Методичні рекомендації з епідеміології, клініки, лабораторної діагностики та профілактики захворювань, що викликані холерними вібріонами не О1 групи

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З 07.04.2004  № 185 Про оптимізацію комплексу протиепідемічних заходів при виявленні захворювань що викликані холерними та іншими патогенними вібріонами При бактеріологічному обстеженні хворих на гострі кишкові інфекції дослідженні води відкритих водоймищ і стічних каналізаційних споруд нерідко висіваються холерні вібріони що не аглютинуються холерною О-сироваткою. Вібріони ряду серологічних груп мають властивість викликати спорадичні захворювання а при наявності гена токсиноутворення - захворювання з тенденцією до епідемічного поширення. На Україні за останні 5 років холерні вібріони не О1 групи були ізольовані при обстеженні на холеру хворих з дизфункцією кишкового тракту. У 1999 році виділено 477 2000 - 137 2001 - 157 2002 - 139 2003 - 100 штамів холерного вібріона не О1 групи. Найбільше знайдено культур у Донецькій 37% Запорізькій 20% Миколаївській 13% областях. Холерні вібріони не О1 групи висівались у 45% проб з прісноводних водоймищ у 50-57% проб морської води в межах міст та акваторіях портів у 7-17% проб морської води відібраної далеко від населених пунктів. Вібріони не О1 групи висівались у період з травня по жовтень особливо - липень-серпень місяці. Частота позитивних знахідок зростала при підвищенні температури води. З морської води також постійно висіваються галофільні вібріони які можуть викликати як поодинокі випадки так і спалахи по типу харчових токсикоінфекцій. У 2002 році в Запорізькій області було зареєстровано 86 випадків захворювань на галофільозну інфекцію збудником якої був парагемолітичний вібріон. Фактором передачі була кілька сухого засолу яка привезена з м. Ялти з порушенням умов транспортування та зберігання. Зростаюче забруднення об'єктів довкілля сприяє розмноженню вібріофлори та поширенню захворювань що підтверджує необхідність бактеріологічних обстежень хворих гострими кишковими захворюваннями виявлення вібріононосіїв та збудників у навколишньому середовищі. З метою оптимізації та удосконалення протиепідемічних і профілактичних заходів при гострих кишкових захворюваннях що викликані холерними та іншими патогенними вібріонами  НАКАЗУЮ: 1. Покласти на лабораторію Кримської протичумної станції МОЗ України функції референс-лабораторії МОЗ України з діагностики та ідентифікації холерних та інших патогенних вібріонів. 2. Затвердити: 2.1. Методичні рекомендації з епідеміології клініки лабораторної діагностики та профілактики захворювань що викликані холерними вібріонами не О1 групи додається . 2.2. Положення про референс-лабораторію МОЗ України з діагностики та ідентифікації холерних та інших патогенних вібріонів додається . 3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій Севастопольської міської державної адміністрації Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим областей міст Києва та Севастополя водного залізничного повітряного транспорту: 3.1. Забезпечити своєчасну діагностику холери та гострих кишкових інфекцій далі ГКІ що викликані іншими патогенними вібріонами а також лабораторне обстеження хворих з подібними симптомами пронос блювота . 3.2. Забезпечити проведення не менше 1 разу на 2 роки семінарів з клініки лабораторної діагностики лікування епідеміології та профілактики холери та ГКІ що викликані патогенними вібріонами для лікарів-інфекціоністів лікарів-терапевтів лікарів-педіатрів дільничної мережі лікарів-епідеміологів лікарів-бактеріологів лікарів-хірургів та медичних працівників сільських амбулаторій і фельдшерсько-акушерських пунктів. 3.3. Забезпечити проведення санітарно-освітньої роботи серед населення з питань профілактики холери та ГКІ що викликані іншими патогенними вібріонами з використанням засобів масової інформації. 4. Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим областей міст Києва та Севастополя водного залізничного повітряного транспорту: 4.1. Забезпечити епідеміологічний моніторинг з холери та ГКІ що викликані іншими патогенними вібріонами на епідемічний період. 4.2. Забезпечити епідеміологічні відділи та відділи особливо небезпечних інфекцій: - необхідною комп'ютерною та іншою оргтехнікою для проведення епідемічного моніторингу холери та ГКІ що викликані іншими патогенними вібріонами; - автотранспортом та необхідним обладнанням для проведення епідеміологічних обстежень осередків холери та ГКІ що викликані холерними вібріонами не О1 групи. 4.3. Забезпечити постійну готовність лабораторій відділів особливо небезпечних інфекцій до проведення досліджень на холерні вібріони не О1 групи наявність необхідного обладнання діагностичних імунобіологічних препаратів поживних середовищ. 4.4. Направляти для підтвердження штами збудників холери виділених від людей і з об'єктів довкілля та атипові штами холерних вібріонів не О1 групи до Кримської протичумної станції МОЗ України. 5. Кримській протичумній станції МОЗ України Хайтович О.Б. : 5.1. Забезпечити надання організаційно-методичної та практичної допомоги з питань лабораторної діагностики епідеміології та профілактики ГКІ що викликані патогенними вібріонами лікувально-профілактичним та санітарно-епідеміологічним закладам. 5.2. Проводити підготовку лікарів-бактеріологів обласних та міських СЕС з лабораторної діагностики патогенних та умовно-патогенних вібріонів. 5.3. Здійснювати своєчасну ідентифікацію холерних вібріонів з визначенням токс-гену та антибіотикочутливості культур. 