Методичні рекомендації з епідеміології, діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу (хвороби Лайма) в Україні

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З 16.05.2005  № 218 Про посилення заходів з діагностики та профілактики іксодових кліщових бореліозів в Україні Епідемічна ситуація з іксодових кліщових бореліозів ІКБ в Україні з кожним роком ускладнюється. Дані офіційної реєстрації ІКБ введеної в Україні у 2000 р. залишаються неповними але й вони свідчать що за рівнем захворюваності і поширеності важкістю клінічного перебігу ІКБ є однією з найбільш актуальних проблем сучасної інфекційної патології багатьох країн Європи. Несвоєчасна діагностика призводить до появи хронічних форм захворювання 3 5-10 6% випадків довготривалої непрацездатності інвалідизації а подекуди - і до летальних випадків. Останнім часом не в повному обсязі проводиться комплексне обстеження вогнищ ІКБ як природньо-вогнищевого захворювання з залученням фахівців ветеринарної служби. З метою удосконалення лабораторної діагностики організації належного епідеміологічного нагляду та підвищення якості профілактичних заходів іксодових кліщових бореліозів  НАКАЗУЮ: 1. Покласти на лабораторію трансмісивних вірусних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни МОЗ України функції Українського науково-методичного центру з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів. 2. Затвердити: 2.1. Методичні рекомендації з епідеміології діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу хвороби Лайма в Україні додається . 2.2. Положення про Український науково-методичний центр з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів додається . 3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій Севастопольської міської державної адміністрації та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації: 3.1. Забезпечити проведення не рідше 1 разу в рік семінарів з питань діагностики клініки епідеміології та лікування іксодових кліщових бореліозів. 3.2. Забезпечити раннє виявлення обстеження та лікування на ІКБ. 3.3. Забезпечити здійснення первинної медичної допомоги особам що постраждали від укусу кліщів. 3.4. Активізувати проведення інформаційно-просвітницької роботи серед населення з питань профілактики інфекцій що передаються іксодовими кліщами. 4. Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим областей міст Києва та Севастополя водного залізничного та повітряного транспорту: 4.1. Забезпечити облік реєстрацію та комплексне епідеміологічне обстеження випадків захворювання на хворобу Лайма. Копії карт епідеміологічного розслідування направляти до Центральної СЕС МОЗ України. 5. Українському науково-методичному центру з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів: 5.1. Забезпечити постійну організаційно-методичну консультативну і практичну допомогу установам санітарно-епідеміологічної служби у проведенні діагностики профілактики іксодових кліщових бореліозів та епіднагляд за ними. 5.2. Проводити аналіз та прогнозування захворюваності населення на іксодові кліщові бореліози та рівня імунітету. 5.3. Здійснювати виявлення та облік природних вогнищ бореліозів прогнозування їх активності та обгрунтування об'ємів і термінів проведення заходів по оздоровленню вогнищ. 5.4. Розробити систему епідеміологічного нагляду за іксодовими кліщовими бореліозами. 6. Центральній санітарно-епідеміологічній станції МОЗ України: 6.1. Проводити аналіз захворюваності на іксодові кліщові бореліози з метою вдосконалення епідеміологічного нагляду покращання профілактичних заходів та надання практичної допомоги. 7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Мухарську Л.М. Заступник Міністра С.П.