Методичні рекомендації з епідеміології та профілактики кліщового вірусного енцефаліту

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З 30.08.2005  № 431 Про вдосконалення заходів з профілактики кліщового вірусного енцефаліту в Україні У зв'язку з нестійкою епідемічною ситуацією з кліщового вірусного енцефаліту в Україні з метою впорядкування і посилення заходів профілактики його серед населення та забезпечення виконання Законів України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" "Про захист населення від інфекційних хвороб"  НАКАЗУЮ: 1. Створити на базі лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології. 1.1. Призначити керівником Українського науково-методичного центру з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології завідувача лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського НДІ епідеміології та гігієни кандидата медичних наук Лозинського І.М. 1.2. Затвердити: 1.2.1. Положення про Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології та опорні бази додається . 1.2.2. Методичні рекомендації з клініки діагностики та лікування кліщового вірусного енцефаліту додаються . 1.2.3. Методичні рекомендації з лабораторної діагностики кліщового вірусного енцефаліту додаються . 1.2.4. Методичні рекомендації з епідеміології та профілактики кліщового вірусного енцефаліту додаються . 2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим начальникам обласних управлінь охорони здоров'я Головного управління державної адміністрації міста Києва та Севастопольської міської державної адміністрації: 2.1. Розробити разом із зацікавленими міністерствами відомствами підприємствами організаціями перспективні комплексні плани заходів профілактики кліщового вірусного енцефаліту та затвердити їх у відповідних органах виконавчої влади. 2.2. Вжити заходів щодо поліпшення діагностики лікування профілактики організаційно-методичної роботи та контролю за своєчасним виявленням хворих на кліщовий вірусний енцефаліт і їх лікуванням повного і своєчасного виявлення та реєстрації випадків професійних захворювань на кліщовий вірусний енцефаліт. 2.3. Забезпечити проведення ефективної інформаційно-просвітницької роботи серед населення з профілактики кліщового вірусного енцефаліту особливо в природних його вогнищах. 3. Головному державному санітарному лікарю Автономної Республіки Крим Головним державним санітарним лікарям областей міст Києва і Севастополя на водному залізничному та повітряному транспорті: 3.1. Посилити контроль за забезпеченням професійно-загрозливих контингентів в тому числі і сезонних робітників та працівників санепідзакладів які працюють або направляються на роботу безпосередньо на території природних вогнищ спеціальним одягом для індивідуального захисту від кліщів і правильним його використанням під час роботи у вогнищах кліщового вірусного енцефаліту особливо в сезон передачі інфекції; допуском до роботи в природних вогнищах кліщового вірусного енцефаліту лише осіб які щеплені проти даної інфекції мають засоби індивідуального захисту від кліщів та пройшли відповідний інструктаж. 3.2. Постійно контролювати проведення повної своєчасної планової профілактичної імунізації відповідно до вимог чинної інструкції щодо застосування вакцини проти кліщового вірусного енцефаліту а також серологічних досліджень з метою вивчення імунного прошарку серед населення. 3.3. Уточнити межу територій природних вогнищ кліщового вірусного енцефаліту що підлягають протикліщовим обробкам та забезпечити заходи оздоровлення територій до початку сезону передачі інфекції в тому числі у місцях відпочинку. 3.4. Забезпечити контроль за здійсненням заходів попередження професійної захворюваності на підконтрольних об'єктах. 3.5. Укомплектувати штати санітарно-епідеміологічних станцій посадами ентомологів і помічників-ентомологів в установленому порядку у відповідності до потреби необхідної для виконання обсягу робіт з проведення біологічних спостережень і протикліщових заходів що передбачені цим наказом. 3.6. Організувати для проведення вірусологічних досліджень щорічний збір кліщів та їх доставку до Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни за епідпоказаннями - терміново. 4. Директору Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни Тарасюк О.О. : 4.1. Створити умови для повноцінного функціонування Центру для чого забезпечити його необхідним обладнанням матеріалами реактивами тощо передбачивши відповідні кошти в кошторисі на 2006 рік і на наступні роки. 4.2. До налагодження промислового випуску в Україні препаратів для діагностики кліщового вірусного енцефаліту і інших арбовірусних інфекцій організувати їх напрацювання з виділених в Україні та еталонних штамів на базі лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій інституту. При потребі забезпечити ними вірусологічні лабораторії Кримської республіканської та обласних санітарно-епідеміологічних станцій. До 01.01.2006 вивчити питання можливості виготовлення та виробництва вітчизняного специфічного імуноглобуліну та вакцини проти кліщового вірусного енцефаліту. 4.3. Забезпечити: 4.3.1. Щорічне проведення семінарів для фахівців санепідстанцій з питань епідеміології клініки лабораторної діагностики та профілактики кліщового вірусного енцефаліту ентомологічних спостережень у вогнищах. 4.3.2. Розробку і вдосконалення методів експрес-діагностики і екстреної профілактики кліщового вірусного енцефаліту. 4.3.3. На підставі аналізу абіотичних та біотичних даних наданих опірними базами та результатів власних досліджень щорічне вивчення та прогнозування епідемічної ситуації з кліщового вірусного енцефаліту та подання до 15 січня щорічно звітів з цього питання до Міністерства охорони здоров'я та Центральної санепідстанції МОЗ України. 5. Головному лікарю Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України Некрасовій Л.С. забезпечити проведення аналізу захворюваності на кліщовий вірусний енцефаліт та надання практичної допомоги при розслідуванні місцевих випадків та спалахів. 6. Наказ МОЗ СРСР від 09.04.90 № 141 "О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита" вважати таким що втратив чинність. 7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бережнова С.П. Міністр М.Є.Поліщук ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 30.08.2005  № 431 ПОЛОЖЕННЯ про український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології 1. Загальні положення 1.1. Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту КВЕ та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології в подальшому "Центр" створений на базі лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни МОЗ України. 1.2. Основним завданням Центру є організація і проведення досліджень з виявлення природних вогнищ кліщового вірусного енцефаліту на території України їх картування і оцінка ступеня небезпеки розробка і впровадження в практику нових методів лабораторної діагностики профілактики і лікування цих захворювань та забезпечення епідеміологічного нагляду за КВЕ та арбовірусними хворобами. 1.3. В своїй роботі Центр опирається на паразитологічні відділи відділення відділи особливо небезпечних інфекцій вірусологічні лабораторії обласних санітарно-епідеміологічних станцій та протичумні заклади України що є опорними базами Центру перелік яких додається . 1.4. Опорні бази Центру проводять збір матеріалів та дослідження за розробленою Центром програмою і подають відповідні дані і матеріали в Центр щорічно а у випадку спалаху гострих сезонних гарячкових захворювань невідомої природи - терміново. 2. Функції Українського науково-методичного центру з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології 2.1. Здійснення організаційного та методичного керівництва за проведенням вірусологічних та серологічних досліджень на кліщовий вірусний енцефаліт арбовіруси . 2.2. Розробка та вдосконалення методів лабораторної діагностики і профілактики КВЕ арбовірусних хвороб складання інструкцій та методичних рекомендацій з цих питань і впровадження їх в практику. 2.3. Підготовка та вдосконалення кадрів відділів особливо небезпечних інфекцій паразитології і вірусологічних лабораторій Кримської республіканської СЕС та обласних санітарно-епідеміологічних станцій з питань екології епідеміології і лабораторної діагностики КВЕ арбовірусних хвороб . 2.4. Збір і аналіз кліматичних даних матеріалів зоолого-паразитологічних і ентомологічних спостережень результатів виділення вірусу КВЕ арбовірусів та вивчення імунологічної структури населення даних про захворюваність населення на вірусні енцефаліти менінгоенцефаліти сезонні нейроінфекції геморагічні гарячки та інші сезонні гарячкові захворювання невідомої етіології. 2.5. Організація і проведення нарад семінарів та науково-практичних конференцій з природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології. 2.6. Підготовка і щорічне до 1 березня подання в МОЗ України інформаційних матеріалів про діяльність Центру. 3. Права та обов'язки Українського науково-методичного центру з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології Центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології має право: 3.1. Отримувати від установ підпорядкованих МОЗ України матеріали вірусологічних та серологічних досліджень на кліщовий вірусний енцефаліт та інші арбовіруси з клімато-географічної зоолого-паразитологічної та ентомологічної характеристики областей та районів інфекційної захворюваності з ураженнями нервової системи типу вірусного енцефаліту менінгоенцефаліту лімфоцитарного хоріоменінгіту геморагічних гарячок та інших гострих сезонних гарячкових захворювань невідомої етіології що носять характер спалахів. 3.2. Отримувати від опорних баз виділені культури арбовірусів для ідентифікації вивчення та зберігання в колекції штамів арбовірусів Львівського НДІ епідеміології та гігієни та від зарубіжних наукових установ - культури еталонних штамів. 4. Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології зобов'язаний: 4.1. Проводити вивчення штамів вірусу КВЕ культур арбовірусів виділених на території України. 4.2. Підтримувати колекцію виділених в Україні штамів арбовірусів. 4.3. Готувати діагностичні препарати з виділених на території України штамів кліщового вірусного енцефаліту арбовірусів та надсилати їх в разі потреби в опорні бази Центру. 4.4. Брати участь в апробації та у впровадженні в практику нових методів лабораторної діагностики і профілактики кліщового вірусного енцефаліту арбовірусних хвороб . 4.5. Аналізувати епідеміологічну ситуацію з кліщового вірусного енцефаліту арбовірусних хвороб в Україні з поданням результатів аналізу до МОЗ України Центральної СЕС МОЗ України разом з щорічним звітом про проведену роботу. 4.6. Проводити підготовку фахівців санітарно-епідеміологічної служби з питань епідеміології лабораторної діагностики та профілактики КВЕ арбовірусів . В. о. Директора Департаменту О.М.Коллякова організації та розвитку медичної допомоги населенню Додаток до Положення про Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту і природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології ПЕРЕЛІК опорних баз Українського науково-методичного центру з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології Опорні бази Зони 1 2 Закарпатська облСЕС Івано-Франківська облСЕС Чернівецька облСЕС Українські Карпати Волинська облСЕС Рівненська облСЕС Житомирська облСЕС Київська облСЕС Київська міська СЕС Чернігівська облСЕС Українське Полісся Львівська облСЕС Тернопільська облСЕС Хмельницька облСЕС Вінницька облСЕС Черкаська облСЕС Полтавська облСЕС Харківська облСЕС Сумська облСЕС Лісостеп Дніпропетровська облСЕС Донецька облСЕС Запорізька облСЕС Кіровоградська облСЕС Луганська облСЕС Миколаївська облСЕС Одеська облСЕС Херсонська облСЕС Український науково-дослідний протичумний інститут ім. І.І. Мечнікова Степ Кримська республіканська СЕС Кримська протичумна станція МОЗ України Крим В. о. Директора Департаменту О.М.Коллякова організації та розвитку медичної допомоги населенню ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 30.08.2005  № 431 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ з клініки діагностики та лікування кліщового вірусного енцефаліту Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України. Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України; Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України. Автори: - академік АНТК України професор д.м.н. зав. лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій к.м.н. І.М. Лозинський пров. н.с. к.б.н. Г.В. Білецька ст.н.с. к.м.н. М.М. Козловський ст.н.с. к.м.н. В.А. Пластунов 0322 -76-31-43; - професор д.м.н. А.О. Руденко 044 -290-97-82; професор д.м.н. В.Л. Васильєва 044 -290-97-82; Голова експертної комісії М.М.Козловський ЛьвівськогоНДІепідеміології та гігієни МОЗ України к.м.н. Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників. Кліщовий вірусний енцефаліт кліщовий весняно-літній енцефаліт - природно-вогнищева трансмісивна гостра вірусна інфекція з переважним ураженням центральної нервової системи яка відзначається поліморфізмом клінічних проявів і важкістю перебігу від легких до важких прогредієнтних форм . Етіологія Збудник кліщового вірусного енцефаліту КВЕ відноситься до роду флавовірусів родини Flavoviridae. На сьогодні відомо близько 60 флавовірусів багато з яких разом з вірусом КВЕ є патогенними для людини. Декілька флавовірусів: вірус КВЕ омської геморагічної гарячки шотландського енцефаломієліту овець Лангат Негіші кіасанурської лісової хвороби Повасан утворюють комплекс кліщового вірусного енцефаліту КВЕ сформований на підґрунті тісних антигенних зв'язків між цими агентами. Вірус КВЕ є патогенним для низки лабораторних диких і свійських тварин. Найбільшою чутливістю до нього відзначаються новонароджені і молоді білі миші. Після інфікування в мозок інтраперитонеально внутрішньом'язово у цих тварин розвивається енцефаліт що приводить до їх загибелі. Серед сільськогосподарських тварин до вірусу найбільш сприйнятливі кози найменш - вівці та корови і мало - коні. КВЕ характеризується цитопатогенною дією ЦПД викликаючи цитопатичні зміни в первинних і перещеплюваних культурах клітин нирок ембріона свині СНЕВ і НЕС і розмножується без вираженої ЦПД у багатьох інших культурах клітин. У мозку інфікованих мишей і культуральній рідині заражених культур відбувається накопичення вірусу КВЕ і специфічних вірусних антигенів: комплементзв'язуючих гемаглютинуючих преципітуючих та ін. Вірус КВЕ тривалий час витримує умови низьких температур оптимальний режим - -60 град. C і нижче добре переносить ліофілізацію. У висушеному вигляді зберігається багато років але швидко інактивується при кімнатній температурі. Кип'ятіння вбиває його через 2 хвилини а в гарячому молоці при 60 град. C вірус гине через 20 хвилин. Інактивуюче діють на вірус також формалін фенол спирт та інші дезінфікуючі засоби ультрафіолетове випромінювання. Клініка Інкубаційний період кліщового вірусного енцефаліту триває в середньому 7-14 днів з коливаннями від одного до 30 днів. Незалежно від клінічної форми перебіг КВЕ носить інфекційно-токсичний характер. У деяких хворих початкові захворювання передує продромальний період який триває 1-2 дні і характеризується слабкістю нездужанням; іноді спостерігаються легкий біль в ділянці м'язів шиї і плечового поясу болі в поперековій ділянці як відчуття оніміння і ломоти біль голови. Захворювання починається гостро хворий часто відмічає годину початку захворювання і супроводжується остудою