5.4. Здійснювати щороку аналіз біологічних властивостей холерних та інших патогенних вібріонів інформацію направляти до МОЗ України Центральної СЕС МОЗ України Кримської республіканської санепідстанції Центральних СЕС на водному залізничному та повітряному транспорті обласних Київської та Севастопольської міських санітарно-епідеміологічних станцій. 5.5. Забезпечити наукове обґрунтування протиепідемічних заходів при виникненні осередків холери та ГКІ які викликані іншими патогенними вібріонами. 5.6. Забезпечити наукові розробки щодо удосконалення методів вивчення культивування збудника та лабораторної діагностики холерних та інших патогенних вібріонів сформувати колекцію холерних та інших патогенних вібріонів. 6. Кримській протичумній станції МОЗ України Хайтович О.Б. Центральній санітарно-епідеміологічній станції МОЗ України Некрасова Л.С. до 2005 р. підготувати нормативні документи з лабораторної діагностики ГКІ які викликані парагемолітичними та іншими умовно-патогенними вібріонами. 7. Вважати такими що: 7.1. втратили чинність "Временные методические указания по проведенню противоэпидемических мероприятий при выделении НАГ-вибрионов от людей" Киев 1978 ; 7.2. не застосовуються на території України "Временные методические рекомендации по лабораторной диагностике клинике лечению и профилактике острых кишечных заболеваний вызываемых НАГ-вибрионами" Москва 1979 . 8. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Бережнова С.П. та директора Департаменту організації медичної допомоги населенню Жданову М.П. Перший заступник Міністра Головний державний санітарний О.В.Лапушенко лікар України ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 07.04.2004  № 185 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ з епідеміології клініки лабораторної діагностики та профілактики захворювань що викликані холерними вібріонами не О1 групи Методичні рекомендації з епідеміології клініки лабораторної діагностики та профілактики захворювань що викликані збудниками холерних вібріонів не О1 групи призначені для лікарів-епідеміологів лікарів-бактеріологів та лікарів-інфекціоністів. Методичні рекомендації розроблені в розвиток існуючих положень з епідеміології клініки та діагностики захворювань що викликані збудниками холерних вібріонів не О1 групи з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей з біології збудника. Вперше запропоновано проведення протиепідемічних заходів в залежності від наявності або відсутності токс-гену збудника. Методичні рекомендації впроваджуються на заміну "Временных методических указаний по проведенню противоэпидемических мероприятий при выделении НАГ-вибрионов от людей" Киев 1978 та "Временных методических рекомендаций по лабораторной диагностике клинике лечению и профилактике острых кишечних заболеваний вызываемых НАГ-вибрионами" Москва 1979 . 1. Епідеміологія Перші повідомлення про виділення холерних вібріонів не О1 групи від хворих на гострі кишкові інфекції та з проб води з'явилися у 1884 р. Раніше ці мікроорганізми називали водними холероподібними вібріонами пізніше НАГ-вібріонами неаглютинуючими . Відповідно до Міжнародної класифікації НАГ-вібріони віднесені до холерних вібріонів не О1 серологічної групи. Відомо понад 155 груп з яких близько 40 в тій чи іншій мірі патогенні для людини. Результатами досліджень вчених встановлено що холерні вібріони не О1 групи широко розповсюджені у природі. Довгий час вважалось що ці вібріони не дуже небезпечні для людини і здатні викликати лише спорадичні захворювання. Перші відомості про значні спалахи кишкових захворювань викликані цими вібріонами надійшли з Португалії у 1911 році. Пізніше - з Чехії Індії Судану 1965-1968 р. . У 1972 р. у Тунісі спалах цих захворювань супроводжувався високою летальністю до 15% . У 1992 р. в селищах на узбережжі Бенгальської затоки зареєстровано спалах викликаний холерним вібріоном нової серогрупи - О139. У 1993 р. зареєстровані великі епідемії в Калькутті і Бангладеш що були викликані цими вібріонами. Надалі захворювання почали реєструватися в Таїланді Пакистані Китаї Малайзії інфекція була занесена у розвинені країни і Росію 1993 р. . На території України спалахи захворювань викликані холерними вібріонами не О1 групи зареєстровані у АР Крим 1972 1974 1975 рр. Запорізькій 1981 1983 рр. Миколаївській 1996 р. і Донецькій 1999 р. областях. Спорадичні захворювання реєструються щороку у різних переважно в південних областях України. Культури вібріонів звичайно висівають від хворих з діареями. При збільшенні кратності обстеження відсоток висіву підвищується. Серед осіб які були у контакті з хворими вібріони виявлялись у 0 09-0 1% випадків. Вогнищевість при даній інфекції невисока: у 95% вогнищ реєструються по одному випадку захворювання інколи виявляють два і більше випадків. Вікова статева і професійна структури захворюваності можуть змінюватися у значних межах залежно від соціальних економічних особливостей і екологічного стану конкретної території. Так при великих спалахах більш висока захворюваність відзначалася серед дітей дошкільного віку працівників водоканалу і водного транспорту. Носійство холерних вібріонів не О1 групи нетривале звичайно не перевищує 8-10 днів. При наявності хронічних захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту носійство може продовжуватись більше одного місяця. Вакцинація проти холери не впливає на носійство. Поширенню захворювань сприяють незадовільні санітарно-гігієнічні умови. Хворі реєструються серед осіб які контактують із забрудненими об'єктами довкілля або проживають у несприятливих санітарно-побутових умовах. Групові захворювання можуть виникати при вживанні продуктів