Бережнов ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 16.05.2005  № 218 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ з епідеміології діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу хвороби Лайма в Україні Методичні рекомендації з епідеміології діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу хвороби Лайма призначені для лікарів-епідеміологів лікарів-інфекціоністів лікарів-бактеріологів лікарів-терапевтів лікарів інших спеціальностей а також для біологів акарологів зоологів. Методичні рекомендації розроблені згідно з існуючими положеннями з епідеміології діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей з біології збудників. Хвороба Лайма синоніми: Лайм-бореліоз іксодовий кліщовий бореліоз Lyme disease - англ. la maladie de Lyme - франц. Die Lyme-Krankheit - нім. - інфекційне трансмісивне природно-вогнищеве захворювання збудниками якого є спірохети комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato а переносниками - іксодові кліщі. Захворювання характеризується поліморфізмом клінічних проявів серед яких найбільш характерними є ураження шкіри нервової системи опорно-рухового апарату серця перебігає як у маніфестній так і в латентній формах має схильність до рецидивів і хронічного перебігу. Особливе занепокоєння викликає високий відсоток пізніх уражень різних систем і органів через несвоєчасну діагностику що призводить до хронічних проявів 3 5-10 6% випадків довготривалої непрацездатності інвалідизації а подекуди - і до летальних випадків. Різноманітні клінічні прояви ХЛ еритема Афцеліуса кліщова кільцевидна еритема акродерматит хронічний атрофічний акродерматит лімфаденоз шкіри серозний менінгіт радикулоневрит лімфоцитарний менінгорадикулоневрит Баннварта синдром Баннварта хронічний артрит та ін. відомі вже більше 100 років - від 1883 р. коли вперше захворювання було описане A. Buchwald під назвою хронічного атрофічного акродерматиту. В 1977 р. A. Steere і співавт. описали епідемічний спалах "ювенільного ревматоїдного артриту" серед дітей в мм. Лайм Олд Лайм і Іст Хаддам штату Конектикут. Вони назвали це захворювання "Лайм-артрит" і пов'язали його виникнення з покусами іксодових кліщів. До початку 80-х рр. ХЛ в США і хронічна мігруюча еритема ХМЕ у Європі розглядались як дві самостійні нозологічні одиниці. Збудник Лайм-артриту - спірохети - були виявлені в 1981 р. Willy Burgdorfer у вмісті кишківника дорослих іксодових кліщів Ixodes scapularis I. damminii а у 1982 р. виділена культура цих бактерій від пацієнта з хворобою Лайма. На честь дослідника спірохети і отримали свою назву - Borrelia burgdorferi. Це відкриття а також розробка методів культивування B. burgdorferi стало початком інтенсивного вивчення клініки епідеміології екології та профілактики хвороби Лайма в США і ряді країн Європи. Згідно з "Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і пов'язаних медичних проблем" МКБ-10 та "Міжнародною номенклатурою хвороб" Женева 1985 дана уніфікована назва Lyme disease що перекладається як хвороба Лайма. За рівнем захворюваності і поширеності важкістю клінічного перебігу ХЛ є однією з найбільш актуальних проблем сучасної інфекційної патології Північної Америки Азії і багатьох країн Європи. В США де ХЛ складає більше 90% всіх зареєстрованих захворювань що передаються членистоногими щорічно офіційно реєструється від 12 до 40 тис. випадків захворювання на бореліоз. Тільки у 2002 р. від цього захворювання тут померло 22 особи у віці від 2 до 86 років. В Європі показник захворюваності може складати до 500 на 100 тис. населення. Про перші випадки захворювання людей на ХЛ в Україні відомо з 1994 р. офіційна реєстрація захворювання ведеться з 2000 року. З покращанням діагностики кількість випадків ІКБ безперервно зростає. В Україні за 2000-2004 рр. було виявлено 562 випадки ХЛ. Згідно із "Переліком ензоотичних територій України з туляремії лептоспірозу інших особливо небезпечних інфекцій та заходами їх профілактики на 1999-2003 рр." серед усіх регіонів України лише на території Кіровоградської та Луганської областей не зареєстровані випадки захворювання на ХЛ. У 1995-2004 рр. у Львівському НДІЕГ за запитами лікувально-профілактичних закладів лабораторно обстежено 1907 хворих з 20 областей України. При цьому виявлено 1108 58 1% серопозитивних осіб з яких діагноз "ХЛ" підтверджено у 412 37 2% випадках. Дослідженнями проведеними у Львівському НДІЕГ підтверджена значна роль збудників ІКБ в інфекційній патології населення: ураження