сильним болем голови різким підйомом температури до 38-39 град. C нудотою блювотою 1-2 рази на добу . Непокоять м'язові болі які найчастіше локалізуються в ділянці шиї і лопаток спинно-поперековій ділянці і кінцівках. Іноді вже в цьому періоді в окремих м'язових групах можуть виникати фібрилярні посіпування а також відчуття оніміння переважно в одній з кінцівок. Нерідко вже в перші дні з'являються менінгеальні контрактури ригідність потиличних м'язів симптоми Брудзинського і Керніга які можуть поєднуватися з ознаками подразнення корінців. Характерним є зовнішній вигляд хворого: обличчя шия верхня частина тулуба слизова оболонка ротоглотки гіперемійовані склери і кон'юнктиви ін'єктовані. Порушення серцево-судинної системи проявляються глухотою тонів серця прискоренням пульсу відповідно до температури тіла а іноді - відносною або абсолютною брадікардією що характерне для тяжкого перебігу хвороби артеріальною і венозною гіпотонією. На ЕКГ виявляються порушення скорочувальної функції міокарду в меншій мірі - функції автоматизму збудливості й провідності. Стан цих функцій визначається зрушеннями в електролітному обміні зокрема гіпокаліємією. Дихання частішає 22-26 за хвилину . Бронхіт або пневмонія зустрічаються рідко. Апетит поганий. Язик покритий білуватим або білувато-жовтуватим нашаруванням. Відмічається зниження секреторної функції шлунку а також антитоксичної білоксинтезуючої вуглеводної функції печінки. У хворих відмічають гарячкову альбумінурію. В периферійній крові реєструється помірний лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням лімфопенією і анеозинофілією збільшеною ШОЕ. Висока гарячка триває звичайно 5-6 днів частіше знижуючись на 7-8 день хвороби а іноді - під кінець другого - початку третього тижня. Гарячковий період може бути і значно коротшим - до 2-3 днів що є характерним для більш легкого захворювання. У третини хворих спостерігається двохвильова гарячка. В окремих випадках захворювання на КВЕ може починатися з раптової втрати свідомості появи маячення психомоторного збудження та іноді супроводжується різким зниженням артеріального тиску. В молодому віці частіше у дітей захворювання нерідко починається з судомного нападу епілептичний приступ генералізованого або фокального типу і більш виражених ознак інтоксикації. Вважаючи на особливості перебігу хвороби в першу чергу вираженість і стійкість неврологічних симптомів відрізняють такі її клінічні форми: 1 гарячкову; 2 менінгеальну; 3 менінгоенцефалітну;              4              поліомієлітну; 5 полірадикулоневритичну.  Астенічний стан  що є характерним для КВЕ проявляється  нерідко  і  триває  звичайно 2-4 тижні  хоча у деяких хворих може продовжуватись до року. Гарячкова форма хвороби характеризується сприятливим перебігом без помітних уражень нервової системи і швидким одужанням. Ця форма складає приблизно 1/3 від загальної кількості захворювань на КВЕ. Гарячковий період продовжується від декількох годин до декількох днів. Деколи визначають двохвильову гарячку. Початок як правило гострий без продромального періоду. Раптовий підйом температури до 38-39 град. C супроводжується слабкістю болем голови нудотою. Зрідка за цієї форми спостерігають ознаки менінгізму. Частіше відсутні симптоми що характеризують локальні ураження головного і спинного мозку. В спинномозковій рідині зміни не виявляються. Найбільш частою формою КВЕ є менінгеальна. Початкові прояви захворювання за цієї форми майже нічим не відрізняються від гарячкової але токсикоз виражений більше. Хворі скаржаться на сильний біль голови інтенсивність якого зростає при мінімальних рухах головою запаморочення нудоту часто блювоту світлобоязнь болі в очних яблуках. Менінгеальний синдром виражений ліквор прозорий іноді злегка опалесціює тиск його підвищений до 200-350 мм водяного стовпчика. Лабораторне дослідження ліквору виявляє помірний лімфоцитарний плеоцитоз 30-600 клітин в мл рідше більше . Іноді в перші дні хвороби в лікворі переважають нейтрофіли які часто повністю зникають до кінця першого тижня хвороби. Підвищення білку відмічається непостійно і звичайно не перевищує 1-2 г/л. Зміни в лікворі тримаються порівняно довго - від 2-3 тижнів до декількох місяців і не завжди супроводжуються менінгеальною симптоматикою. Тривалість гарячки 7-14 днів. Іноді спостерігають двохвильовий перебіг даної форми КВЕ. Хвороба завжди закінчується сприятливо. Менш поширеною але більш важкою формою КВЕ є менінгоенцефалітна летальність при якій складає 25-30%. Як правило на фоні раптового підйому температури з'являються нудота блювота сильний біль голови. У хворих спостерігається млявість загальмованість сонливість виражений менінгеальний синдром. Часто відмічаються маячення галюцинації психомоторне збудження з втратою орієнтування в місці і часі. Можуть розвинутися генералізовані епілептичні рідше фокальні припадки які іноді дають картину епілептичного статусу. З'являється різноманітне виражена за інтенсивністю неврологічна симптоматика. Можуть спостерігатися фібрилярні І фасцилярні посіпування в окремих м'язових групах. Часто виявляються ознаки ураження стовбура головного мозку які супроводжуються неоднаково вираженими порушеннями життєвоважливих функцій дихання у вигляді браді - або тахіпное за типом Чейн-Стокса Куссмауля тощо серцево-судинної системи та ін. Зрідка як наслідок порушення вегетативних центрів може розвиватися синдром шлункової кровотечі з кривавою блювотою. Характерна поява підкоркових гіперкінезів геміпарезів а також вогнищевих уражень черепно-мозкових нервів III IV V VI пар трохи частіше VII IX X XI і XII пар. Пізніше може розвинутися кожевніковська епілепсія коли на тлі постійного гіперкінезу розвиваються загальноепілептичні напади з втратою свідомості. При дослідженні спинномозкової рідини в гострому періоді реєструється лімфоцитарний плеоцитоз і підвищений вміст білку а також підвищений тиск ліквору. Геміплегія серед вогнищевих уражень нервової системи що обумовлені КВЕ займає особливе місце. В перші дні гарячкового періоду у хворих розвивається синдром геміплеї. Цей тип ураження нервової системи частіше спостерігається у осіб старшого віку і за перебігом і локалізацією нагадує судинні ураження нервової системи інсульти . Частіш за все - це глибока геміплегія спочатку із зниженням сухожильних рефлексів а потім із подальшим їх підвищенням а також з неоднаково вираженими за глибиною розладами. Ці порушення часто є нестійкими і вже в ранньому періоді виявляють тенденцію до зворотного розвитку. При сприятливому перебігу захворювання стан хворого вже з 3-10 дня виявляє тенденцію до поліпшення. Геміплегія з повною відсутністю зворотного розвитку спостерігається рідко і частіше у осіб похилого віку. В період реконвалесценції тривалий час від декількох місяців до року і більше спостерігається швидке виснаження нервової системи втомлюваність а також періодичні зміни настрою. Поліомієлітна форма КВЕ характеризується наявністю продромального періоду 1-2 дні що вирізняється кволістю підвищеною втомлюваністю хворого періодичним посіпуванням м'язів фібрилярного або фасцилярного характеру. Раптово може виникнути слабкість в якійсь з кінцівок або відчуття оніміння в ній в подальшому в цих кінцівках нерідко розвиваються виражені рухові порушення . Потім на фоні фебрильної температури 1-4 день першої або 1-3 день другої гарячкової хвилі і загальномозкових симптомів розвиваються мляві парези шийно-плечових м'язів і верхніх кінцівок які можуть наростати протягом декількох днів а іноді до 2-х тижнів. Нерідко парези є симетричними і охоплюють всю мускулатуру шиї. Піднята рука хворого пасивно падає голова звисає на груди симптом "звислої голови" . Сухожильні рефлекси рук не визиваються. В кінці 2-3 тижня хвороби розвивається атрофія уражених м'язів. Парези і паралічі нижніх кінцівок бувають відносно рідко. При КВЕ у хворих поряд з млявим м'язовим тонусом випаданням рефлексів і атрофіями в уражених кінцівках можуть з'являтися патологічні рефлекси а в окремих випадках - підвищення сухожильних і періостальних рефлексів і нестійкі розлади чутливості. Слід зазначити що в перші дні хвороби у хворих на цю форму КВЕ різко виражений больовий синдром. Найбільш характерна локалізація болю - в ділянці м'язів шиї особливо задньої поверхні в ділянці передпліччя і рук. Наростання рухових порушень при КВЕ триває 7-12 днів у деяких хворих - вони можуть наростати протягом декількох місяців і більше. Перебіг хвороби завжди тяжкий. Поліпшення загального стану настає повільно. Лише у половини хворих відмічається помірне відновлення втрачених функцій. При цій формі хвороби найчастіше спостерігається прогредієнтний перебіг. Полірадикулоневротична форма КВЕ характеризується ураженням периферійних нервів і корінців. У хворих виникають болі по ходу нервових стовбурів парестезії відчуття "повзання комах" поколювання . З'являються симптоми Ласега і Васермана розлади чутливості в дистальних відділах кінцівок за поліневральним типом.     Із особливостей клінічної картини  КВЕ  необхідно  відзначити двохвильовий перебіг  який починається гостро з відчуття остуди підвищення температури до 38-39  град.  C  болю  голови  нудоти блювоти   порушення   сну   запаморочення   анорексії  болю  в кінцівках. Перша хвиля гарячки триває 2-7 днів і  характеризується легким    перебігом.   Нерідко   проявляються   помірно   виражені менінгеальні  симптоми  без  ураження  черепних  нервів.  На  фоні інтоксикації  спостерігаються вегетативні розлади.  В периферійній крові реєструються лейкопенія  і  помірна  ШОЕ.  Апірексія  триває 7-14 днів.  Друга хвиля гарячки починається також гостро.  На фоні остуди температура    підвищується     до     високих     позначок 39-40 град.  C .  Симптоми  інтоксикації  значно виражені.  Хворі мляві   загальмовані   з'являються   менінгеальні   і   симптоми локального   ураження   нервової  системи.  В  крові  реєструється помірний лейкоцитоз із зрушенням вліво анеозинофілія лімфопенія. Якщо  підчас  1-ї  гарячкової хвилі ліквор не змінений  то підчас                                                             6 другої - з'являється лімфоцитарний плеоцитоз до 100-200 х  10   л. Вміст  цукру і білку в лікворі підвищений.  Ця фаза хвороби завжди перебігає важче  ніж перша  і триває довше.  Одужання при КВЕ  з двохвильовим  перебігом  частіше буває повним  але можливі окремі випадки прогредієнтного перебігу. При менінгеальній менінгоенцефалітній поліомієлітній полірадикулоневротичній формах КВЕ і КВЕ з двохвильовим перебігом можуть спостерігатися гіперкінетичний і епілептиформний синдроми. Гіперкінетичний синдром реєструється порівняно часто у 1/4 хворих причому переважно у осіб до 16 років. Синдром характеризується появою спонтанних ритмічних скорочень міоклоній в окремих м'язових групах паретичних кінцівок вже в гострому періоді хвороби. Після затухання гострих явищ і стабілізації процесу у частини хворих залишаються надовго міоклонії у вигляді кожевніковської епілепсії. Епілептиформний синдром спостерігається у осіб в анамнезі яких є відомості про наявність в минулому підвищеної судомної готовності. Клінічна картина КВЕ часто характеризується прогредієнтним перебігом. Розрізняють ініціальні прогредієнтні форми КВЕ які починаються після часткового і навіть повного відновлення порушених функцій що мали місце в гострому періоді хвороби до 6 місяців після гострого періоду і пізніше понад 6 місяців . Прогредієнтний перебіг КВЕ в основному проявляється гіперкінетичним синдромом частіше у хворих до 20 років і аміотрофічним близьким за клінічним проявом до бокового аміотрофічного склерозу. Нерідко цей перебіг частіше при гіперкінетичному синдромі супроводжується прогресуючими порушеннями психіки дуже близько до глибокої деменції . Спостерігається також і поєднання цих 2-х синдромів коли поряд з прогресуванням гіперкінезів спостерігається зростання аміотрофії а іноді і психічні порушення. Прогредієнтний перебіг може бути безперервним або переривчастим. В останньому випадку періоди прогредієнтності чергуються з тимчасовою стабілізацією процесу навіть з деяким регресом симптоматики. У окремих хворих після різного за тривалістю прогресування хвороби може статися стійке припинення процесу без наступного його поновлення. Діагностика При діагностиці КВЕ правомірним є клініко-епідеміологічний діагноз. Насамперед необхідно враховувати перебування хворого в ендемічних районах вказівки в анамнезі на перебування у лісі факт присмоктування кліща відповідність сезону активність кліщів у весняно-літній та літньо-осінній періоди - для країн Балтії України Білорусі і початку хвороби вживання в їжу сирого козячого молока. Ранніми діагностичними ознаками хвороби є біль голови що зростає за своєю інтенсивністю підвищення температури нудота блювота безсоння рідше - сонливість запаморочення. Хворі є млявими адинамічними у них помітна гіперемія зіву шкіри обличчя ін'єкція судин склер і кон'юнктив. Пізніше відмічаються зміни з боку нервової системи. Диференційна діагностика В початковому періоді КВЕ необхідно диференціювати від грипу лептоспірозу геморагічної гарячки з нирковим синдромом і серозними менінгітами різної етіології. При захворюванні на грип характерною є локалізація болю голови в лобній ділянці в ділянках скроней і надбрівних дуг. Хворих також турбують біль при рухах очних яблук шум у вухах світлобоязнь. Характерні скарги на сухість і дертя у горлі сухий болючий кашель сухість і закладання в носі з явищами утрудненого носового дихання. При огляді хворих привертає увагу виражена гіперемія обличчя і кон'юнктив помірний ціаноз губ гіперемія слизової оболонки носоглотки м'якого і твердого піднебіння іноді виявляється зернистість на слизовій оболонці м'якого піднебіння краплинчасті крововиливи. Типовим є розвиток трахеїту з болем по ходу грудини. В крові - лейкопенія з еозинопенією і нейтропенією при незначному паличкоядерному зсуві відносний лімфоцитоз і часто моноцитоз. ШОЕ в неускладнених випадках лишається нормальною або навіть дещо сповільненою. Диференційна діагностика КВЕ з грипом потребує урахування різної сезонності цих захворювань факту переохолодження що передувало захворюванню на грип епідеміологічних даних перебування хворого в епідемічному на КВЕ регіоні вживання сирого козячого молока . Результати проведених лабораторних досліджень також сприяють диференційній діагностиці цих захворювань. Для лептоспірозу характерні літня сезонність і нерідко зв'язок захворювання з купанням вживанням забруднених гризунами продуктів а також використання води для пиття чи вмивання із випадкових дрібних водоймищ. З перших годин недуги хворі скаржаться на сильний біль голови і різкі болі в м'язах особливо потиличних шийних спини живота і литок. Міалгії сягають такої інтенсивності яка не спостерігається при інших захворюваннях і вважається найбільш характерною ранньою ознакою лептоспірозу. У частини хворих скарги на м'язові болі відсутні однак пальпація м'язів литки як правило і у них болюча що є однією з діагностичних ознак. Біль у череві іноді сягає такої сили що може виникнути підозра про гостре хірургічне захворювання. Зовнішній вигляд хворих на лептоспіроз з самого початку захворювання є характерним: обличчя дещо одутле гіперемійоване судини склер ін'єційовані кон'юнктиви різко гіперемійовані. Приблизно у 30% у хворих на 3-5 день на шкірі кінцівок і тулуба спина груди бокові черевні поверхні з'являється поліморфний розеольозний плямисто-папульозний еритематозний рідко - петехіальний висип що симетрично розташований і найчастіше ефемерний. У окремих хворих екзантема супроводжується легким шкірним свербінням. Печінка збільшується з 2-3 дня хвороби. Менше ніж у половини хворих збільшується і селезінка. В кінці першого тижня а деколи і раніше у 12-20% хворих з'являється жовтяниця тривалість і інтенсивність якої можуть бути різними - від субіктеричності склер до інтенсивного забарвлення шкіри і слизових оболонок. Сеча набуває темного забарвлення колір калу не змінюється. Гемограма характеризується зростанням анемії і низьким вмістом ретикулоцитів в розпалі хвороби. Характерним є також лейкоцитоз нейтрофільоз з помірним паличкоядерним зсувом виражена лімфопенія анеозинофілія. ШОЕ підвищена до 40-60 мм/год. У частини хворих виражена тромбоцитопенія. Крім епідеміологічних і клінічних даних для диференційної діагностики КВЕ і лептоспірозу необхідно враховувати результати серологічних досліджень. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом ГГНС спричинюється в основному контактами з гризунами і характеризується літньо-осінньою сезонністю. З перших днів у хворих проявляється спрага і сухість в роті. Під час огляду звертає на себе увагу ін'єкція судин склер і кон'юнктив гіперемія слизової носоглотки. Обличчя злегка одутле повіки набрякають у частини хворих виникає відчуття важкості або тупий біль в поперековій ділянці може спостерігатись симптом Пастернацького. В подальшому з 3-4-го дня болі в попереку збільшуються і можуть бути різкими і нестерпними що потребує вживання анальгетиків. Одночасно або дещо пізніше виникає блювота не пов'язана з прийманням їжі або ліків і болі в животі що варіюють від помірних до різких з локалізацією в ділянці пупка або епігастрії розлитого чи оперізуючого характеру. При дослідженні периферійної крові у хворих відмічаються лейкопенія або нормоцитоз відносний лімфоцитоз тромбоцитопенія помірна ШОЕ; з 3-5 дня хвороби - нейтрофільний лейкоцитоз виражене зрушення нейтрофілів вліво прискорення ШОЕ до 40-60 мм/год. До своєрідних ознак геморагічної гарячки з нирковим синдромом слід віднести появу плазмоцитів 3-8% іноді до 25% . Провідним клінічним симптомом цієї гарячки є ниркова недостатність яка характеризується олігурією низькою відносною густиною сечі протеїнурією. В диференційній діагностиці КВЕ і серозних менінгітів іншої етіології визначальними є відсутність властивої для КВЕ певної сезонності та інші епідеміологічні дані див. вище . Проведення лабораторних досліджень у хворих РЗК РГТА РНГА і т. д. допомагають диференціювати КВЕ від різних серозних менінгітів. КВЕ доводиться також диференціювати від північноазійського кліщового висипного тифу. При кліщовому висипному тифі продромальний період у формі нездужання стомлюваності остуди і м'язового болю відмічається лише у 10% хворих. Розпізнавальними ознаками що відрізняють кліщовий висипний тиф від КВЕ є: гіперемія і деяка одутлість обличчя вже з 2-3 дня хвороби наявність первинного афекту регіонального лімфаденіту і своєрідної екзантеми яка розміщена по краях дужок і основи язичка. Колір шкірних покривів тулуба і кінцівок не змінюється. Первинний афект при північноазійському висипному тифі - це запальнонекротичне вогнище що виникає на місці інокуляції рикетсій при покусі кліщів. Воно підноситься над поверхнею шкіри у вигляді низького конусу з покритим кірочкою некрозом у центрі. Ділянка некрозу є безболісною. Розмір первинного афекту від 2-3 мм до 1 см але можуть бути і більш дрібні вогнища. Первинний афект зникає через 11-58 днів від початку хвороби після чого деякий час залишається пігментація. Регіонарний лімфаденіт з'являється одночасно з первинним афектом приблизно у 86% хворих і характеризується рухливими і еластичними вузлами які не з'єднані між собою і тканинами що їх оточують незміненим шкірним покривом над ними помірною болючістю під час пальпації лише у перші дні захворювання. Тривалість регіонарного лімфаденіту 15-18 днів але він може виявлятися і протягом 3-х місяців від початку появи. Нерідко можна виявити генералізований поліаденіт. Характерною ознакою північноазійського висипного тифу є поліморфна розеольозно-папульозна висипка що локалізується на всіх ділянках шкіри і дуже рідко на долонях і стопах. Висип з'являється на 2-4 день хвороби іноді в перший або на 5-6 дні . Висипання не супроводжується свербінням. Висип повністю зникає на 12-14 день від початку хвороби минаючи стадію пігментації. Для цього захворювання характерними є також глибокі "урізи" температури і повторні підвищення її після 2-5 денної ремісії. Іноді разом з підвищенням температури спостерігається підсипання світлих елементів і навіть у великій кількості. При важкій формі хвороби у пацієнтів спостерігається тремор язика і симптом Говорова-Годел'є а також тимчасове зниження слуху. Крім епіданамнезу і клінічної картини хвороби в диференційній діагностиці застосовують також лабораторні дослідження. Використовують РЗК і РНГА з гомологічним антигеном які виявляються позитивними з 5-7 дня захворювання і з найбільшою сталістю - з 9-11 дня. Диференційна діагностика КВЕ проводиться також з поліомієлітом. Поліомієліт перебігає у вигляді 2 основних форм: непаралітичної і паралітичної. Перша форма "мала хвороба" характеризується короткочасною 3-5 днів гарячкою нежиттю невеликим кашлем іноді диспепсичними явищами або серозним менінгітом з легким перебігом. В розвитку паралітичного поліомієліту вирізняють 4 стадії: передпаралітичну паралітичну відновлювальну і стадію залишкових проявів. На відміну від КВЕ продромальний період при паралітичній формі поліомієліту характеризується нежиттю кашлем явищами фарингіту розладами шлунково-кишкового тракту. Всі ці явища реєструються на фоні підвищеної температури в межах 37 2-37 5 град. C в той час як при КВЕ на фоні нездужання і загальної слабкості періодично виникають посмикування м'язів фібрилярного або фасцикулярного характеру раптово розвивається слабкість і почуття оніміння в якій-небудь кінцівці при відсутності больового синдрому. Слід відзначити що при поліомієліті паралічі з'являються раптово і у більшості хворих розвиваються протягом декількох годин уражуються передні роги нижньогрудних і поперекових відділів спинного мозку . При цьому в процес залучаються переважно проксимальні відділи м'язів частіше нижніх кінцівок. Відмічаються також розлади тазових органів. Для КВЕ типовим є локалізація уражень в передніх рогах шийно-поперекового відділу спинного мозку. Наростання рухових порушень при поліомієліті спостерігається максимально протягом перших двох діб від початку розвитку паралічів в той час як при КВЕ ці явища можуть тривати до 7-12 днів. Диференційній діагностиці КВЕ і поліомієліту сприяють також знання епідеміологічного анамнезу і лабораторна діагностика. З урахуванням того факту що в регіонах які є ендемічними на КВЕ часто зустрічається іксодовий кліщовий бореліоз хвороба Лайма диференціювати КВЕ необхідно і з цією інфекцією. Хвороба Лайма викликається спірохетами комплексу Borrelia burgdorferi що передаються іксодовими кліщами. На місці присмоктування кліща розвивається еритема яка може бути поодинокою множинною рецидивуючою і поширюється від місця первинного виникнення до периферії у вигляді рожевочервоного кільця з більше блідим центром. Поява еритеми звичайно супроводжується температурною реакцією нездужанням болем голови міалгіями артралгіями і ознаками ураження нервової системи до парезів кінцівок і атрофії м'язів що робить це захворювання подібним до КВЕ. Часто симптоми ураження нервової системи виникають через 3-6 тижнів після згасання еритеми коли хворі можуть забути про еритему і не пов'язують з укусом кліща неврологічні порушення що виникли. При хворобі Лайма виникають три основні синдроми ураження нервової системи: 1 радикулоневротичний; 2 одно- або двосторонній парез лицевого нерву; 3 синдром серозного менінгіту. Можливе поєднання цих синдромів. Для диференційної діагностики іксодового кліщового бореліозу і КВЕ використовують клінічні і лабораторні дані. Виділення збудника кліщового бореліозу з крові ліквору і шкіри в місці виникнення еритеми вдається дуже рідко навіть з використанням високочутливого спеціального середовища. Відомі випадки мікст-інфекції "кліщовий енцефаліт - хвороба Лайма" внаслідок одночасного інфікування людей збудниками обох захворювань через покус іксодових кліщів. Лікування Лікування хворих на КВЕ проводять за загальними принципами незалежно від проведених раніше профілактичних щеплень або застосування специфічного гама-глобуліну. В гострому періоді хвороби навіть при легких клінічних формах хворим слід призначати ліжковий режим до зникнення симптомів інтоксикації. Майже повне обмеження рухливості обережне транспортування зведення до мінімуму больових подразнень виразно поліпшують прогноз захворювання. Не менш важливе для лікування є раціональне харчування хворих. Дієта призначається з урахуванням функціональних порушень з боку шлунка кишечника печінки. В останні роки для лікування КВЕ застосовується сироватковий людський імуноглобулін що одержують з плазми донорів які проживають на ендемічних за КВЕ територіях або в активних вогнищах КВЕ. Терапія сироватковим імуноглобуліном здійснюється в перші 3 дні захворювання. В першу добу лікування препарат слід вводити 2 рази внутрішньом'язово з інтервалом 10-12 годин по 3 мл при легкому по 6 мл - при середньотяжкому і по 12 мл - при тяжкому перебігу хвороби. В наступні 2 дні препарат призначають по 3 мл одноразово і також внутрішньом'язово. Для лікування хворих на КВЕ використовується також рибонуклеаза яка як вважається затримує репродукцію вірусу в клітинах нервової системи проходячи через гематоенцефалітичний бар'єр. Рибонуклеазу рекомендується вводити внутрішньом'язово розведену у фізіологічному розчині розводити безпосередньо перед ін'єкцією в разовій дозі 30 мг через 4 год. Перша ін'єкція виконується після дрібної десенсибілізації організму за методом Безредька. Добова доза ферменту що вводиться в організм становить 180 мг. Лікування триває 4-5 днів що зазвичай відповідає моменту нормалізації температури. Найбільший лікувальний ефект при КВЕ виявляє гомологічний гамаглобулін. Препарат виявляє чіткий терапевтичний ефект при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби. Гама-глобулін рекомендується вводити по 6 мл внутрішньом'язово щоденно протягом З діб. Лікувальний ефект настає за 12-24 години після введення препарату поліпшується загальний стан хворих зменшується біль голови і менінгеальний синдром температура понижується до норми . Проте гамаглобулін не запобігає можливості появи другої хвилі гарячки тому при її виникненні показано повторне введення гама-глобуліну за цією ж схемою. При відсутності гомологічного гама-глобуліну дозволяється застосування гетерологічного гама-глобуліну згідно інструкції з його застосування . Необхідно одночасно застосовувати десенсибілізуючі препарати. Протизапальний і детоксикуючий ефект дають інгібітори протеаз: контрикал гордокс трасилол. Ці препарати вводять внутрішньовенне крапельне на фізіологічному розчині. Дорослому хворому контрикал вводять по 20000 ОД 3-4 рази на добу гордокс - по 200000 ОД 3-4 рази на добу в залежності від тяжкості стану хворого . Дітям розрахунок препаратів проводять з урахуванням віку і маси тіла дитини. Зменшенню інтоксикації при КВЕ сприяє пероральне і парентеральне введення рідини з урахуванням водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану КОС . Парентерально рекомендується вводити такі кристалоїдні розчини: трисоль квартасоль фізіологічний розчин розчин Рінгера 5%-ний розчин глюкози. З колоїдних розчинів необхідно застосовувати реополіглюкін гемодез. Із кристалоїдних розчинів які застосовуються перорально рекомендуються: "Перораль" ORC ORC з гідроцитратом натрію "Гастроліт". У тяжких випадках рекомендується поєднання перорального і парентерального введення рідин. Зважаючи на порушення вітамінного балансу що спостерігається у частини хворих на КВЕ необхідно призначати їм вітаміни групи "B" і "C". Аскорбінову кислоту яка стимулює функцію надниркової залози і поліпшує антитоксичну і пігментну функції печінки слід вводити в кількості від 300 до 1000 мг на добу. Гормональна терапія застосовується при менінгеальній менінгоенцефалітній поліомієлітній і полірадикулоневротичній формах КВЕ. При відсутності бульбарних порушень преднізолон застосовується в таблетках із розрахунку 1 5-2 мг/кг маси тіла хворого на добу. Призначається цей препарат рівними дозами в 4-6 прийомів протягом 5-6 днів поступово знижуючи дозування кожні 3 дні на 5 мг. Одночасно хворому призначаються солі калію легка дієта з достатнім вмістом білків. При бульбарних зрушеннях преднізолон вводиться парентерально із збільшенням зазначеної вище дози в 4 рази. При бульбарних порушеннях з порушенням ковтання і дихання з моменту появи перших ознак дихальної недостатності хворого для забезпечення штучного дихання АШВЛ необхідно направляти до реанімаційного відділення. Люмбальна пункція при цьому протипоказана. Вона може бути проведена лише після усунення бульбарних розладів. При важких формах КВЕ особливо тих що ускладнилися набряком мозку рекомендується також дегідратація діуретиками короткої дії лазикс фуросемід в поєднанні з діуретиками подовженої дії діакарб триампур верошпирон . Манітол слід застосовувати тільки за показами 10 або 15%-ні розчини . Кращу і тривалішу дію при набряку мозку забезпечує препарат "Реоглюман". При набряку мозку з метою регуляції його перфузійного тиску і лікворного тиску рекомендується введення в спинномозковий канал поліетиленового катетера. Відомо про сприятливий вплив на мозковий кровотік препарату "Курантіл" зменшує проникність клітинних мембран а також володіє протизапальною та жарознижуючою властивостями . Вводиться він внутрішньовенне поволі або внутрішньом'язово 0 5%-ний розчин в кількості 2 0 мл 2-3 рази на день під постійним контролем серцевої діяльності. Застосовується також десенсибілізуюча терапія дімедрол супрастин або піпольфен . При психомоторному збудженні рекомендується застосування седативних засобів таких як хлоралгідрат в клізмах броміди похідні фенотиазинового ряду аміназин тизерцин і ін. барбітурати люмінал і ін. седуксен. Серцево-судинні препарати і анальгетики призначаються хворому за розсудом лікаря. При локальних ураженнях нервової системи велике значення має не тільки суворий ліжковий режим а й відповідне положення хворого ураженим кінцівкам надається функціональне положення що забезпечує профілактику контрактур . В період реконвалесценції призначається легка пасивна лікувальна гімнастика об'єм якої поступово зростає і масаж.     