харчування контамінованих вібріонами. За останні роки встановлено що холерні вібріони не О1 групи поширені у відкритих водоймищах які є для них природним середовищем існування у зв'язку з чим їх відносять до сапронозів. В Україні з прісноводних водоймищ у літній період вібріони висівались у 45% проб з морської води на узбережжі в межах міст та акваторії портів - у 50-57% а далеко від населених пунктів у 7-15%. Виявлені вібріони також у кишечнику гідробіонтів і водоплавних птахів. Холерні вібріони не О1 групи частіше висіваються у період з травня по жовтень частота позитивних знахідок зростає при підвищенні температури води у липні-серпні місяцях. Холерні вібріони не О1 групи висіваються також з господарсько-побутових стічних вод. Так за даними Кримської протичумної станції у пробах стічних вод магістральних каналізаційних колекторів різних міст Криму вібріони висівались у 44-67% каналізації пралень - 59% лазень - 46% лікарень - 34%. При епідеміологічних обстеженнях вогнищ проведених у період спалахів провідним у поширенні захворювань викликаних холерними вібріонами не О1 групи є харчовий фактор 60-80% . При цьому можуть спостерігатися великі спалахи що протікають по типу харчових токсикоінфекцій. Факторами передачі інфекції можуть бути риба креветки молюски та ін. Зараження продуктів моря може відбутися у природних умовах або при порушенні санітарно-гігієнічних та технологічних правил їх транспортування приготування та збереження. Не виключено інфікування холерними вібріонами не О1 групи також молочних та м'ясних продуктів харчування. Вода відкритих водоймищ особливо забруднена господарсько-фекальними стічними водами може також стати фактором передачі інфекції. Особливо зростає небезпека при забрудненні стічними водами водопровідної води. На водний шлях передачі збудника припадає близько 15-30% випадків захворювання підтвердженням цього є виділення холерних вібріонів однієї серогрупи від хворих та з водоймищ. Хворі і вібріононосії можуть стати джерелом зараження для оточуючих у сім'ї чи на виробництві. Ситуація ускладнюється в умовах недостатнього комунального благоустрою і санітарного стану помешкань. На побутовий шлях зараження припадає від 5-8% випадків захворювання. Аналіз епідеміологічних особливостей і проведення досліджень дозволили визначити оптимальні шляхи профілактики кишкових захворювань викликаних холерними вібріонами не О1 групи та ефективні протиепідемічні заходи. 2. Клініка Інкубаційний період при захворюваннях що викликані холерними вібріонами не О1 групи триває від 2-3 годин до 5 днів найчастіше - 1-2 дні. У більшості осіб 90% хвороба починається раптово з підвищення температури до 38-39 град. С озноб відмічаються інші ознаки інтоксикації - загальна слабкість головний біль помірний біль в епігастрії м'язах та суглобах у деяких хворих на тлі значної загальної слабкості розвивається запаморочення. Поряд з синдромом загальної інтоксикації у хворих розвиваються прояви гастроентериту та гастроентероколіту: біль в животі особливо в епігастрії нудота та блювота пронос з частотою випорожнень від 3-5 разів на добу при легкому перебігу хвороби та до 7-15 раз і більше - при середньо-тяжкому і тяжкому перебігу вібріозів. У більшості хворих випорожнення рідкі водянисті без патологічних домішок слизу і крові. Частіше пронос виникає раніше блювоти або ж одночасно з нею частота блювоти від 1-3 до 4-7 і більше разів на добу. У деяких хворих випорожнення мають домішки слизу 25% інколи - крові що надає їм вигляду "м'ясних помиїв". Біль помірний у більшості хворих локалізується в епігастрії рідше одночасно в епігастрії та навколопупковій області іноді болі в животі мають розлитий характер. Хвороба у більшості пацієнтів має легкий 82% рідше - середньотяжкий 13% і тяжкий 3-5% перебіг. Захворювання частіше перебігає по типу гастроентериту 60% рідше - ентериту 30% гастриту 6% або гастроентероколіту 4% . Синдром ураження слизової оболонки органів шлунково-кишкового тракту гастроентерит гастрит гастроентероколіт призводить до розвитку різних ступенів зневоднення організму. Так профузний водянистий пронос і багаторазова блювота впродовж кількох годин призводить до суб- і декомпенсованого зневоднення III-IV ступеня хоча у більшості хворих зневоднення компенсоване I-II ступеня . При тяжкому перебігу хвороби з розвитком дегідратаційного шоку далі ДШ III або IV ступеня характерні різка загальна слабкість болючі клоніко-тонічні судоми сухість і ціаноз шкіри та слизових оболонок гіпотермія шкіра холодна риси обличчя загострені виражені "симптом окулярів" "руки пралі" сиплий голос і навіть афонія. У зв'язку з інтоксикацією дегідратацією падає об'єм циркулюючої крові далі ОЦК порушується мікроциркуляція розвивається тотальна гіпоксія що призводить до порушення функції серця легень нирок і інших органів. Прояви цих порушень - тахікардія гіпотонія колапс тахіпноє олігурія анурія з ростом вмісту сечовини креатиніну в крові дисбалансом водноелектролітних і показників кислотно-лужного стану. З урахуванням ступеня зневоднення розрізняють тяжкість перебігу вібріозів: I ступінь - це втрата рідини що дорівнює 1-3% маси тіла хворого II ступінь - 4-6% III ступінь - 7-9% і IV - 10% і більше. У крові більшості хворих відмічається нормоцитоз може бути лейкоцитоз і лейкопенія зі зсувом формули крові вліво дізелектролітемія ознаки метаболічного ацидозу та гемоконцентрації. У дітей захворювання викликані холерними вібріонами не О1 групи перебігають важче з більш вираженими синдромами токсикозу гастроентериту і ексикозу. Діагноз хвороби необхідно ставити на підставі клініко-епідеміологічних