Стадія поширеної ВІЛ-інфекції у дорослих відповідає ІІ і ІІІ клінічним стадіям ВІЛ-інфекції згідно з клінічною класифікацією ВІЛ-інфекції за винятком туберкульозу легень та важких бактеріальних інфекцій пневмонії гнійні міозити у дітей – ІІ клінічній стадії ВІЛ-інфекції за винятком кандидозу трахеї бронхів легень або стравоходу та важких повторних бактеріальних інфекцій. 37. Таблиця пункту 26 заповнюється відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду прийнятою 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я 1 січня 1993 року далі - МКХ-10 відповідно до Статуту Всесвітньої Організації охорони здоров`я прийнятого Міжнародною конференцією охорони здоров’я 19.06.46 підписаного Українською РСР 03.04.48. У графі 1 таблиці пункту 26 указується одна основна хвороба що зумовлена ВІЛ у ВІЛ-інфікованої особи. Для визначення однієї основної хвороби слід керуватися загальними правилами кодування захворювань згідно з МКХ-10 а саме: а за наявності кількох захворювань що мають між собою причинний зв’язок основним уважається те що має більш гострий перебіг; б з двох і більше етіологічних захворювань основним уважається більш тяжке й тривале; в якщо серед захворювань є інфекційне то його слід уважати основним а з двох інфекційних – епідемічне. 38. У графі 2 таблиці пункту 26 указуються всі наявні СНІД-індикаторні хвороби у ВІЛ-інфікованої особи. Підставою для заповнення граф 1 і 2 таблиці пункту 26 є остаточний клінічний діагноз зазначений у формах первинної медичної документації: - форма № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого” затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.99 № 302 “Про затвердження форм облікової статистичної документації що використовується в поліклініках амбулаторіях ”; - форма № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого” затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26.07.99 № 184 “Про затвердження форм облікової статистичної документації що використовується в стаціонарах лікувально – профілактичних закладів”. 39. У графі 3 таблиці пункту 26 відповідно до МКХ-10 указується одна основна СНІД-індикаторна хвороба у ВІЛ-інфікованої особи яка спричинила її смерть. Заповнюється графа на підставі форми лікарського свідоцтва про смерть форма № 106/о-95 затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03.07.95 № 124 “Про вдосконалення ведення медичної документації яка засвідчує випадки народження і смерті” зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 01.08.95 за № 266/802. 40. У пункті 27 указуються цифровим способом число місяць та рік зняття ВІЛ-інфікованої особи з диспансерного обліку якщо зняття з обліку сталося до відправлення Реєстраційної карти в центр СНІД. 41. У пункті 28 зазначається причина зняття ВІЛ-інфікованої особи з диспансерного обліку а саме: зміна місця проживання виїзд в інший регіон України іншу країну невідома відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини лабораторна помилка перебування в місцях позбавлення волі смерть. Якщо особа знята з диспансерного обліку внаслідок смерті то вказуються її дата цифровим способом а також її причина а саме: СНІД передозування ін’єкційних наркотичних речовин сепсис інші захворювання суїцид нещасний випадок інше не встановлено. Якщо причиною смерті був СНІД то обов’язково має бути заповнено графа 3 таблиці пункту 26. Інші причини зняття з обліку вписуються. Порядок заповнення пункту 28 такий самий як і пункту 27. 42. У пункті 29 указується додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи а саме: щодо типу статевих стосунків і стажу вживання ін'єкційних наркотиків особою що була інфікована шляхом ін’єкційного введення наркотичних речовин; кількість статевих партнерів упродовж останніх 6 місяців що їх мала особа інфікована статевим шляхом; указуються хто опікується ВІЛ-інфікованою дитиною та додаткові відомості щодо батьків ВІЛ-інфікованої дитини тощо. 43. У пункті 30 указуються прізвище ім’я по батькові та номер контактного телефону лікаря який заповнив Реєстраційну карту ставиться його підпис. 44. Пункт 31 заповнюється в центрі СНІД. Цифровим способом вказуються дата внесення даних Реєстраційної карти щодо ВІЛ-інфікованої особи в комп’ютерну базу кодованих даних та номер під яким ВІЛ-інфікована особа обліковується в комп’ютерній базі кодованих даних. 45. Відповідальні особи закладів що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров’я України у 5-денний термін після заповнення Реєстраційної карти надсилають ії оригінал на паперових носіях поштою за місцезнаходженням закладу в центр СНІД що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров’я України і де діє комп’ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб. Відповідальні особи лікувально-профілактичних закладів кримінально-виконавчої системи у 5-денний термін після заповнення Реєстраційної карти надсилають ії оригінал на паперових носіях поштою в центр СНІД що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров’я України і де діє комп’ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб. Зазначена карта надсилається в центр СНІД за місцезнаходженням лікувально–профілактичного закладу кримінально-виконавчої системи. Крім того копія Реєстраційної карти надсилається до медичних відділів відділень груп територіальних органів управління Державного департаменту України з питань виконання покарань. Відповідальні особи закладів охорони здоров’я Міністерства оборони України у 5-денний термін після заповнення Реєстраційної карти надсилають ії оригінал на паперових носіях поштою в центр СНІД що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров’я України і де діє комп’ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб. Зазначена карта надсилається в центр СНІД за місцезнаходженням закладу. Крім того копія Реєстраційної карти надсилається до закладів державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства оборони України за територіальним принципом. З метою досягнення повноти обліку ВІЛ-інфікованих осіб в Україні відповідальним особам інших закладів пропонується заповнити Реєстраційну карту та у зазначений вище термін надіслати ії оригінал на паперових носіях поштою в центр СНІД що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров’я України і де діє комп’ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб. Зазначена карта надсилається в центр СНІД за місцезнаходженням закладу. Під час пересилання Реєстраційної карти має бути збережена її конфіденційність відповідно до чинного законодавства Копія надісланої на адресу центру СНІД Реєстраційної карти зберігається в закладі протягом 5 років. 46. Реєстраційна карта є єдиним документом для обліку ВІЛ-інфікованих осіб у комп`ютерній базі кодованих даних а також для заповнення форм звітності № 1 - ВІЛ/СНІД “Звіт про осіб із станами та хворобами що зумовлені вірусом імунодефіциту людини ВІЛ за квартал 20 року” квартальна та № 2 - ВІЛ/СНІД “Звіт про осіб із станами та хворобами що зумовлені вірусом імунодефіциту людини ВІЛ за 20 рік” річна . 47. Реєстраційна карта має бути заповнена чітко й розбірливо. Заповнення пунктів здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику розміщеному в кінці відповіді знака “х” закреслювання відповідного цифрового коду в пункті 13 та вписування необхідної інформації. 48. Виправлення помилок підтверджується підписом особи яка заповнила Реєстраційну карту із зазначенням дати внесення змін. Відповідальною за інформацію що надана в Реєстраційній карті є особа яка ії заповнила. 49. Оригінали реєстраційних карт зберігаються у центрах СНІД постійно. Начальник Центру медичної статистики Заступник директора департаменту Міністерства охорони здоров'я України статистики послуг Держкомстату М.В.Голубчиков України І.М.Самченко 2