При кліщовому  вірусному  енцефаліті   рекомендується   також одночасно з вітамінами групи "B" B  B  B B   застосовувати                                   1    2    6   12 стимулятори  нервової  системи   прозерін  галантамін   нівалін дібазол . Антибактеріальна терапія проводиться лише при наявності бактеріальних ускладнень. Хворим на КВЕ протипоказано застосування уротропіну. При лікуванні хворих з прогредієнтним перебігом КВЕ рекомендується загальнооздоровча терапія і лікування глюкокортикостероїдами короткими курсами до 2 тижнів перорально із розрахунку преднізолону 1 5 мг на 1 кг маси тіла за добу . При цьому виключається фізичне навантаження бальнеотерапія лікувальна фізкультура масивні електропроцедури. Одужання після перенесеного кліщового вірусного енцефаліту проходить поволі. Хворих виписують з стаціонару на 14-21 день нормалізації температури при відсутності менінгеальних симптомів. Всі перехворілі на КВЕ підлягають диспансерному нагляду від 1 до 3 і більше років дивись Амбулаторне доліковування і диспансерний нагляд * . Формулювання клінічного діагнозу включає: назву захворювання клінічну форму тяжкість і особливості перебігу. Наприклад: "Кліщовий вірусний енцефаліт кліщовий весняно-літній енцефаліт поліомієлітна форма тяжкий перебіг рання прогредієнтність" тощо. Амбулаторне доліковування і диспансерний нагляд * --------------- * Якщо це професійне захворювання то додатково періодичний диспансерний нагляд за потерпілим повинні проводити профілактичні відділення республіканський та обласний профілактичні центри. Всі хто перехворів на КВЕ незалежно від клінічної форми захворювання підлягають диспансерному нагляду від 1 до 3 і більше років. Періодичність спостереження за хворим додаткові методи дослідження лікувальні і реабілітаційні заходи визначаються за клінічними показаннями лікарем-невропатологом разом з іншими спеціалістами. Амбулаторне доліковування здійснюється індивідуально в кожному конкретному випадку за клінічними показаннями. Тривалість тимчасової непрацездатності медикаментозна терапія режим відновлювальне і санаторно-курортне лікування та інші заходи визначаються і проводяться невропатологом разом з інфекціоністом. При необхідності тривалішого лікування оформлення профзахворювання або переведення перехворілого на інвалідність при стійкій втраті працездатності посильний лист на ЛТЕК оформлюють невропатолог та інфекціоніст у встановленому порядку. Для перехворілих на КВЕ особливо для осіб що перенесли важку форму КВЕ при працевлаштуванні рекомендовано виключення фізичних і морально-стресових перевантажень нічних змін чергувань відряджень залучення до понаднормових робіт. Підставою для зняття з диспансерного обліку є повне відновлення працездатності і задовільне самопочуття з врахуванням нормалізації показників лабораторно-інструментальних і інших необхідних методів дослідження перехворілого на КВЕ. Контроль всіх терапевтичних і оздоровчих заходів які призначають і проводять хворим на КВЕ слушність працевлаштування реконвалесцентів якість диспансерного нагляду а в разі стійкої втрати працездатності - своєчасність оформлення посильного листа на ЛТЕК та інші заходи в поліклініках і стаціонарах здійснюють відповідні завідувачі відділень заступники головних лікарів. Порядок обліку і звітності про професійні захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт До професійних захворювань відносяться такі що виникають в результаті впливу на організм людини професійних шкідливих факторів зокрема збудників інфекційних хвороб з якими працівники контактують під час роботи. Кліщовий вірусний енцефаліт включено до "Списку професійних захворювань" який затверджений Міністерством охорони здоров'я України президентом Академії медичних наук України Міністерством праці та соціальної політики України від 29.12.2000 р. № 374/68/338 та зареєстрованого в Мінюсті України за № 68/5259 від 24.01.2001 р. Згідно цього списку до числа професій і виробництв в яких дана хвороба зустрічається переважно або виключно відносяться: "працівники геологорозвідувальних топографогеодезичних і лісоупорядкувальних польових організацій робітники що зайняті на лісозаготовках лісосплавах і підсічці лісу будівельники та ін. робота яких проводиться в умовах лісових масивів". Контроль за правильним використанням списку професійних захворювань і інструкції з його використання покладений на санітарно-епідеміологічні станції і лікувально-профілактичні заклади. У відповідності до постанови Кабінету Міністрів України від 21.08.2001 № 1094 "Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків професійних захворювань і аварій на виробництві" у випадку підозри професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт лікар лікувального закладу в якому вперше запідозрено професійний характер даного захворювання заповнює екстрене повідомлення форма 058/о і не пізніше 12 годин з моменту звертання хворого скеровує це повідомлення в санітарно-епідеміологічну станцію. Кожний випадок професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт підлягає спеціальному розслідуванню лікарем-епідеміологом паразитологом санітарно-епідеміологічної станції протягом 24 годин з моменту одержання екстреного повідомлення. За результатами спеціального розслідування складається акт в 4-х екземплярах за формою 362/о "Акт розслідування професійного захворювання отруєння " в якому крім анкетних даних хворого зазначаються обставини причини і санітарно-епідеміологічні порушення які викликали професійне захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт. Акт розслідування складається за участю представника адміністрації і профспілкової організації того закладу організації ділянки бригади в якому мало місце професійне захворювання. Факт виявлення захворювання як професійного має визначальне значення для відшкодування закладами і організаціями збитків що причетні до ушкодження здоров'я робітника. Одночасно санепідстанція складає санітарно-гігієнічну характеристику умов праці * яку направляють до відділу профпатології або до клініки для встановлення діагнозу профзахворювання. --------------- * Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці потерпілого хворого повинна включати епідеміологічну ентомологічну оцінку щодо можливості зараження кліщовим вірусним енцефалітом та щодо адміністративних заходів з попередження цієї інфекційної хвороби. За результатами розслідування санепідстанція застосовує заходи адміністративного впливу до осіб що є відповідальними за порушення санітарно-епідеміологічних норм які призвели до виникнення захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт. У відповідних випадках матеріали подаються до слідчих органів. Реєстрація професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт в санітарно-епідеміологічних станціях ведеться в "Журналі обліку професійних захворювань" ф. 363/о а в лікувально-профілактичних закладах - в "Журналі обліку інфекційних захворювань" ф. 060/о . В. о. Директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню О.М.Коллякова Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду А.М.Пономаренко ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 30.08.2005  № 431 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ з лабораторної діагностики кліщового вірусного енцефаліту Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України. Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України; Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України. Автори: - академік АНТК України професор д.м.н. пров. н.с. к.б.н. Г.В. Білецька ст.н.с. к.м.н. І.М. Лозинський ст.н.с. к.м.н. М.М. Козловський ст.н.с. к.м.н. В.А. Пластунов 0322 -76-31-43; - професор д.м.н. В.Л. Васильєва 044 -290-97-82; - Є.Ф. Приходько 044 -425-02-09 Т.М. Павліковська С.М. Ніколаєнко 044 -425-51-37 Голова експертної комісії М.М.Козловський ЛьвівськогоНДІепідеміології та гігієни МОЗ України к.м.н. Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників. СПИСОК СКОРОЧЕНЬ КВЕ - кліщовий вірусний енцефаліт РИГА - реакція непрямої гемаглютинації РГА - реакція гемаглютинації РГГА - реакція гальмування гемаглютинації РЗК - реакція зв'язування комплементу РДПА - реакція дифузної преципітації в агарі МФА - метод флюоресціюючих антитіл РН - реакція нейтралізації РРГ - реакція радіального гемолізу ЦПД - цитопатогенна дія СНЕВ - культура клітин нирок ембріону свині ФІТЦ - флюоресцеїн ізотіоціанат ПЕГ - поліетіленгліколь ІАР - імунна асцитна рідина ІФА - імуно-ферментний аналіз Головною особливістю клініки арбовірусних інфекцій є відсутність патогномонічних симптомів у зв'язку з чим вони проходять під різними клінічними діагнозами і варіюють від важких випадків до інапарантних форм причому останні зустрічаються значно частіше ніж маніфестні. Тому основним критерієм етіологічної діагностики арбовірусних інфекцій є лабораторні дослідження. При захворюванні людини на КВЕ найбільше уражується нервова система хоча спостерігаються ураження і інших органів: печінки серця нирок селезінки лімфатичних вузлів. Період циркуляції вірусу в крові хворого нетривалий звичайно не перевищує часу гарячкового стану. Вірус виявляють у перші дні гарячки 3-5 день в крові в спинномозковій рідині в мозку померлих. Елімінація вірусу з крові відбувається в процесі активації неспецифічних і специфічних елементів імунної системи. Імунна відповідь формується у перші дні після контакту вірусного антигену з клітинами імунної системи і залежить від генетичне обумовленої чутливості організму та вірулентності штаму збудника. Імунна відповідь спрямована не тільки проти вільного вірусу але й проти інфікованих клітин розшифрування і руйнування яких до формування в них інфекційних вібріонів відіграє велику роль в одужанні хворого на КВЕ. Лімфоцити яким належить провідна роль у формуванні специфічного імунітету сенсибілізуються антигенами вірусу. Ступінь сенсибілізації має прямий зв'язок з наступним розвитком патологічного процесу і формою інфекції. В крові захворілих на КВЕ з'являються специфічні антитіла: першими - імуноглобуліни класу М які потім поступово заміняються імуноглобулінами класу G. Антитіла що гальмують гемаглютинацію нерідко виявляють уже в перші дні захворювання. Їх титр може сягати найвищого рівня на II-III тижні від початку захворювання. У 30-40% випадків високу концентрацію гемаглютинуючих антитіл визначають вже на 1 тижні. В окремих випадках 1-3% формування антитіл настільки загальмовано що їх виявляють лише на VI-VII тижні в невисокому титрі. Комплементзв'язуючі антитіла з'являються дещо пізніше. У більшості випадків на 1 тижні від початку захворювання вони або відсутні або їх концентрація незначна. У значної частини випадків до 60% ці антитіла відсутні аж до IV-V тижня внаслідок сповільненого їх формування. Найвищі показники накопичення комплементзв'язуючих антитіл визначають на VI-IX тижнях від початку хвороби. Проте у частини хворих до 15% високий титр антитіл цього виду виявляють навіть на 1 тижні. Віруснейтралізуючі антитіла з'являються в кінці 1-го на початку II тижня. Титр їх підвищується протягом 3-4 тижнів і потім зберігається без змін впродовж багатьох років життя перехворілого. Антитіла що гальмують гемаглютинацію як правило присутні в крові реконвалесцентів декілька років титр їх знижується поступово проте іноді різко падає вже в стадії ранньої реконвалесценції. Комплементзв'язуючі антитіла зберігаються в крові перехворілих не так довго: вже за рік після хвороби у 40% реконвалесцентів їх титр може знизитися до рівня що не визначається у решти вони можуть бути виявлені протягом різного терміну майже до 7 років. В ряді випадків захворювання на КВЕ спостерігається у вакцинованих і природноімунізованих осіб. Відомі випадки повторного захворювання на КВЕ. Недостатня для повного попередження захворювання напруженість імунітету може бути обумовлена властивостями вірусного штаму кількістю вірусу що потрапив до організму тимчасовим послабленням резистентності організму або сукупністю цих факторів. Захворювання на тлі грундімунітету як правило перебігають в легшій формі при чому специфічні антитіла виявляються вже в перші дні хвороби. Для діагностики КВЕ оптимальним є виділення вірусу від хворого в гострій стадії захворювання і виявлення зростання титру специфічних антитіл серологічне дослідження парних зразків крові . Матеріал для вірусологічного та серологічного дослідження. Збір транспортування зберігання Вірусологічному дослідженню підлягає перша проба крові або плазми або 10% суспензія згустку крові у фізіологічному розчині а також спинномозкова рідина. У випадку смерті хворого досліджують суспензії мозкової тканини з різних відділів головного мозку шийного і грудного відділів спинного мозку. Серологічними методами досліджують парні сироватки крові: 1-ий зразок крові беруть на 1-2 день звертання за медичною допомогою до початку лікування специфічними сироватковими препаратами 2-й зразок - на III-IV тижні від початку захворювання. У випадку відсутності антитіл може бути проведено дослідження 3-го зразка крові який береться за вказівкою лікаря через півтора-два місяці від початку хвороби. Кров беруть з вени шприцом в кількості не менше 5 мл і переносять до стерильної пробірки. Для утворення і кращої ретракції згустку кров витримують 30 хвилин при +37 град. C або при кімнатній температурі після чого обводять згусток стерильною пастерівською піпеткою центрифугують. Зразок сироватки направляють до лабораторії в термосі з льодом. Якщо це неможливо зробити в день забору крові пробірку залишають у холодильнику при температурі +4 град. C і відправляють в лабораторію через добу. В лікувальних закладах що знаходяться у віддалених від лабораторії районах сироватку крові необхідно зберігати до відправлення при температурі +4 град. C не більше 7 діб в щільно закритих стерильних флаконах або пробірках. Сироватку відсмоктують стерильною пастерівською піпеткою з гумовою грушею і зберігають в запаяних ампулах еппендорфах або кріопробірках з пробками що загвинчуються. При одержанні проб сироваток або плазми що призначаються для серологічного дослідження не можна допускати лізису еритроцитів крові. Для цього перед розливом в ампули або флакони сироватку плазму ретельно очищують від домішків еритроцитів за допомогою центрифугування або відстоювання при +4 град. C.     Матеріали що  призначаються  для  первинного  виділення  або реізолювання вірусу  бажано зберігати до  моменту  дослідження  в холодильниках при - 60 град.  C  контейнерах з сухим льодом CO                                                                2 або в рідкому азоті. Менш придатний для цієї мети режим зберігання при - 20 град. C. Проби сироваток плазми спинномозкової рідини перед дослідженням в серологічних реакціях можна зберігати тривалий час декілька місяців при +4 град. C або при мінусовій -18-20 град. C температурі. Слід враховувати що внаслідок багаторазового заморожування і розморожування цих проб в них відбувається зниження титрів вірусу і антитіл що призводить до похибок в результатах дослідження. На кожний зразок направлений до лабораторії для серологічного дослідження заповнюється "Направлення на аналіз" облікова форма № 200/о із зазначенням номеру зразка I II . Парні проби сироваток крові повинні досліджуватись одночасно. У зв'язку з цим до поступлення другої проби сироватки лабораторія повинна забезпечити правильне зберігання перших зразків. На ампули або флакони ємкістю 5 мл з пробами наклеюють етикетки на яких зазначають лабораторний номер реєстрації та черговості взяття зразка I II III . Реєстрацію матеріалу що надійшов на аналіз проводять у "Журналі реєстрації серологічних досліджень" Ф. № 259/о . Лабораторіям обласних СЕС доцільно розподілити записи таким чином: відвести декілька сторінок для кожного адміністративного району а хворих обласного центру записувати в алфавітному порядку залишаючи кілька сторінок для кожної початкової літери. Така форма запису значно спрощує реєстрацію матеріалу що надійшов повторно. Робота що стосується збору зберігання транспортування і вірусологічного дослідження матеріалів від хворих та з природних вогнищ на КВЕ проводиться при суворому дотриманні режиму який забезпечує безпеку персоналу див. "Положення про порядок обліку зберігання обігу відпускання та пересилання культур бактерій вірусів рикетсій грибів найпростіших мікоплазм бактеріальних токсинів отрут біологічного походження". Міністерство охорони здоров'я СРСР 1980 р. а також Державні санітарні правила. ДСП. 9.9.5.035.99 "Безпека роботи з мікроорганізмами I-II груп патогенності" . Серологічна діагностика Реакція гальмування гемаглютинації РГГА РГГА виконується у відповідності до вимог інструкції з постановки цієї реакції. Інструкція додається до набору інгредієнтів для РГГА що випускає підприємство-виробник. Як доповнення до цієї інструкції необхідно враховувати наступне: 1. Еритроцити від різних гусаків що використовуються для РГГА не можна змішувати оскільки така суміш може давати неспецифічну аглютинацію. Робочу суспензію еритроцитів готують безпосередньо перед застосуванням. Рівномірний тонкий шар еритроцитів що вистеляє дно лунки мікропанелі по всій кривизні оцінюють як повну гемаглютинацію при оцінці за системою "чотирьох хрестів" + + + + . У випадку утворення еритроцитами кільця на менш однорідному або більш тонкому шарі осаду реєструють часткову гемаглютинацію + + + або + + . Мінімальна гемаглютинація - осад у вигляді їудзика на тонкому або фрагментованому шарі еритроцитів + або +- . При повній відсутності гемаглютинації осад має форму компактного їудзика без ознак оточуючого тонкого шару еритроцитів - . Результати + + + + + + + і + + розцінюють як доказ наявності достатньої кількості антигену в даній лунці позитивна реакція в РГА негативна реакція в РГГА . Результати + +- і - розцінюють як негативну реакцію в РГА або позитивну в РГГА . 