і лабораторних даних серед яких особливе значення мають результати бактеріологічного дослідження випорожнень блювотиння харчових продуктів і проб води. Диференціальний діагноз КГІ зумовлених вібріонами не О1 групи необхідно проводити з такими нозологіями як холерою Ель-Тор іншими вібріозами харчовими токсикоінфекціями шигельозами сальмонельозами ешерихіозами вірусними діареями ботулізмом отруєння грибами миш'яком сулемою солями важких металів отрутохімікатами солями талія кишковим ієрсиніозом кампілобактеріозом гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини апендицит панкреатит холецистит кишкова непрохідність та ін. 3. Лікування Медикаментозне лікування включає призначення етіотропних і патогенетичних препаратів. При зневодненні III-IV ступеня хворому необхідно терміново відновити втрати води електролітів і нормалізувати кислотно-лужний стан далі КЛС . Внутрішньовенна регідратація проводиться в два етапи. Первинна регідратація передбачає нормалізацію водно-електролітного балансу далі ВЕБ та КЛС на протязі 2-3 годин з застосуванням сучасних кристалоїдів: - квартосоля в г на 1000 мл апірогенної бідистильованої води - натрію хлориду - 4 75 натрію ацетат - 2 6 натрію гідрокарбонат - 1 0 калію хлориду - 1 5 ; - ацесоля натрію хлориду - 5 0 натрію ацетат - 2 0 калію хлориду - 1 0 трисоля та інших. Об'єм кристалоїдів необхідний для первинної регідратації визначають по формулі Коена:                    Vмл = М Г-45 х 4 чи 5 де: М - маса хворого в кг; Г - гемаркіт у хворого; 4 - при Г рівному 60 5 - Г - вище 60. Розчини підігріті до 37-38 град. С при ДШ вводять цівкою з об'ємною швидкістю 100-120 мл/хв в перші години первинної регідратації до відновлення пульсу артеріального тиску нормалізації температури відновлення функції нирок діурез відновлення ОЦК нормалізації ВЕБ КЛС осмолярності крові. Другий етап регідратації - корекція втрат рідини електролітів показників КЛС до нормалізації випорожнень діурезу функції серцево-судинної системи нирок та інших органів. Цей етап терапії поєднується з використанням оральних регідратаційних сумішей які є основними при патогенетичному лікуванні хворих на вібріози та ГКІ іншої етіології з гіповолемією I-II ступеню. Для пероральної регідратації використовують оральні регідраційні суміші далі ОРС I-III поколінь. Оральні регідратаційні суміші для пероральної регідратації: Назва ОРС Інгрідієнти ОРС у г на 1000 мл кип'яченої води Натрію хлорид Натрію гідрокар- бонат Калію хлорид Натрію цитрат Глюкоза Рисова пудра Глюкосолан 3 5 2 5 1 5 - 20 0 - Регідрон 3 5 - 2 5 2 9 10 0 - Цитроглюкосолан 3 5 - 2 5 2 9 17 0 - Гастроліт 1 0 1 5 1 5 - 40 0 - ОРС Мерсона 5 0 4 0 1 0 - 50 0 - ОРС рекоменд. ВООЗ 3 5 - 1 5 2 9 20 0 - ОРС 3-го покоління 3 5 - 1 5 2 9 - 50 ОРС дають пити кожні 10-15 хвилин по 150-300 мл і більше. За годину хворому дають близько 1 5-2 0 л рідини а протягом доби - 3-4 0 л і більше. Розчини приймають незалежно від прийому їжі з вітамінами етіотропними препаратами ентеросорбентами та іншими препаратами. Орієнтовний об'єм ОРС прийнятої на протязі 1-ої години дорівнює:                    Vмл/год = М х А /6 х 10 де: М - вага хворого в кг; А - відсоток втрати ваги хворим. ОРТ оральна регідратаційна терапія практично не має протипоказань за виключенням цукрового діабету та гіперглікемії набагато дешевша ніж внутрішньовенна може бути реалізована на всіх етапах надання допомоги хворим - вдома під час евакуації при поступленні в приймальному відділенні в поліклініці та в стаціонарі. Етіотропне лікування включає призначення сучасних антибактеріальних препаратів: ерітроміцин 0 25-0 3 чотири рази в день на протязі 5 днів ніфуроксазид - 200 мг 2 таблетки 4 рази в день ципрофлоксацин - 0 25-0 5 г 2 рази в день офлоксацин - 200 мг 2-3 рази в день. При тяжкому перебігу хвороби коли хворий не може ковтати показано внутрішньовенне введення ципрофлоксацину або офлоксацину по 200 мг 2 рази на добу. Вираженим антидіарейним ефектом володіють ентеросорбенти які призначаються хворим на вібріози перорально протягом 2-3 днів в звичайних дозах. Найбільш ефективними ентеросорбентами є ентеросгель силард каопектат та інші. 4. Виписка з стаціонару Виписку хворих рекомендується проводити після зникнення клінічних проявів проведеного курсу етіотропного і патогенетичного лікування та негативного результату бактеріологічного обстеження. Бактеріологічне обстеження проводиться не раніше ніж через 48 годин після закінчення антибіотикотерапії однократно. Двохразово бактеріологічне обстеження протягом 2-х днів підряд рекомендується проводити хворим які є працівниками харчової промисловості громадського харчування торгівлі продовольчими товарами дитячих і лікувально-профілактичних установ головних споруд водопроводів. У територіальних СЕС і кабінетах інфекційних хвороб ведеться облік осіб що перенесли захворювання викликане холерними вібріонами не О1 групи. Примітка: амбулаторне лікування виключає відвідування роботи навчання дитячих дошкільних закладів. 5. Лабораторна діагностика Лабораторні методи дослідження мають важливе значення в профілактиці гострих кишкових захворювань що викликаються холерними вібріонами не О1 серогрупи. Метою лабораторного дослідження є: - встановлення у хворого діагнозу - виявлення вібріононосіїв - виявлення збудника з об'єктів довкілля. Забір матеріалу доставка його на дослідження посіви вивчення властивостей і ідентифікація виділених штамів холерних вібріонів не О1 серогрупи проводяться відповідно до діючих нормативно-методичних документів МОЗ України що регламентують проведення лабораторної діагностики холери. Етапи лабораторних досліджень здійснюються в залежності від рівня управління установ та закладів охорони здоров'я де функціонує лабораторія. 