2. В РГГА антиген використовують в об'ємі 0 2 мл або 0 025 мл мікротитратор Такачі або автоматична піпетка-дозатор замість 0 4 мл або 0 05 мл мікротитратор Такачі або автоматична піпетка-дозатор які застосовуються при титруванні антигену в РГА. Тому щоб визначити розведення антигену яке містить 4 одиниці в РГГА відраховують від кінцевої крапки титрування антигену не 3 а 4 розведення а для робочого розведення яке містить 8 одиниць - 5 розведень. Тобто при титрі антигену в РГА 1:320 4 АЕ міститься в розведенні 1:40 8 АЕ - в розведенні 1:20. 3. При постановці РГГА в об'ємі 0 8 мл робоче розведення антигену повинно містити 8 одиниць в 0 2 мл при загальному об'ємі 0 1 мл мікротитратор Такачі або автоматична піпетка-дозатор - працюють з 4 одиницями антигену в 0 025 мл тому що титр антигену при роботі малими об'ємами в 2 рази зменшується. 4. Неспецифічні інгібітори гемаглютинації що звичайно наявні в сироватках не адсорбуються на каолін якщо проба дуже гемолізована контамінована бактеріями або тривалий час зберігалась при +4 град. C. В таких випадках для усунення інгібіторів застосовують екстрагування ацетоном. Для цього 1 об'єм сироватки 0 1 мл розводять фізіологічним розчином в 10 разів 0 9 мл охолоджують на льоду і додають 12 об'ємів по відношенню до розведеної сироватки холодного ацетону 12 мл . Після екстрагування протягом 5 хвилин суміш центрифугують 5 хвилин при 2500 об/хв. і +4 град C. Надосадну рідину обережно не збовтуючи осад вилучають. Осад ресуспензують у попередньому об'ємі 12 мл охолодженого ацетону енергійно струшують екстрагують на льоду 1 годину періодично струшуючи після чого центрифугують. Надосадну рідину вилучають. Осад висушують під вакуумом при кімнатній температурі. Випаровування ацетону необхідно проводити у витяжній шафі або добре провітрюваному приміщені. Висушений осад розводять буферним розчином з pH 9 0 із набору для гемаглютинації так щоб одержати розведення сироватки 1:10 в 1 мл . Розчинення осаду відбувається протягом декількох годин при кімнатній температурі при періодичному струшуванні або протягом ночі у рефрижераторі. При зберіганні сироваток крові при +4 град C впродовж 8-10 місяців неспецифічні інгібітори з гемолізованих і контамінованих бактеріями зразків не вдається усунути навіть обробкою ацетоном. Крім цього ензиматична діяльність бактерій може спричинити повну деструкцію специфічних антитіл в сироватці. Такі сироватки серологічному дослідженню не підлягають. 5. Обробка сироватки 25% суспензією каоліну частково або повністю вилучає з неї імуноглобуліни класу М або ранні специфічні антитіла тоді як екстрагування ацетоном - більш м'який метод обробки. Проте метод вилучення неспецифічних інгібіторів каоліном можна рекомендувати для використання як більш простий. 6. Титр специфічних антитіл в оброблених для дослідження в РГГА сироватках в розведенні 1:10 зберігається майже без змін протягом декількох тижнів якщо сироватки утримувати в добре закритих гумовими корками флаконах або запаяних ампулах. 7. З метою економії інгредієнтів рекомендується проводити обстеження сироваток в РГГА в два етапи: 1 досліджувати всі сироватки в розведенні 1:10 1:20 і 1:40; 2 сироватки що пригнічують гемаглютинацію в титрі 1:40 розтитровувати повторно в розведеннях до 1:1280 - 1:2560. Реакція зв'язування комплементу РЗК РЗК виконують у відповідності до інструкції з підготовки цієї реакції що додається до діагностикуму який випускає підприємство-виробник. Як доповнення до цієї інструкції необхідно мати на увазі: 1. рН фізіологічного розчину для РЗК повинно дорівнювати 7 2. В середовищі з неоптимальним рН чутливість реакції знижується. Чутливість і специфічність РЗК в більшості залежить від точності вимірювань при виконанні дослідів і ретельності стандартизації реагентів по відношенню один до другого особливо при постановці реакції в малих об'ємах. Неточності що допускаються по відношенню до будь-якого з п'яти компонентів РЗК призводять до значної сумарної помилки кінцевого результату і неможливості його відтворювання при повторній реакції. 2. Перед початком дослідження будь-якої серії діагностикуму необхідно визначити чи відповідає його робочий титр зазначеному на етикетці ампули. З цією метою проводять шахове титрування: крім робочого в досліді використовують розведення антигену в 2 і в 4 рази менше і більше титрують із більшими розведеннями специфічної сироватки 1:8 1:16 і так далі до розведення яке в 2 рази перевищує зазначений на етикетці титр . Контролями до цього тесту є: а реакція специфічної сироватки у всіх розведеннях з нормальним антигеном у розведеннях що відповідають його робочому титру та в 2 і 4 рази нижчих; б реакція нормальної сироватки в розведенні 1:8 1:16 із специфічним діагностикумом в розведеннях що відповідають робочому і у 2 і 4 рази нижчих за них; в контроль специфічної сироватки 1:8 1:16; г контроль нормальної сироватки 1:8 1:16. При використанні комерційних антигенів дослід шахового титрування виконують одночасно в двох-трьох варіантах з усіма дозами комплементу що запропоновані інструкцією. Одиницею антигену або його титром вважають його найбільше розведення що дало повне або майже повне зв'язування комплементу з найбільшим розведенням сироватки. Специфічний діагностикум придатний для використання якщо його титр не нижчий за вказаний в інструкції вимога придатності антигену при проведені переконтролю . 3. Антикомплементарні властивості деяких сироваток перешкоджають їх дослідженню. Природа антикомплементарних властивостей різна. У одних людей сироватка антикомплементарна завжди у інших ця властивість з'являється періодично. Сироватки що позбавлені цих властивостей можуть їх набути внаслідок бактеріальної контамінації або хімічного забруднення в тому числі і продуктами гемолізу еритроцитів. Для звільнення сироватки від антикомплементарних властивостей запропоновані наступні методи: а інактивація 20 хвилин при +65 град. C замість +60 град. C ; б інактивація 20 хвилин при +60 град. C яка проводиться два дні поспіль; в додавання комплементу - на 4 об'єми нерозведеної сироватки додається 1 об'єм нерозведеного комплементу суміш витримують протягом ночі при +4 град. C потім прогрівають 30 хвилин на водяній бані при +37 град. C додають фізіологічний розчин до розведення сироватки 1:4 або 1:8 до початкового розведення для РЗК і прогрівають 30 хвилин при +60 град. C. Всі ці методи можуть дещо знижувати специфічний титр тому необхідно аналогічним чином обробляти всі зразки цього хворого незалежно від наявності чи відсутності антикомплементарних властивостей його сироватки; г сироватки що одержані з дуже гемолізованих зразків стають придатними для дослідження тільки після адсорбції гамаглобуліна на іонообмінниках Сефадекс СМ-75 або СМ-100. Імунноферментний аналіз ІФА Метод заснований на принципі сорбції білків на твердій фазі з наступним утворенням комплексів антиген - антитіло що виявляється субстратіндикаторним розчином. В комерційних тест-системах в лунках планшет міститься специфічний вірусний імуноглобулін або його вносять самостійно . Антиген що додається в лунки мікропланшети специфічно зв'язується з антитілами. На шар антигену наноситься досліджувана сироватка людей в потрібних розведеннях. При наявності в сироватці специфічних антитіл останні зв'язуються з антигеном. Для виявлення зв'язування на шар антитіл наноситься імуноглобулін проти глобулінів сироватки людини який кон'югований з пероксидазою хрону. Кількість сорбуючого кон'югату пропорційна кількості антитіл сироватки людини що зв'язалися з антигеном. Цю кількість можна визначити за ступенем забарвлення використовуючи субстратіндикаторний розчин ортофенілендіамін + + перексид водню компоненти якого внаслідок дії пероксидази кон'югату забарвлюють розчин в брунатно-жовтий колір. Оцінка результатів серологічної діагностики Серологічний діагноз заснований на визначені специфічних антитіл у діагностичному титрі або його зростанні чотирьохразовому і вище . У таких випадках клінічний діагноз вважають достовірно підтвердженим. Стабільний титр антитіл у всіх зразках крові хворого які забирали в різні строки від початку хвороби не є вірогідним свідоцтвом для підтвердження або спростування клінічного діагнозу оскільки в крові мешканців ендемічних областей можуть бути виявлені специфічні антитіла що сформувалися в процесі природньої імунізації або вакцинації. Негативний результат дослідження зразків крові протягом не менше 2 місяців від початку захворювання виключає діагноз кліщового енцефаліту. При оцінці результатів серологічного дослідження необхідно враховувати: термін обстеження хворого від початку захворювання особливості клінічного перебігу хвороби можливість наявності у хворого специфічного імунітету що сформувався в процесі природної або штучної вакцинація введення специфічного гамаглобуліну імунізації який виявився з тих чи інших причин недостатньо напруженим введення з лікувальною метою лікарських препаратів що впливають на функцію імунної системи. При пізньому початку обстеження титр антитіл в першому зразку крові може бути найвищим. Внаслідок цього показники дослідження парних сироваток будуть однаковими. Такі ж показники можна одержати при обстеженні крові хворих вакцинованих до початку захворювання або імунізованих природним шляхом - титр антитіл у них дуже швидко сягає максимальних величин. Виявлення специфічних антитіл у першому зразку крові може бути обумовлено пасивним імунітетом якщо незадовго до забору крові хворому вводили специфічний гамаглобулін високого титру. Уповільнення формування гуморального імунітету відмічають при важких формах захворювання двохвильовому перебігу КВЕ при пригніченні функції імунної системи деякими лікарськими препаратами при введенні гамаглобуліну з профілактичною або лікувальною метою а також у випадках послаблення загального стану організму попередніми або хронічними захворюваннями. Найбільш чутливим методом виявлення специфічних антитіл є ІФА проте в практиці серологічне обстеження починають з РГГА. Цей метод є достатньо чутливий і простий. Показники що свідчать про діагностичне зростання напруженості імунітету дають можливість закінчити дослідження на цьому етапі і направити до лікувального закладу результат про достовірне підтвердження клінічного діагнозу. При відсутності діагностичного зростання титрів антитіл в РГГА проводять додаткове дослідження парних сироваток в РЗК з огляду на більш пізнє формування комплементзв'язуючих антитіл. Відсутність специфічних антитіл в I і II зразках крові при наявності клініко-епідеміологічних показників вказує на доцільність дослідження 3-го зразка взятого через 2 місяці від початку захворювання або 1-1 5 місяці після зникнення симптомів захворювання. При відсутності антитіл у цей період діагноз вважають непідтвердженим. Використання ІФА як основного методу дослідження крові хворого або для обстеження невиразних за даними РГГА і РЗК випадків дозволяє підвищити вірогідність лабораторної діагностики КВЕ внаслідок більшої чутливості цього методу. Для додаткового серологічного обстеження матеріалів від хворих при наявності необхідних інгредієнтів і навичок можна використовувати ряд інших методів: реакцію нейтралізації дифузної преципітації в агарі РДПА непрямої гемаглютинації РНГА радіального гемолізу в гелі РРГ метод виявлення в РГГА специфічних антитіл класу М за допомогою обробки сироваток 2-меркаптоетанолом або усунення імуноглобулінів G стафілококовим реагентом. При цьому необхідно використовувати відповідні методичні вказівки і рекомендації затверджені Міністерством охорони здоров'я України. "Методические рекомендации по эпидемиологии клинике лабораторной диагностике и профилактике арбовирусных заболеваний" Львов -1997 . Суттєву допомогу в постановці діагнозу КВЕ може надати дослідження специфічного клітинного імунітету. З цією метою використовують метод гальмування міграції лімфоцитів. Необхідно пам'ятати що при серологічній діагностиці КВЕ обов'язковою умовою є дослідження парних сироваток в одному досліді. Забороняється аналізувати результати дослідження окремих зразків із різних дослідів. У зв'язку з цим всі зразки крові хворого зберігають декілька місяців до кінця періоду дослідження. При дослідженні сироваток хворих необхідно дотримуватися правил що встановлені для роботи із потенційно інфікованим матеріалом. Зазначені серологічні методи застосовуються також для вивчення імунного прошарку населення та тварин в природних вогнищах і для дослідження імунітету у осіб вакцинованих проти КВЕ. Вірусологічна діагностика Приготування матеріалу для вірусологічного дослідження. В якості матеріалу для зараження інокуляту використовують суспензії що готують із згустку крові або гепаринізованої крові сироватку плазму і спинномозкову рідину хворих. Щоб запобігти автоінтерферуючій дії вірусу та токсичному ефекту інокуляту сироватку плазму крові і спинномозкову рідину розводять фізіологічним розчином 1:10 1:50. 3 мозку людей що померли від кліщового вірусного енцефаліту після подрібнення його в стерильних фарфорових ступках готують 10% суспензії на фізіологічному розчині на розчині Хенкса або поживному середовищі для культури клітин pH 7 0-7 2 . До фізіологічного розчину та розчинів на яких готують суспензії в якості стабілізатора вірусу додають бичачий альбумін 0 75 % або інактивовані прогріванням і перевірені на відсутність специфічних антитіл сироватки великої рогатої худоби ембріонів корів коней або кролів до 30%. Одержані суспензії перед інокуляцією освітлюють центрифугуванням при 1500-2000 об/хв. 10-15 хвилин. Для зараження культур клітин використовують надосадну рідину. Залишки суспензії зберігають для реізоляції агентів при температурі не вище -20 град. C. В такий же спосіб досліджують кліщів кров і органи тварин з метою виділення вірусу. Для проведення вірусологічного дослідження кліщів необхідно також керуватися методичними рекомендаціями "Вирусологические исследования отдельных экземпляров иксодовых клещей методом микроанализа" що затверджені Головним санітарно-епідеміологічним управлінням Міністерства охорони здоров'я СРСР 11.08.86 р. № 4135-86. Матеріал для вірусологічного дослідження в культурах клітин і на тваринах повинні бути стерильними. Для дотримання цієї умови необхідно: а забруднені матеріали обробити антибіотиками пеніцилін - 1000 одиниць і стрептоміцин - 500 одиниць на 1 мл ; б у розчини що використовують для приготування суспензій додати антибіотики у вказаній концентрації; кліщів перед розтиранням в ступці відмити спиртом або ефіром а потім стерильним фізіологічним розчином з антибіотиками. Вибір методу виділення вірусу. Для виділення збудника КВЕ найбільш придатними з культур клітин є перещеплювані культури СНЕВ а найчутливішими з лабораторних тварин - білі миші віком 1-3 доби. Дещо менше чутлива до вірусу КВЕ культура клітин курячого ембріону проте при відсутності клітин СНЕВ і новонароджених білих мишей її також можна використовувати для зазначеної мети. Надійніше виділяти вірус паралельним зараженням досліджуваним матеріалом клітин СНЕВ 2 пасажі і білих мишей однак на практиці найчастіше доводиться обмежуватися одним з цих способів. У випадку виділення вірусу в культурі клітин ідентифікацію а при використанні культур клітин курячого ембріону - і індикацію виділеного агенту проводять за методом флюоресціюючих антитіл на другому пасажі досліджуваного матеріалу. При необхідності тривалого зберігання вірусу культуральною рідиною що містить вірус заражають молодих білих мишей вагою 6-7 г. Мозок мишей що захворіли зберігають при температурі не вище -20 град. C. Зараження білих мишей. Досліджуваний інокулят безпосередньо після приготування вводять новонародженим білим мишам в мозок в об'ємі 0 01-0 02 мл. Кожним зразком заражають 6-8 тварин 1 сім'ю . Термін спостереження - 21 день. Мозок мишей що захворіли і загинули через 3 і більше днів після зараження використовують для наступних пасажів. Зараження культур клітин. Кожним зразком заражають по 2-4 пробірки з моношаром використовуючи по 0 1 мл інокуляту на пробірку. Адсорбцію вірусу на клітинах проводять впродовж 1 години при кімнатній температурі або 30 хвилин при +37 град. C після чого в пробірки додають середовище підтримки середовище 199 на розчині Ерла pH 7 6 з 3% прогрітої при +56 град. C інактивованої бичачої сироватки. В залежності від кількості вірусу в інокуляті накопичення його в культурі клітин сягає максимуму через 3-6 діб інкубації. На третю добу проводять другий пасаж досліджуваного матеріалу за яким спостерігають протягом 7 днів. Репродукція вірусу КВЕ в клітинах СНЕВ спричинює руйнування клітин що обумовлено цитопатичною дією вірусу. Спостереження за інфікованими культурами проводять до появи неспецифічної дегенерації клітин в контрольних пробірках. В клітинах інших видів вірус КВЕ репродукується без ознак регулярної цитопатичної дії. В сумнівних випадках для виявлення вірусу необхідно провести додаткові пасажі. Індикація і ідентифікація виділеного вірусу КВЕ. В культурі клітин СНЕВ вірус КВЕ виявляють за характерною цитопатичною дією після чого ідентифікують прямим або непрямим методом флюоресціюючих антитіл. В культурі клітин курячого ембріону методом флюоресціюючих антитіл здійснюють як ідентифікацію так і індикацію вірусу. Вірус КВЕ у найбільшій концентрації накопичується в головному мозку новонароджених а також молодих мишей масою 6-8 г. Тому у випадку виділення вірусу на мишах з мозку тварин що захворіли на II-III пасажах вірусу готують антиген який використовують для подальшої ідентифікації. Прямий і непрямий методи флюоресціюючих антитіл дозволяють здійснити експрес-індикацію вірусу КВЕ в інфікованих культурах клітин. В першому випадку клітини зафіксовані в ацетоні обробляють гамаглобуліновою фракцією міченої ізотіоцианатом флюоресцеїну ФІТЦ імунної сироватки до вірусу КВЕ в другому - специфічною імунною сироваткою яка містить антитіла до вірусу КВЕ і потім відповідною антивидовою сироваткою що мічена ФІТЦ. Мічені комерційні антивидові сироватки доступні для придбання. Модифікація методу. Матеріалом що містить вірус в розведенні 1:10-1:50 заражають культури клітин СНЕВ або курячих ембріонів які вирощені на покривних скельцях в пробірках або пеніцилінових флаконах. Виявлення вірусного антигену проводять на 2 добу 2-го пасажу. Для цього пінцетом виймають 4-6 покривних скелець із пробірок з зараженою і контрольною культурою промивають їх фізіологічним розчином висушують і фіксують охолодженим ацетоном впродовж 15 хвилин. Потім на клітини наносять по краплі розведеної 1:10 імунної асцитної рідини або сироватки що містить антитіла до вірусу КВЕ після чого препарати інкубують у вологій камері при +37 град. C протягом 1 години. Після ретельного відмивання препаратів фізіологічним розчином від надлишку сироватки їх висушують на клітини наносять суміш 1:1 відповідного антивидового гама-глобуліну проти глобулінів миші іншої лабораторної тварини або людини міченого ФІТЦ і бичачого альбуміну міченого родаміном сульфафторидом в робочих розведеннях зазначених на етикетках. Родамін сульфафторид використовують для забарвлення нормальних клітин з метою контрастування специфічного світіння ФІТЦ зв'язаного з антигеном вірусу. Препарати знову інкубують у вологій камері +37 град. C 30 хвилин відмивають фізіологічним розчином і досліджують під люмінесцентним мікроскопом. В цитоплазмі клітин що мають антиген вірусу КВЕ виявляється характерне яскраво-зелене світіння. Виділення вірусу від хворого є прямим доказом захворювання на КВЕ. Цей метод залишається єдиним методом діагностики при дослідженні матеріалу від померлих в ранньому періоді хвороби коли немає можливості виявити динаміку специфічних антитіл. Негативний результат вірусологічного обстеження не виключає діагнозу КВЕ оскільки в значній мірі залежить від того в якій стадії захворювання одержаний матеріал для виділення вірусу а також від правильної обробки матеріалу після збору і дотримання умов доставки його в лабораторію. Тривалість періоду вірусемії не перевищує 7 днів від початку захворювання. При обстеженні в перші 4 дні частота виділення вірусу з крові і спинномозкової рідини може дорівнювати 12-40%. Необхідний для дослідження час: а класичним методом біопроби внутрішньомозкове інфікування новонароджених білих мишей - не менше 14 днів. При цьому слід пам'ятати що інкубаційний період для альфавірусів складає зазвичай 1960 годин; для флавівірусів - 60-72 години для буньявірусів - від 36 годин до 6-8 діб; б при вірусологічному дослідженні у культурі клітин з індикацією вірусу методом МФА - 7 днів; в при серологічному дослідженні при наявності всіх необхідних інгредієнтів результати дослідження одержують за 24 години. Визначення вірусофорності кліщів і частота виділення вірусу від тварин є важливими елементами епідеміологічної характеристики природних вогнищ і використовуються для прогнозування захворюваності на КВЕ а також при визначенні ефективності заходів боротьби. В. о. Директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню О.М.Коллякова Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду А.М.Пономаренко ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 30.08.2005  № 431 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ з епідеміології та профілактики кліщового вірусного енцефаліту Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України. Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України; Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України; Львівська обласна санітарно-епідеміологічна станція. Автори: академік АНТК України професор д.м.н. зав. лабораторії ТВІ к.м.н. І.М. Лозинський пров.н.с. к.б.н. Г.В. Білецька ст.н.с. к.м.н. М.М. Козловський ст.н.с. к.м.н. В.А. Пластунов 0322-76-31-43 ; професор д.м.н. В.Л. Васильєва 044-290-97-82 ; М.А. Ємець 044-253-52-03 Т.М. Павліковська к.б.н. Г.Й. Гуща О.С. Сагач С.М. Ніколаєнко 044-425-51-37 Л.С. Гжегоцька 0322-76-23-62 . Голова експертної комісії М.М.Козловський ЛьвівськогоНДІепідеміології та гігієни МОЗ України к.м.н. Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників. Епідеміологія Природні вогнища кліщового вірусного енцефаліту КВЕ поширені в лісовій та лісостеповій зонах на території багатьох країн Європи і Азії. Місцеві випадки КВЕ в Україні серед людей реєструються щорічно в основному в АР Крим Сімферопольський Білогірський Бахчисарайський Судакський райони Велика Ялта та Волинській області Ратнівський Ківерцівський Камінь-Каширський райони . В різних частинах ареалу КВЕ його природні вогнища різняться за ступенем епізоотичної активності що пов'язано з особливостями зональних регіональних і місцевих природних умов. Рівень захворюваності населення обумовлюється з одного боку епізоотичною активністю вогнища яка суттєво змінюється в різні роки під впливом складних біоценотичних процесів а з іншого - характером господарсько-побутової діяльності населення від якої залежить інтенсивність і форми його контакту з природними вогнищами. В природних вогнищах вірус КВЕ циркулює за ланцюгом: кліщі - дикі хребетні - кліщі. Головне епізоотологічне і епідеміологічне як резервуар і переносник вірусу людині значення мають іксодові кліщі двох видів: тайговий кліщ - Ixodes persulcatus Sch. який поширений в лісовій зоні країн СНД від Прибалтики до Тихого океану і європейський лісовий кліщ - Ixodes ricinus L. східна частина зони поширення якого знаходиться в лісовій зоні України і Російської Федерації приблизно до середньої течії річки Волга. В межах значної частини ареалу КВЕ на території України зустрічається європейський лісовий кліщ - Ixodes ricinus L. Проте в зоні Українського Полісся поряд з кліщем I. ricinus епідеміологічне значення як переносник і резервуар вірусу КВЕ має кліщ Dermacentor reticulatus. На території Автономної Республіки Крим епізоотологічне і епідеміологічне значення мають два види іксодид: Hyalomma plumbeum і I. ricinus. Розвиток іксодових кліщів складається з таких послідовних фаз метаморфозу: яйце личинка німфа імаго. Перехід з однієї фази розвитку до іншої крім переходу з фази яйця до фази личинки а також відкладка яєць тобто початок нової генерації проходить тільки після насмоктування крові хребетних тварин - ссавців птахів і рептилій. Під час метаморфозу кліщів відбувається трансоваріальна і трансфазова передача вірусу. Люди заражаються вірусом КЕ найчастіше трансмісивним шляхом. Зараження виникає внаслідок укусу інфікованих самок кліщів період кровосмоктання яких є тривалим завдяки чому вони можуть вводити значні дози вірусу. Самці присмоктуються на невеликий термін і тому їх епідеміологічне значення значно менше хоча відомі випадки захворювань після укусу самців. Зараження КВЕ може відбутися також в процесі знімання кліща розчавленні його або при розчухуванні місця укусу внаслідок втирання в шкіру збудника інфекції з слиною або тканинами. Інший шлях зараження - аліментарний при вживані сирого молока кіз рідше корів у яких в даний момент спостерігається вірусемія а також продуктів виготовлених з інфікованого молока. Відомі випадки захворювання на КВЕ осіб що працюють безпосередньо з вірулентними штамами вірусу в лабораторії в результаті проникнення вірусу через дрібні пошкодження шкіри і слизових оболонок внаслідок порушення вимог режиму роботи із збудником. Хвора людина не має епідеміологічного значення в поширені КВЕ і є тупіком інфекції. В природі голодні активні кліщі заповзають на рослини найчастіше на висоту до 1 м від землі і займають підстерігаючу поставу. Вони нападають на перехожого під час відвідування лісу чіпляючись до його одягу. Це може відбуватися як вдень так і вночі причому не тільки при ясній але й дощовій погоді. Кліщі що напали на людину звичайно повзуть угору і намагаються потрапити під одяг. Вони можуть прикріплюватися до будь-якої частини тіла проте частіше присмоктуються до шиї в складках шкіри в ділянці талії і волосяної частини тіла в паху. З моменту наповзання кліщів до їх прикріплення проходить деякий час приблизно 1-2 години . Зараження може відбутися і від кліщів занесених із лісу в житлові приміщення на одязі з квітами свійськими тваринами. Важливо пам'ятати що кліщі присмоктуються не тільки безпосередньо в лісі. Це може статися по дорозі із лісу в транспорті або вже дома коли увага і пильність людей послаблюються. Часті випадки присмоктування кліщів до людей під час сну; при цьому кліщів що присмокталися довго не помічають. Момент прикріплення укусу кліща можна відчути далеко не завжди. Це пов'язане як з різною індивідуальною чутливістю людей так і з локалізацією укусу. Взагалі укус кліща малочутливий і найчастіше лишається непоміченим. На другий-третій день на поверхні тіла навколо кліща що присмоктався у більшості випадків з'являється гіперемія і виникають больові відчуття місцева реакція на укус . Кліщів що прикріпилися як правило виявляють в цей період. В цей час кліщів зняти з хазяїна важко. Кліщі що насмокталися крові відпадають самі. Для захворювань на КВЕ характерна весняно-літня сезонність обумовлена періодом активності кліщів і пов'язана з регіональними природно-географічними і погодними умовами та видом переносника. У вогнищах з основним переносником Ixodes persulcatus більшість заражень виникає навесні і в першу половину літа під час найбільшої чисельності дорослих кліщів. Кліщ Ixodes ricinus має два сезонних піки активності: весною і в кінці літа - на початку осені. На значній території нашої країни ці періоди найбільш небезпечні. До зараження КВЕ сприйнятливі всі люди незалежно від віку і статі. Найбільший ризик зараження у людей робота яких пов'язана з перебуванням у лісі: робітників ліспромгоспів і лісгоспів геологорозвідувальних партій лісових баз відпочинку будівельників автошляхів та залізниць нафто- і газопроводів ліній електропередач топографи мисливців тощо а також неімунних контингентів новоприбулих до ендемічних районів. Зараження сільських жителів частіше відбувається на обжитій території в радіусі 3-8 км від населеного пункту при відвідуванні лісу заготівля дров збір грибів ягід сінокіс полювання прогулянка тощо . Мешканці міста заражаються в приміських лісах лісопарках на індивідуальних садово-городніх ділянках в тому числі навіть на відстані десятків і сотень кілометрів від міст. Епідеміологічне обстеження випадку захворювання або підозри на захворювання кліщовим вірусним енцефалітом Санітарно-епідеміологічна станція при одержанні "Екстреного повідомлення" ф. 058/о про випадок захворювання або підозри на захворювання кліщовим вірусним енцефалітом проводить епідеміологічне обстеження. Результати епідеміологічного обстеження заносяться до "Карти епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання" ф. 357/о . Стислі відомості про вогнище інфекції при опитуванні хворого і при обстеженні вогнища на місці - шифр номер дільниці кварталу ліс лісопарк парк тощо заносяться до карти згідно з прийнятою в даній санепідстанції номенклатурою див. Методичні вказівки щодо організації та проведення протикліщових заходів і біологічних спостережень в природних вогнищах кліщового енцефаліту затверджених Головним управлінням карантинних інфекцій МОЗ СРСР 02.10.87 р. № 28-6/33 . При заповненні епідкарти необхідно звернути увагу на внесення до неї додаткових доповнюючих відомостей. В розділі I "Відомості про хворого" заповнюються всі пункти а крім того: - пункт 14 "Основні симптоми в перші дні хвороби" необхідно доповнити відомостями про те чи відмічав хворий присмоктування кліща і чи звертався у зв'язку з цим до медичного закладу; - пункт 26 "Діагноз підтверджений" - до таблиці внести результати серологічного дослідження у відповідному рядку