5.1. Лабораторії установ та закладів 1 рівня управління - діагностичні лабораторії ЛПЗ баклабораторії міських та районних СЕС водного залізничного та повітряного транспорту. При планових та діагностичних лабораторних дослідженнях матеріалу від людей та об'єктів довкілля аналіз проводиться до встановлення позитивного результату Vibrio cholerae non О1 а саме: - виділення чистої культури збудника з вивченням характерних для збудника культуральних властивостей - ріст на агарових і полівуглеводних середовищах; - перевірка у виділених культур властивостей до аглютинації з холерними видоспецифічними сироватками О1 КО у концентрації 1:100 та О139 відповідно настанови по використанню препарату; - вивчення біохімічних властивостей - оксидазна активність рухомість ферментація лактози сахарози маннози арабінози інозиту крохмалю декарбоксілазна активність лізину та орнітину дегідролазна - аргініну окислення та ферментація глюкози на середовищі Хью-Лейфсона; - визначення наявності галофілії - ріст на безсольовій 1% лептонній воді та з 7% і 10% хлориду натрію. При необхідності а також у культур виділених від людей визначається чутливість до антибіотиків. Крім того цими лабораторіями здійснюється бактеріологічний контроль якості полівуглеводних середовищ та середовищ Гісса. Перевірка проводиться за допомогою тест-штамів Vibrio cholerae non О1 Р-9741 та інших культур передбачених наказом МОЗ України від 30.05.97 № 167 "Про удосконалення протихолерних заходів в Україні". Для усунення ефекту роїння протею до лужного агару додають поверхнево-активні речовини. 5.2. Лабораторії установ та закладів 2 рівня управління - лабораторії відділів особливо небезпечних інфекцій Кримської республіканської обласних міських СЕС. Проводять ідентифікацію культур Vibrio cholerae non О1 виділених територіальними і відомчими лабораторіями розширена ідентифікація а саме: - перевірку чистоти культури оксидазної активності відсутності у виділених культур аглютинації з холерними видоспецифічними сироватками О1 RO О139 та типоспецифічними Огава і Інаба в концентрації 1:50 - 1:100. - визначення рухливості ферментації лактози маніту сахарози маннози арабінози інозиту крохмалю утворення ацетилметилкарбінолу індолу сірководню протеолітичні властивості можливості росту на безсольовій 1% пептонній воді та з 7% і 10% хлориду натрію наявність декарбоксилази-лізину та орнітину дегідролази аргініну окислювання і ферментації глюкозина середовищі Хью-Лейфсона. - визначення чутливість до фагів "С" "Ельтор" ХДФ-3 4 5 ДДФ. При необхідності використовується метод виявлення аглютинінів у сироватці крові хворого перехворілого або носія в розгорнутій реакції аглютинації. Специфічні антитіла до О1 у хворих виявляються в 40-50% випадків. Як антиген застосовується культура Vibrio cholerae non О1 виділена у хворого. Найбільш доцільно досліджувати парні сироватки що взяті на 3-5-й та 10-14-й дні захворювання. Реакція оцінюється як позитивна при 4-кратному збільшенні титру. Бактеріологічний контроль якості поживних середовищ проводиться відповідно до наказу МОЗ України від 30.05.97 № 167 "Про удосконалення протихолерних заходів в Україні" кожну серію основного пептону і лужного агару . При проведенні бактеріологічного контролю обов'язковим є використання тест-штаму Vibrio cholerae non О1 Р-9741. 5.3. Лабораторії установ та закладів 3 рівня управління - лабораторія ОНІ Центральної СЕС МОЗ України Кримська протичумна станція МОЗ України виконують такі задачі: - підтвердження таксономічної належності культур Vibrio cholerae non О1 виділених від людей; - ідентифікація та вивчення особливостей біологічних властивостей культур Vibrio cholerae non О1 виділених від людей; - визначення вірулентності культур за допомогою полімеразної ланцюгової реакції; - визначення сероварів та фаговарів культур Vibrio cholerae non О1 виділених від людей; - визначення чутливості до антибіотиків культур Vibrio cholerae non О1 виділених від людей методом серійних розведень; - здійснення моніторингу біологічної характеристики культур Vibrio cholerae non О1 виділених від людей; - створення колекції культур Vibrio cholerae non О1 виділених від людей; - здійснення бактеріологічного контролю якості поживних середовищ діагностичних холерних імунобіологічних препаратів відповідно до діючих ФС та/або АДН; - здійснення методичного керівництва і контролю достовірності лабораторної діагностики в мікробіологічних лабораторіях незалежно від відомчої належності; - підготовку інформаційних матеріалів з питань діагностики та характеристики штамів Vibrio cholerae non О1 що циркулюють на території країни. Лабораторії установ 1 рівня управління передають виділені від людей та з об'єктів довкілля культури холерних вібріонів не О1 серогрупи для ідентифікації в лабораторії відділів ОНІ обласних міських санепідстанцій. Лабораторії - 2 рівня не пізніше 10 днів по закінченні ідентифікації передають культури холерних вібріонів не О1 серогрупи що виділені від людей до Центральної СЕС МОЗ України для подальшого вивчання. При виникненні епідемічних спалахів викликаних холерними вібріонами не О1 серогрупи лабораторії 2 рівня терміново передають виділені культури до Кримської протичумної станції МОЗ України для оцінки їх вірулентності - визначення токсигенних властивостей. 