і вірусологічного дослідження на кліщовий вірусний енцефаліт матеріалу від хворого в рядку "мікроскопічне" ; - пункти 27 27а заповнити на підставі медичної документації після уточнення даних опитування хворого . В розділі II "Пошук джерела і фактора передачі інфекції" заповнюють п. п. 28 29 31. Пункт 29 заповнюють зі слів хворого з коротким описом ймовірного місця зараження за прийнятою в цій санепідстанції номенклатурою. Окремим рядком виділяється: "робота в лісі у зв'язку з професійною діяльністю". Перебування в лісі з господарсько-побутовою метою заготівля дров ягід грибів сінокіс тощо позначається в рядку "Відпочинок в природних умовах...". До рядку "Інше" заносяться випадки зараження кліщовим вірусним енцефалітом ймовірно пов'язані з заносом кліщів з лісу - з квітами гіллям тощо. Дані про аліментарне зараження кліщовим вірусним енцефалітом заносяться до таблиці п. 31 "Відомості про харчові продукти...". Розділ "Санітарно-гігієнічна характеристика локальних вогнищ що пов'язані з цим хворим" заповнюється на підставі обстеження ентомологом пом. ентомолога ймовірного місця зараження хворого на кліщовий вірусний енцефаліт. "А. За місцем проживання". У випадку якщо зараження кліщовим вірусним енцефалітом виникло за місцем проживання то в пп. 39 40 відмічається наявність відсутність на території двору садиби можливих місць перебування кліщів-переносників вірусу кліщового вірусного енцефаліту; в п. 41 описують "інші фактори" важливі з погляду виникнення захворювання: розміщення садиби будинку на території природного вогнища кліщового вірусного енцефаліту або поблизу нього наявність кліщів на сільськогосподарських тваринах приватного користування заготівля хмизу збір трав тощо. "Б. За місцем роботи навчання відпочинку лікування". Пп. 42 і 44 заповнюються у випадку захворювання на КВЕ особи професійно пов'язаної з працею у лісі. Серед інших факторів що сприяють зараженню обов'язково встановлюється чи використовувався хворим спеціальний захисний одяг і вірогідний час зараження під час роботи чи поза робочий час . Пункт 46 "Заходи з розриву механізму передачі інфекції у вогнищі" заповнюється після закінчення епідсезону. В ньому позначаються заходи боротьби з кліщами-переносниками вірусу КВЕ препарат його дозування площа обробки обробка сільськогосподарських тварин тощо і час їх проведення. Розділ IV "Висновки з епідеміологічного обстеження". Пункти 2 3 4 5 заповнюються умовними знаками - коло хрест тощо: в пункті 2 - графи 12 13; в пункті 3 - графа 10; в пункті 4 - в залежності від конкретних факторів зараження КВЕ - графи 07 08 09 10 22 23; в пункті 5 - графи 05 07 17. Виявлення ділянок і контингентів підвищеного ризику зараження на кліщовий вірусний енцефаліт Планове епідеміологічне обстеження населення. Виявлення ділянок і контингентів підвищеного ризику зараження кліщовим вірусним енцефалітом КВЕ проводиться з метою найбільш раціональної організації профілактичних заходів на основі аналізу даних за останні 5 - 10 років про місця зараження КВЕ та спеціально організованого планового епідеміологічного обстеження населення. На підставі даних епідкарти складається загальна карта-схема місць зараження КВЕ для кожного адміністративного району або його великої частини за зазначений багаторічний проміжок часу. До схеми необхідно включати також відомості про місця заражень населення міст яке захворіло на КВЕ внаслідок відвідувань цієї території. На карті-схемі яка наноситься на ландшафтно-типологічну карту місця заражень відмічаються крапками причому кожна крапка повинна відповідати одному випадку. Карта-схема дозволяє зробити висновок про розподіл місць заражень про їх частоту і повторюваність на певних ділянках. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять лісові масиви в яких на одиницю площі припадає максимальне число заражень що відмічалися неодноразово протягом останніх років. Метою епідеміологічного обстеження території що проводиться методом опитування при подвірних обходах є з'ясування інтенсивності контакту населення з кліщами-переносниками вірусу КВЕ. Опитування населення проводиться таким чином щоб охопити мешканців всіх населених пунктів на території обслуговування за 5 років. Для встановлення інтенсивності контакту населення з кліщами-переносниками вірусу КВЕ мають значення два основних фактори - ділянки лісового масиву що найчастіше відвідуються і частота присмоктування кліщів до людей. До ділянок лісового масиву що найчастіше відвідуються відносяться в першу чергу місця тривалого перебування людей за виробничою необхідністю або з оздоровчою метою шкільні табори будинки відпочинку туристичні бази кемпінги мотелі тощо місця масових виїздів населення з господарсько-побутовими намірами збір ягід грибів хмизу заготівля дров трав сінокіс тощо місця колективних виїздів окремих організацій підприємств установ на вихідні і святкові дні найбільш популярні туристичні маршрути тощо . Дані про місцезнаходження і приблизні межі ділянок лісового масиву що найчастіше відвідуються можна встановити у адміністрації організацій і установ де працюють професійно загрозливі контингенти. Про розміщення об'єктів оздоровлення і організованого відпочинку - у адміністрації відомств підприємств організацій кооперативних і інших товариств яким вони належать або у виконкомі сільраді тощо. Відомості про частоту присмоктування кліщів також одержують при опитуванні населення. Опитування населення повинно проводитися не рідше 1 разу в епідсезон і його доцільно виконувати в кінці епідсезону. При опитуванні населення з'ясовуються такі дані: прізвище ім'я по-батькові вік стать фах вид занять особи яку опитують відомості про профілактичну імунізацію проти КВЕ вакцинація ревакцинація дата останнього щеплення частота відвідування за місяць сезон лісу ділянки лісу які відвідувалися опитуваним частота присмоктування нападу кліщів на цю особу по кожній ділянці лісу окремо; мета відвідування цієї ділянки лісу використання опитуваним під час відвідування лісу захисного одягу. Додаткові відомості про ділянки лісу що найчастіше відвідуються і частоту присмоктування кліщів можна одержати в амбулаторно-поліклінічних закладах де проводиться серопрофілактика особам що звернулися у зв'язку з присмоктуванням кліщів. Особливо велике значення ця інформація має для аналізу інтенсивності контакту з природними вогнищами міського населення з метою виявлення груп найбільшого ризику зараження. При опитуванні необхідно керуватися ландшафтним або лісотипологічним розподілом території прийнятим для території цього району див. Методичні вказівки щодо організації та проведення протикліщових заходів і біологічних спостережень в природних вогнищах кліщового енцефаліту затверджених Головним управлінням карантинних інфекцій МОЗ СРСР 02.10.87 р. № 28-6/33 . Епідеміологічний аналіз. Для епідеміологічної оцінки ситуації з КВЕ на тій чи іншій території використовуються такі основні дані і показники для кількості обстежених мешканців: 1. Кількість відвідувань лісу на 100 опитаних з точним визначенням відвіданих ділянок лісу згідно з прийнятою в даній санепідстанції номенклатурою. 2. Кількість відвідувань кожної ділянки лісу. 3. Частота присмоктування кліщів - відношення кількості відвідувань лісу що завершилися присмоктуванням кліщів на даній ділянці до загальної кількості відвідувань цієї ділянки у відсотках . Кожний із наведених вище показників вираховується на підставі сумарних даних одержаних у населеному пункті в цілому. Ці показники порівнюються з результатами зоологопаразитологічних і вірусологічних спостережень що характеризують стан природних вогнищ. Профілактика кліщового вірусного енцефаліту З метою попередження заражень людей вірусом КВЕ застосовуються заходи неспецифічної і специфічної профілактики. 1. До заходів неспецифічної профілактики відносяться: 1.1. Організація та проведення заходів боротьби з кліщами-переносниками вірусу КВЕ на ділянках природного вогнища інфекції небезпечних для зараження людей. 1.2. Забезпечення професійно загрозливих контингентів спеціальними костюмами для індивідуального захисту від кліщів. 1.3. Інформаційно-просвітницька робота з профілактики КВЕ. 2. До заходів специфічної профілактики КВЕ відносяться: 2.1. Активна імунізація загрозливих контингентів населення шляхом проведення планових профілактичних щеплень. 2.2. Проведення серопрофілактики особам що звернулися в лікувально-профілактичні установи в зв'язку з присмоктуванням кліщів. Неспецифічна профілактика кліщового вірусного енцефаліту 1. Організація та проведення акарицидних заходів в природних вогнищах кліщового вірусного енцефаліту: 1.1. Заходи що спрямовані на створення умов несприятливих для існування переносників інфекції а саме: розчищення і благоустрій ділянок лісу звільнення від завалів усунення сухостою бурелому низькорослого чагарнику скошування трави . 1.2. Заходи що спрямовані на недопущення виникнення сприятливих умов для існування кліщів внаслідок виробничої або господарсько-побутової діяльності людини. 1.3. Заходи знищення хімічні методи боротьби з кліщами тобто протикліщові обробки території за допомогою фосфорорганічних сполук та препаратів на основі синтетичних піретроїдів що дозволені до застосування в Україні. 1.4. Дератизаційні заходи спрямовані на зменшення чисельності живителів кліщів-переносників. Заходи боротьби з кліщами на території природних вогнищ кліщового вірусного енцефаліту проводяться: а в місцях розміщення шкільних таборів оздоровчих закладів для дітей і дорослих; б в місцях постійного перебування професійно загрозливих контингентів польові табори бази і такі інші об'єкти баз відпочинку і туризму кемпінгів мотелів садово-городніх кооперативів тощо; в на ділянках лісових масивів де найчастіше відбувається зараження кліщовим вірусним енцефалітом; г на ділянках лісових масивів що найчастіше відвідуються населенням з господарсько-побутовою і іншою метою включаючи зони відпочинку лісопарки тощо . При цьому на території всіх стаціонарних об'єктів пп. а б розташованих у вогнищах КВЕ обов'язково проводяться заходи що передбачені в пп. 1.1 1.2 і доцільно проведення заходів п. 1.4. Заходи знищення переносників передбачені п. 1.3 проводяться акарицидами при середній чисельності кліщів більше 0 5 на 1 прапор-км при ентомологічному обстеженні в середині травня. Враховуючи тривалість дії акарицидів на переносників кліщового вірусного енцефаліту та в залежності від результатів ентомологічного обстеження даної території необхідно передбачити можливість проведення повторної обробки протягом одного сезону. Заходам знищення кліщів підлягають також території стаціонарних та сезонних об'єктів пп. а б що розташовані в межах природного вогнища кліщового вірусного енцефаліту. Протикліщова обробка лісових масивів доцільна за епідпоказаннями і в тих випадках коли вона може привести до значного і тривалого зниження захворюваності. До одержання необхідних даних для оцінки епіднебезпеки окремих ділянок природного вогнища кліщового вірусного енцефаліту за науково-обґрунтованою 5-бальною системою можна керуватися оцінкою даних про місця зараження захворілих на кліщовий вірусний енцефаліт за попередні 5 років. У цих випадках першочергово протикліщовій обробці підлягають ділянки лісового масиву з кількістю заражень не менше 1-2 випадки за рік на 1000 га лісової площі за попередній 5-річний період. Проведення всіх видів протикліщових заходів повинно здійснюватися під обов'язковим ентомологічним контролем. Контроль ефективності винищувальних заходів у випадку застосування стійких акарицидів в умовах рівнинних ділянок восени - під сніг або весною - по снігу проводять через 2-3 тижні після сходження снігу; в горах - через 10-15 діб після обробок. При застосуванні нестійких акарицидів - через 5 і 35 діб після обробок і далі не менше двох разів на місяць. Санітарно-епідеміологічна станція визначає межі і розміри ділянок на яких слід проводити протикліщові обробки черговість та терміни їх проведення і здійснює контроль за їх проведенням. Відповідальними за виконання цих заходів і їх фінансування є відомства об'єднання організації в тому числі кооперативні і добровільні товариства у підпорядкуванні яких знаходяться ділянки території чи то за характером виробничо-господарської діяльності чи то за належністю в природному вогнищі КВЕ. Детально про організацію та методи проведення протикліщових заходів див. Методичні вказівки щодо організації та проведення протикліщових заходів і біологічних спостережень в природних вогнищах кліщового енцефаліту затверджених Головним управлінням карантинних інфекцій МОЗ СРСР 02.10.87 р. № 28-6/33. При видачі дозволу на відкриття шкільних таборів та інших аналогічних установ розміщених на території природного вогнища КВЕ в акті приймання повинна бути висвітлена оцінка епідситуації з КВЕ на території і навколо табору. Дозвіл видається у випадку повного епідблагополуччя стосовно КВЕ на території і навколо табору відсутність іксодових кліщів або після проведення за потребою протикліщових заходів з підтвердженням їх ефективності ентомологом. При узгодженні ділянок лісових масивів що відводять для розміщення нових шкільних таборів оздоровчих закладів баз відпочинку і туризму садово-городніх кооперативів тощо санітарно-епідеміологічна станція повинна вимагати розміщення їх на епідемічне благополучних стосовно кліщового вірусного енцефаліту ділянках території або на ділянках що звільнені від кліщів. 1.2. Забезпечення професійно загрозливих контингентів спеціальними костюмами для індивідуального захисту від кліщів. Адміністрація відомств установ підприємств об'єднань кооперативних організацій добровільних товариств у відповідності з "Інструкцією щодо порядку забезпечення робочих і службовців спеціальним одягом спеціальним взуттям та іншими засобами індивідуального захисту" повинна забезпечити робітників і службовців костюмами і взуттям для захисту від гнусу та кліщів організувати належний облік і контроль за видачею засобів індивідуального захисту у встановлені терміни і слідкувати за тим щоб робітники і службовці під час роботи користувалися наданим їм спеціальним одягом не допускати до роботи осіб без цих засобів. Санітарно-епідеміологічна станція здійснює систематичний облік професійно загрозливих контингентів див. розділ 2.2 і контроль їх забезпеченості спеціальними захисними костюмами. При здійсненні державного санітарного нагляду періодично не менше 1 разу в місяць протягом епідсезону проводять перевірку на місцях умов роботи професійно загрозливих контингентів в тому числі своєчасності і правильності використання спеціальних захисних протикліщових костюмів умов їх зберігання окремо від домашнього одягу умов для проведення працюючими само- і взаємооглядів на наявність кліщів тощо. Перевірка умов роботи цих контингентів повинна проводитися в присутності представника адміністрації і профспілкової організації. За наслідками перевірки складається акт *. --------------- * Досвід роботи деяких адміністративних територій показує що ефективним заходом забезпечення індивідуальними засобами захисту від нападу кліщів мешканців ендемічних з КВЕ районів що відвідують ліс з господарсько-побутовою та іншою метою є організація індивідуального шиття на підприємствах побутового обслуговування захисних костюмів на замовлення населення. При одержанні екстреного повідомлення на випадок професійного захворювання підозри на професійне захворювання на КВЕ лікар-епідеміолог лікар-паразитолог санепідстанції за участю лікаря відповідного лікувально-профілактичного закладу представників адміністрації та профспілкової організації підприємства установи протягом 24 годин з моменту одержання екстреного повідомлення проводить спеціальне розслідування див. Методичні вказівки з клініки діагностики та лікування кліщового вірусного енцефаліту . 1.3. Інформаційно-просвітницька робота щодо кліщового вірусного енцефаліту в системі заходів загальної профілактики інфекції має велике значення тому що обізнаність широких верств населення про прояви і наслідки захворювання та про індивідуальні заходи його попередження в значній мірі впливає на ефективність профілактичної роботи при КВЕ. Головними завданнями гігієнічного навчання населення з профілактики кліщового вірусного енцефаліту є: - формування у груп населення з нахилом до ризику зараження чіткої уяви про тяжкий характер перебігу захворювання та його наслідки особливості біології кліщів і шляхи передачі інфекції про основи профілактики хвороби; - роз'яснення значення профілактики КВЕ проводиться за допомогою наочної агітації плакати діапозитиви попереджувальні щити з написами і малюнками типу "Обережно! Кліщі!" різноманітних бюлетенів пам'яток буклетів тощо. Гігієнічне виховання з питань профілактики КВЕ повинно проводитися диференційовано серед різних верств населення професійних вікових тощо . 1.4. Складання перспективного комплексного плану заходів профілактики кліщового вірусного енцефаліту. З метою координації заходів спрямованих на профілактику КВЕ з участю всіх зацікавлених відомств організацій включаючи кооперативні спілки та добровільні товариства складається перспективний комплексний план профілактичних заходів терміном на 5 років. При його складанні враховуються дані комплексної епідеміологічної оцінки небезпеки кожної окремої ділянки території з погляду зараження людей на КВЕ * господарського освоєння території особливо відомості про чисельність і місця роботи професійного загрозливих контингентів на території природного вогнища інфекції про місця розташування діючих лікувально-оздоровчих закладів санаторіїв будинків відпочинку лісових шкіл шкільних таборів туристичних баз тощо в природних умовах. Приймаються до уваги також перспективи промислового розвитку і господарського освоєння території області демографічні прогнози у зв'язку з господарським розвитком і зростанням поширеності туризму створення лікувально-оздоровчих закладів тощо. Крім цього комплексний план повинен враховувати довготривалий прогноз стану вогнища КВЕ на території. --------------- * Методичні вказівки щодо організації та проведення протикліщових заходів і біологічних спостережень в природних вогнищах кліщового енцефаліту затверджених 02.10.87 р. Головним управлінням карантинних інфекцій МОЗ СРСР № 28-6/33 які не втратили чинність в Україні. При складані комплексного плану передбачаються заходи неспецифічної профілактики КВЕ. План повинен передбачати найбільш раціональну тактику застосування різних профілактичних засобів і враховувати їх об'єм виходячи із специфіки епідеміології інфекції особливостей просторового розподілу вогнищ і місць зараження людей. На підставі визначених санітарно-епідеміологічною станцією конкретних ділянок території природного вогнища КВЕ де слід проводити протикліщові заходи уточнюються конкретні виконавці відповідальні за виконання цих заходів відповідні відомства об'єднання організації кооперативні та добровільні товариства що фінансують їх проведення а також розмір фінансових і матеріальних витрат. При складанні комплексного плану ці дані подаються з розподілом за роками з врахуванням розширення площ обробок території навколо стаціонарних об'єктів в розрізі зацікавлених відомств та організацій. В комплексний план включаються також заходи з вакцинації та серопрофілактики КВЕ серед загрозливих контингентів а також забезпечення професійно загрозливих груп спеціальними протикліщовими костюмами і здійснення контролю за їх забезпеченістю правильністю і своєчасністю застосування. Планом передбачаються також ветеринарно-санітарні заходи боротьби з кліщами. Відповідальними за проведення цих заходів є органи і установи ветеринарної служби. Обов'язковим компонентом комплексного плану є інформаційно-просвітницька робота з профілактики КВЕ. При плануванні її повинно бути задіяне широке коло зацікавлених відомств і організацій. Контроль за її проведенням покладається на територіальну санепідстанцію. Для того щоб перспективний план заходів профілактики КВЕ був реальним та дійовим на стадії розробки його проекту санітарно-епідеміологічна станція повинна залучати до його складання представників усіх зацікавлених відомств організацій підприємств об'єднань включаючи кооперативні організації та добровільні товариства. Узгоджений та підписаний всіма зацікавленими відомствами організаціями і установами перспективний комплексний план подається на затвердження до обласної державної адміністрації. В подальшому санепідстанція інформує державну адміністрацію про стан виконання плану. Специфічна профілактика кліщового вірусного енцефаліту 2.1. Профілактична імунізація людей проти кліщового вірусного енцефаліту Складовою частиною комплексу профілактичних заходів що спрямовані на попередження захворювань на КВЕ є планова профілактична імунізація проти КВЕ загрозливих контингентів населення. До професійно загрозливих контингентів відносяться особи робота яких пов'язана з перебуванням в лісі на території природного вогнища кліщового вірусного енцефаліту: - робітники геологорозвідувальних топографогеодезичних організацій нафто- і газорозвідки розвідки корисних копалин тощо; - працівники лісоупоряджуючих польових організацій ліспромгоспів; - особи що задіяні на лісозаготовці лісосплаві підсічці лісу; - будівельники що працюють в умовах лісових масивів а також мисливці рибалки пастухи ботаніки зоологи ентомологи екскурсоводи інструктори туризму тощо; - особи що зайняті на прокладці експлуатації та ремонті залізниць автомобільних і грейдерних шляхів та магістралей нафтопроводів газопроводів водопроводів водоводів ліній електропередач і зв'язку тощо на ендемічній з КВЕ території; - робітники що обслуговують польові табори бази точки різних організацій об'єкти гідрометеорології і контролю природного середовища меліорації та водного господарства комунального господарства оздоровчі заклади для дітей і дорослих бази відпочинку і туризму кемпінги мотелі тощо розташовані на території природного вогнища КВЕ. До контингентів осіб що підлягають плановій профілактичній імунізації проти КВЕ відносяться також: - особи що працюють з живими культурами збудника; - співробітники науково-дослідних установ та учбових закладів робота яких пов'язана з виїздом у вогнища КВЕ; - співробітники та учні учбових закладів що виїздять на учбово-виробничу практику в природні вогнища КВЕ в сезон передачі інфекції; - учасники студентських будівельних загонів і трудових об'єднань старшокласників що виїздять в епідсезон в неблагополучні з КВЕ райони; - особи що направлені на роботу в неблагополучні з КВЕ райони країни відомості про них слід одержати у відповідних бюро з працевлаштування населення ; - сезонні робітники що залучаються до роботи в лісі в ендемічних з КВЕ районах. Мешканцям міст що протягом сезону передачі КВЕ відвідують навколишні ліси і лісопарки розташовані на території природного вогнища інфекції профілактичні щеплення проводяться за їх бажанням. Профілактичні щеплення проти кліщового вірусного енцефаліту проводяться при суворому дотриманні вимог діючої інструкції щодо застосування вакцини проти кліщового вірусного енцефаліту з дозволу лікаря-терапевта. Проведення профілактичної імунізації проти КВЕ професійно загрозливим контингентам повинно поєднуватися з обов'язковим забезпеченням їх спеціальними протикліщовими костюмами. Основним препаратом для проведення специфічної імунізації є інактивована культуральна вакцина для попередження КВЕ *. Це стерильна суспензія інактивованого формаліном вірусу кліщового енцефаліту. Вакцина випускається по 1 або 2 дози в ампулі в комплекті що складається з 1 ампули препарату і 1 ампули розчинника. --------------- * Інструкція щодо застосування вакцини кліщового вірусного енцефаліту культуральної сорбованої інактивованої затверджена МОЗ РФ 18.02.99 р. Вакцину зберігають при температурі 4 +- 8 град. C. Термін придатності вакцини - 2 роки при умові правильного зберігання див. інструкцію . Курс профілактичної вакцинації проти КВЕ складається з 2-х ін'єкцій по 0 5 мл з інтервалом 5 - 7 місяців. Проведення планових профілактичних щеплень загрозливим контингентам доцільно починати у вересні-листопаді щоб другу ін'єкцію можна було зробити до початку епідсезону КВЕ в березні - квітні але не пізніше ніж за 2 тижні до нього. Ревакцинація після повного курсу щеплень проводиться через рік одноразово 0 5 мл але не пізніше ніж за 2 тижні до початку епідсезону КВЕ. Наступні ревакцинації проводять з інтервалом у 3 роки. Нещепленим проти КВЕ професійно загрозливим контингентам не дозволяється приступати до роботи в природному вогнищі інфекції. Щеплення проти КВЕ протипоказані при: - тяжких алергічних реакціях на їжу особливо яйця ліки та інше бронхіальній астмі колагенозах в анамнезі ; - значній реакції або ускладненні на попередню дозу підвищення температури вище 40 град. C на місці введення вакцини - набряк гіперемія більше 8 см в діаметрі реакція анафілактичного шоку ; - гострих захворюваннях включаючи гарячкові - інфекційні та неінфекційні щеплення допускається не раніше ніж через 1 місяць після одужання перехворілим на вірусний гепатит і менінгококову інфекцію щеплення проводять не раніше як через 6 місяців після одужання ; - туберкульозі та ревматизмі в активній формі; - спадкових дегенеративних та прогресуючих захворюваннях нервової системи епілепсії з частими нападами; - хронічних захворюваннях печінки і нирок в період загострення серцево-судинній недостатності II і III ступеня перенесених інфаркті міокарду і інсульті; - діабеті тиреотоксикозі інших виражених ендокринних порушеннях; - злоякісних новоутвореннях хворобах крові; - вагітності щеплення допустимі через 2 тижні після пологів . Щеплення проти КВЕ проводять не раніше ніж через 1 місяць після останньої імунізації іншою інактивованою вакциною. Щеплення проводить медична сестра під наглядом лікаря. Реакції на введення вакцини проти КВЕ можуть бути як місцеві так і загальні. Місцеві реакції проявляються почервонінням болем розвитком інфільтрату і тривають не більше 3 днів. Загальні реакції можуть проявлятися в перші дві доби у вигляді підвищення температури болю голови нездужання і тривають не більше 48 годин. Частота реакцій з температурою 37 5 град. C не повинна перевищувати 7%. Вакцинація повинна проводитися одним типом препарату. Облік осіб щеплених проти КВЕ проводиться або в картах профілактичних щеплень ф. 63/о або в журналах обліку профілактичних щеплень ф. 64/о . Для правильного складання плану щеплень проти КВЕ санітарно-епідеміологічна станція лікар-епідеміолог лікар-паразитолог на території обслуговування виявляє організації умови роботи яких пов'язані з ризиком зараження кліщовим вірусним енцефалітом а також орієнтовний чисельний склад загрозливих контингентів. Перелік цих організацій із зазначенням приблизного чисельного складу осіб що підлягають плановій профілактичній вакцинації проти КВЕ направляється керівникам відповідних лікувально-профілактичних установ. Керівники лікувально-профілактичних установ на кожному з об'єктів разом з його адміністрацією уточнюють список осіб що підлягають профілактичній імунізації. Складені на цій основі плани профілактичних щеплень вакцинація і ревакцинація окремо по своїх об'єктах направляють в територіальні санепідстанції для узагальнення. Крім цього виходячи з оцінки напруженості епідемічної епізоотичної ситуації з КВЕ на території природного вогнища інфекції частоти відвідувань місцевим населенням з побутовою та господарською метою цього вогнища та інших факторів що впливають на ризик зараження КВЕ територіальна санітарно-епідеміологічна станція за погодженням з обласною визначає найбільш небезпечні з погляду на зараження даною інфекцією групи місцевих жителів які підлягають профілактичній вакцинації ревакцинації проти КВЕ. Лікувально-профілактичні установи на місцях складають списки місцевих жителів які підлягають профілактичній імунізації вакцинації та ревакцинації і дані про їх загальну кількість повідомляють у територіальну санепідстанцію для включення у зведений план профілактичних щеплень проти КВЕ. Зведений річний план профілактичних щеплень проти КВЕ складається відповідною територіальною санепідстанцією окремо за числом осіб що підлягають вакцинації та ревакцинації. Число осіб які підлягають 3-му щепленню під час планової вакцинації проти КВЕ в лютому - квітні що планується в план поточного ріку не включаються тому що вони повинні увійти в число осіб які підлягали вакцинації в минулому році. Зведений план щеплень погоджується з керівниками зацікавлених організацій відомств кооперативів товариств в яких працюють професійно загрозливі контингенти і затверджується управліннями охорони здоров'я обласних державних адміністрацій МОЗ Автономної Республіки Крим. Затверджений план профілактичних щеплень проти КВЕ є також підставою для визначення потреби у вакцині. Керівництво та контроль за проведенням щеплень покладається на санітарно-епідеміологічні станції. Вони контролюють відповідність визначення контингентів що підлягають профілактичним щепленням дотримання термінів імунізації режим зберігання вакцини. 2.2. Серопрофілактика Специфічна серопрофілактика КВЕ проводиться шляхом введення сироваткових препаратів що містять специфічні антитіла невакцинованим особам у випадках присмоктування кліщів у вогнищах КВЕ або лабораторного зараження вірусом КВЕ. Використовується гомологічний донорський імуноглобулін і гама-глобулін із сироватки крові коней у суворій відповідності до вимог настанов інструкцій щодо застосування кожного препарату. З четвертого дня з моменту присмоктування кліща профілактичний ефект від введення глобуліну різко знижується. Пункти серопрофілактики КВЕ створюються на час епідсезону в амбулаторно-поліклінічних установах порядок і час їх роботи визначається наказом міськрайвідділами охорони здоров'я або головного лікаря ЦРЛ. Час роботи пунктів повинен бути максимально зручним для населення. На будинку виділених амбулаторно-поліклінічних установ на цілий період епідсезону вивішується вивіска з зазначенням що тут знаходиться пункт серопрофілактики КЕ. Про місця розташування пунктів серопрофілактики та час їх роботи слід широко оповістити населення. На пунктах необхідно передбачити можливість надання допомоги зняття кліща що присмоктався та отримання поради лікаря. Всі особи яким була проведена серопрофілактика реєструються в "Журналі обліку процедур" ф. 029/о у якому крім паспортних даних на особу що звернулася та даних про введений препарат слід зазначити дату присмоктування кліща дату і годину його виявлення та видалення. Якщо сироватковий препарат з якоїсь причини не вводився пізнє звертання вакцинований тощо про це обов'язково в журналі робиться запис. Відомості про одержання гама-глобуліну з профілактичною метою дата введення N серії кількість препарату повинні бути також занесені в амбулаторну карту історію розвитку дитини потерпілого від укусу кліща. В. о. Директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню О.М.Коллякова Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду А.М.Пономаренко