5.4. Збереження референтних штамів в умовах лабораторії Референтний штам Vibrio cholerae non О1 Р-9741 а також культури що використовуються для перевірки середовищ лабораторії 1 і 2 рівнів одержують в лабораторії особливо небезпечних інфекцій Центральної санепідстанції МОЗ України і Кримській протичумній станції МОЗ України. Облік та рух штамів ведеться відповідно до вимог діючої нормативної документації. Зберігають референтні штами на 0 3-0 4% напіврідкому агарі виготовленому на бульйоні Мартена або іншому бульйоні рН - 7 6 при кімнатній температурі під шаром стерильної вазелінової олії. Пересів культур проводиться кожні 6 місяців. 6. Протиепідемічні заходи З огляду на складність диференціації холерних вібріонів О1 і не О1 серогруп а також той факт що холерні вібріони не О1 відносяться до II токсигенні та III нетоксигенні груп патогенності необхідно проводити заходи спрямовані на локалізацію і ліквідацію вогнища захворювання. При виникненні випадків ГКІ викликаних токсигенними холерними вібріонами не О1 проводиться комплекс протиепідемічних заходів як і при випадках холери наказ МОЗ України № 167 від 30.05.97 "Про удосконалення протихолерних заходів в Україні" . У разі виникнення випадків ГКІ викликаних нетоксигенними холерними вібріонами не О1 та до визначення токсигенності протиепідемічні заходи проводяться як і при інших випадках ГКІ циркуляції токсигенних холерних вібріонів не О1 в Україні не виявлено . 6.1. Виявлення хворих і вібріононосіїв Для своєчасного виявлення хворих і носіїв проводиться бактеріологічне обстеження хворих на гострі кишкові інфекції а також визначені за епідпоказниками контингенти населення. Обов'язковому бактеріологічному обстеженню на холерні вібріони не О1 на всій території України підлягають ті ж контингенти що і на холерні вібріони О1 при зміні регламентуючої документації слід користуватися обсягом профілактичних досліджень на холеру що обумовлені діючими наказами . 6.2. Госпіталізація При виникненні випадків ГКІ викликаних токсигенними холерними вібріонами не О1 розгортається госпіталь для хворих. Питання про госпіталізацію хворих і носіїв гострими кишковими захворюваннями що викликані нетоксигенними холерними вібріонами не О1 вирішується індивідуально за клінічними та епідеміологічними показниками. Рекомендується госпіталізувати хворих що мають важкий та середньої важкості перебіг хвороби; працівників дитячих дошкільних та підліткових закладів громадського харчування торгівлі та інші декретовані групи населення; дітей до 2-х років; дітей що відвідують дитячі дошкільні заклади хворих від яких виділені токсигенні штами холерних вібріонів не О1 групи; хворих у яких за місцем проживання немає умов для дотримання необхідного санітарно-протиепідемічного режиму. Хворих з діареями госпіталізують у провізорне відділення. 6.3. Заходи у відношенні контактних. За особами що були у спілкуванні з хворими ГКІ викликаними холерними вібріонами не О1 встановлюється медичне спостереження за місцем роботи навчання терміном на 5 днів з часу ізоляції хворого чи вібріононосія. Контактних з хворими ГКІ викликаними токсигенними холерними вібріонами не О1 - за місцем проживання при необхідності - за місцем роботи ; осіб з числа декретованої групи населення; дітей що відвідують дитячі дошкільні заклади рекомендується госпіталізувати в ізолятор та обстежити одноразово на патогенні вібріони і на патогенну флору. При виявленні контактів осіб особливу увагу звертають на потенційні групи ризику декретовану групу так як при залученні їх у епідпроцес можлива реалізація механізмів передачі а саме: - працівники харчових підприємств і осіб що до них прирівняні; - підопічні та персонал закритих колективів; - діти що відвідують дитячі дошкільні заклади та оздоровчі установи. Екстрена профілактика проводиться за рішенням лікаря епідеміолога при наявності показань. Призначати екстрену профілактику контактним необхідно лише у разі контакту з хворим ГКІ у якого виділено токсигенний холерний вібріон не О1 групи або при неможливості вплинути на інші ланки епідпроцесу джерело і механізм передачі наприклад при виникненні спалахів у закритих спеціалізованих установах для осіб з порушеною психікою та ін. 6.4. Епідеміологічне обстеження спрямоване на виявлення джерела факторів і шляхів передачі збудника інфекції з метою визначення межі вогнища і обсягу необхідних заходів по локалізації і ліквідації спалаху. Епідеміологічному обстеженню підлягає кожен випадок ГКІ і вібріононосійства викликаний холерними вібріонами О1. При епідеміологічному обстеженні з'ясовують: - контактних осіб за місцем проживання роботи навчання і стану здоров'я ; - осіб які спілкувалися протягом останніх 5 діб; - характер водокористування централізоване децентралізоване яку воду вживає хворий сиру кип'ячену ; - характер харчування де харчується якими продуктами звідки поступають продукти хто готує їжу ; - місце перебування хворого за останні 5 діб до початку захворювання якщо хворий виїжджав з будинку то з'ясовуються можливі фактори зараження; - участь у масових заходах пов'язаних з прийомом їжі: відвідування родичів і знайомих весілля похорон та ін.; - наявність супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту печінки і жовчного міхура. У вогнищі проводять: - виявлення обстеження і спостереження за контактними; - відбір проб продуктів потенційно небезпечних в епідеміологічному плані морепродукти риба м'ясні молочні продукти ; - відбір проб води на бактеріологічний на вібріофлору на патогенну мікрофлору і санітарно-хімічний аналізи; - заключну дезінфекцію препаратами які містять хлор або іншими сучасними дезінфекційними препаратами які знезаражують V. choierae при цьому користуються препаратами які зареєстровані в Україні та режимами дезінфекції зазначеними в діючих нормативно- методичних документах ; - гігієнічне виховання населення з питань епідеміології та профілактики холери та інших гострих кишкових інфекцій. 6.5. Диспансерний нагляд рекомендується встановлювати за всіма перехворілими гострими кишковими інфекціями що викликані токсигенними штамами холерних вібріонів не О1 групи терміном на 3 місяці. У перший місяць проводиться бактеріологічне дослідження випорожнень 1 раз у 10 днів надалі - 1 раз на місяць. Перший забір матеріалу на дослідження здійснюється після прийому проносного сірчанокислий магній - 30 г для дорослих дітям - відповідно до віку . При ГКІ де збудником є нетоксигенний штам холерного вібріона не О1 рекомендується проводити диспансерний нагляд за: - працівниками харчових підприємств і особами які прирівняні до них - протягом 1 місяця з 2-х кратним бактеріологічним обстеженням що проводиться наприкінці нагляду з інтервалом у 2-3 дні; - дітьми що відвідують дошкільні установи школи-інтернати протягом 1 місяця після одужання з щоденним оглядом випорожнень. Диспансерний нагляд здійснюється лікарем кабінету інфекційних захворювань при відсутності кабінету - дільничним лікарем. У випадку виявлення вібріононосійства у реконвалесцентів необхідна їх госпіталізація для повторного курсу лікування. Зняття з обліку проводиться лікарем кабінету інфекційних захворювань або дільничним лікарем разом з епідеміологом. За клінічними важкий перебіг захворювання та епідеміологічними незадовільні санітарно-гігієнічні умови повторні захворювання у вогнищі показниками термін диспансерного нагляду і кратність бактеріологічного обстеження можуть бути збільшені. 7. Профілактичні заходи 7.1. Бактеріологічний контроль за об'єктами довкілля Бактеріологічне дослідження проб з об'єктів довкілля на наявність холерних вібріонів не О1 проводиться паралельно з дослідженням на холеру. Кількість об'єктів довкілля кратність досліджень кількість місць забору проб з об'єктів довкілля визначається закладами державної санітарно-епідеміологічної служби з урахуванням місцевих умов стан водопостачання і каналізації захворюваність гострими кишковими інфекціями інтенсивність використання населенням відкритих водоймищ тощо . 7.2. Санітарно-гігієнічні заходи При виникненні гострих кишкових захворювань викликаних холерними вібріонами не О1 посилюється постійний контроль за станом водопостачання очищенням і знезараженням стічних вод своєчасністю санітарного очищення населених міст дотриманням санітарно-гігієнічного режиму на підприємствах громадського харчування і торгівлі харчових підприємствах комунальних об'єктах. З'ясовується наявність аварій і поривів на водопостачальній і каналізаційній мережі. Якщо встановленим чи передбачуваним фактором передачі є вода відкритих водоймищ посилюється бактеріологічний контроль за водою технічних і питних водопроводів за водою відкритих водоймищ і режимом хлорування водопроводів і каналізаційних очисних споруд. Збільшується кількість проб та кратність лабораторних досліджень води відкритих водоймищ. Додаткові точки забору проб об'єктів довкілля встановлюються в першу чергу в місцях скидання стічних вод і в місцях масового відпочинку населення. За епідемічними показаннями вводиться при виділенні токсигенних не О1 групи холерних вібріонів обмежувальні заходи щодо водокористування відкритими водоймами в місцях визначених місцевими органами державного санепіднагляду. При виділенні холерних вібріонів не О1 з водопровідної води проводиться хлорування води водопроводів. Посилення режиму знезараження необхідно проводити з урахуванням ефективності очищення і потреби у хлорі стічних вод. Залишкова доза хлору повинна бути не менше 1 5 мг/л якщо колі-індекс становить не більше 1000 при наявності споруджень повного біологічного очищення і після 30 хвилин контакту. У випадку контакту біологічно очищених стічних вод з дезінфікуючими речовинами до 15 хвилин варто проводити хлорування з одночасним підкисленням рідини що знезаражується до рН 5 5-6 0 з таким розрахунком щоб концентрація залишкового хлору складала 1 0 мг/л а колі-індекс не перевищував 3000 закриті каналізаційні системи . У спорудах механічного очищення і після 30 хвилин контакту концентрація залишкового хлору повинна складати 4 5 мг/л колі-індекс не більш 3000. У випадку одночасного підкислення стічних вод концентрацію залишкового хлору варто зменшити до 1 5-2 0 мг/л при контакті 30 хвилин. Колі-індекс у такій воді не повинен перевищувати 10 000. Знезараження банно-пральних установ проводять за допомогою хлорування з таким розрахунком щоб концентрація залишкового хлору складала 5 0 мг/л після 15 хвилин контакту а колі-індекс води після очистки не перевищував 10 000. При реєстрації 3-х і більше випадків захворювання пов'язаних з підприємствами громадського харчування проводиться: - санітарно-епідеміологічне обстеження підприємства громадського харчування; - триразове бактеріологічне обстеження обслуговуючого персоналу на патогенну флору і на холеру; - бактеріологічне дослідження проб харчових продуктів води і змивів з устаткування; - перевіряється повнота і своєчасність проходження медоглядів персоналом; - з'ясовується наявність за останні 5 днів хворих серед персоналу з клінікою подібної до ГКІ а також наявність захворілих ГКІ серед членів їх родин; - на об'єкті проводиться заключна дезінфекція препаратами що містять хлор або іншими препаратами які зареєстровані в Україні та ефективні для V.cholerae; - впроваджується посилений дезінфекційний режим терміном на 5 днів з моменту проведення заключної дезінфекції. 7.3. Санітарно-освітня робота спрямовується на виховання санітарної культури у населення та елементарних гігієнічних навичок використовуючи листівки стінгазети виступи по телебаченню радіо в періодичній пресі демонстрації відповідних фільмів. Директор Департаменту державного С.П.Бережнов санітарно-епідеміологічного нагляду ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 07.04.2004  № 185 ПОЛОЖЕННЯ про референс-лабораторію МОЗ України з діагностики та ідентифікації холерних та інших патогенних вібріонів Функції референс-лабораторії з діагностики та ідентифікації холерних та інших патогенних вібріонів далі референс-лабораторія покладаються на бактеріологічну лабораторію Кримської протичумної станції МОЗ України. Референс-лабораторія проводить спостереження за циркуляцією і мінливістю збудників холери та інших патогенних вібріонів серед населення та об'єктів довкілля здійснює моніторинг циркуляції цих збудників поглиблене їх вивчення та удосконалення системи лабораторного контролю. Керівником референс-лабораторії є начальник Кримської протичумної станції. 1. Завдання та функції референс-лабораторії 1.1. Методичне керівництво проведення консультацій та практична допомога лабораторіям установ та закладів охорони здоров'я з питань бактеріологічної біологічної та молекулярно-генетичної діагностики та ідентифікації холерних та інших патогенних вібріонів. 1.2. Ідентифікація збудників холери та інших патогенних вібріонів за допомогою багатоетапного дослідження яке ґрунтується на даних фенотипу та генотипу. 1.3. Аналіз матеріалів державної статистичної та галузевої звітності та інформацій що надходять до МОЗ України ЦСЕС щодо обсягу структури та результатів лабораторних досліджень на холеру та інші патогенні вібріони. 1.4. Аналіз і вивчення біологічних властивостей патогенних вібріонів що циркулюють на території України їх мінливості. 1.5. Формування комп'ютерних баз даних по біологічній характеристиці патогенних вібріонів які надходять до колекції референс-лабораторії. 1.6. Надання референтних штамів для контролю поживних середовищ вибіркове здійснення перевірки якості поживних середовищ та діагностичних препаратів з областей України. 1.7. Створення та підтримка колекції патогенних вібріонів що ізольовані від людей і з об'єктів довкілля на території країни. 1.8. Співробітництво з питань обміну придбання та утримання міжнародних авторських та референс-штамів патогенних вібріонів. 1.9. Розробка апробація і впровадження в практику нових методів дослідження ідентифікації та індикації патогенних вібріонів. 1.10. Підготовка для установ охорони здоров'я інформаційних матеріалів з питань етіологічної структури методів дослідження та сучасних досягнень з лабораторної діагностики інфекцій що викликані патогенними вібріонами. 1.11. Організація підготовки лікарів-бактеріологів з питань сучасних методів бактеріологічної серологічної молекулярно-генетичної та експрес-діагностики холери та інших патогенних вібріонів. 1.12. Організація контролю якості бактеріологічних досліджень на холеру та інші патогенні вібріони шляхом "сліпого тестування". Ідентифікація атипових штамів що важко діагностуються підтвердження виділених культур. 1.13. Участь в проведенні вхідного контролю якості бакпрепаратів поживних середовищ та взірців ДНК для лабораторної діагностики патогенних вібріонів які надходять до України. 1.14. Співробітництво з науково-дослідними закладами та іншими регіональними центрами з діагностики інфекцій що викликаються патогенними вібріонами. 1.15. Участь у вітчизняних програмах з мікробіологічного контролю інфекцій що викликані збудниками холери та інших патогенних вібріонів. 1.16. Участь у підготовці нормативно-методичних документів з лабораторної діагностики патогенних вібріонів. 2. Права референс-лабораторії Референс-лабораторії з діагностики патогенних вібріонів надається право: 2.1. Користуватися інформацією що надходить до МОЗ України від установ охорони здоров'я що необхідна для аналізу етіологічної структури біологічних особливостей мінливості патогенності та вірулентності збудників холери та інших патогенних вібріонів. 2.2. Одержувати від установ охорони здоров'я інформацію і культури збудників холери та інших патогенних вібріонів згідно "Положення про порядок обліку зберігання обороту видачі та пересилки культур бактерій вірусів рикетсій грибів найпростіших мікоплазм бактерійних токсинів отрут біологічного походження" затвердженого МОЗ СРСР 18.05.79. та ДСП 9.9.5.035-99 "Безпека роботи з мікроорганізмами I-II груп патогенності". 2.3. Вносити на розгляд МОЗ України пропозиції щодо удосконалення лабораторної діагностики відповідних інфекцій. 2.4. Проводи контроль якості роботи лабораторій установ системи охорони здоров'я з лабораторної діагностики холери та інших патогенних вібріонів. 2.5. Брати участь у роботі циклів по підвищенню кваліфікації фахівців лабораторій з розділу "Лабораторна діагностика патогенних вібріонів". 2.6. Брати участь у підготовці та виданні матеріалів наукового інформаційного методичного та просвітницького спрямування з питань лабораторної діагностики патогенних вібріонів їх етіологічної структури та циркуляції серед населення та в об'єктах довкілля. 2.7. Брати участь в міжнародних програмах з мікробіологічного контролю за інфекціями що викликані патогенними вібріонами. 2.8. Брати участь в організації та проведенні науково-практичних конференцій з'їздів семінарів нарад стосовно лабораторної діагностики патогенних вібріонів. 2.9. Користуватися для службового листування бланками з назвою лабораторії. Директор Департаменту державного С.П.Бережнов санітарно-епідеміологічного нагляду