ОРА виявлено у 18 3% хворих ССС - у 10 7% з діагностованими ХЛ встановлено що збудник ХЛ є причиною виникнення етіологічно недіагностованих 16 7% неврологічних та 20 7% ревматологічних захворювань. Доведено що основним переносником збудників ХЛ є кліщі I. ricinus які домінують або субдомінують в більшості біотопів України у зв'язку з чим можна прогнозувати існування природних вогнищ ХЛ на значних теренах України. За результатами ідентифікації перших українських ізолятів Borrelia burgdorferi sensu lato показано що в межах України циркулюють не менш ніж 4 геновиди цього комплексу три з яких є патогенними для людини. До 57% населення має контакт із збудниками бореліозу. Відмічена значна урбанізація природних вогнищ ХЛ. Діагностовані випадки мікст-інфекції ХЛ-кліщовий енцефаліт у хворих у 8 областях свідчать про нову проблему інфекційної патології та про існування поєднаних природних вогнищ цих інфекцій. Етіологія. Збудники ХЛ родина Spirochaetaceae рід Borrelia вид Borrelia burgdorferi відносяться до родини спірохет які складають велику гетерогенну групу спіралеподібних рухливих організмів. Відомо понад 30 споріднених видів борелій які викликають захворювання людини і тварин і передаються кліщами. Всі вони морфологічно схожі подібні до трепонем але більші за них і за формою нагадують штопороподібну звивисту спіраль. В інших видів борелій B. burgdorferi відрізняється значною довжиною до 50 мкм в середньому 20-30 мкм при мінімальній від 0 2 до 0 3 мкм товщині і порівняно невеликою кількістю джгутиків. Розміри борелій дуже варіюють навіть в межах одного штаму що в значній мірі залежить від швидкості росту клітин і частоти їх поділу. Борелії виділені з різних джерел шкіра кров і СМР крім розміру мають й інші морфологічні відмінності: форму клітини кількість джгутиків т. ін. Однозначної думки щодо зв'язку між розмірами і патогенністю борелій не існує. Фенотипове розмаїття борелій зумовлене нестабільністю їх білкової антигенної структури яка різниться не тільки у борелій різних генотипів але й у ізолятів одного геновиду. Борелії мають групи антигенів: поверхневі джгутиковий і цитоплазматичний. В складі борелій відомо більше 100 білків з них близько 30 поверхневих імуногенетичних білків містить зовнішня оболонка мікробної клітини. Молекулярна вага цих білків які по мірі їх виявлення позначали як Osp outer surface lipo protems A OspB OspC OspD OspE OspF OspG і т. д. коливається в межах 10-100 kDa. Білки що знаходяться на зовнішній оболонці визначають видову належність збудника і є основними імуногенами. Багато з антигенних детермінант зовнішньої оболонки подібні до таких у борелій інших видів і навіть бактерій що зумовлює можливість перехресту в імунологічних реакціях. За методом Грама спірохета не фарбується. Аніліновими фарбниками борелії фарбуються інтенсивніше за трепонем. Збудники бореліозів етіологічно неоднорідні. На сьогодні за відмінностями в нуклеотидних послідовностях ДНК за структурою геному розрізняють від 10 до 16 геновидів борелій і ця кількість мабуть не є остаточною. Всі знані геновиди утворюють комплекс B. burgdorferi sensu lato представники якого нерівномірно розподілені в межах нозоареалу ХЛ. В даний час до видів асоційованих з хворобою Лайма відносять виявлені в Євразії - B. afzelii B. garinii B. garinii тип N T29 B. japonica B. lusitaniae група PotiB2 B. tanukii B. turdi B. valaisiana група VS116 ; поширені в США - B. burgdorferi sensu stricto B. andersoni і B. bissetis. Патогенність для людини доведена для B. burgdorferi sensu stricto штам Pka2 B. afzelii штам PKo и B. garinii штам PBi . Геномні відмінності можуть мати клінічне значення оскільки вони визначають антигенну структуру збудників від якої в певній мірі залежить симптомокомплекс хвороби. Різні геновиди борелій почасти визначають відмінності клінічної картини захворювання. Розвиток артритів частіше викликають B. burgdorferi s. stricto неврологічна маніфестація більш характерна для B. garinii а шкірні прояви хронічний атрофічний акродерматит частіше зустрічаються при інфекції B. afzelii. Особливості клінічної картини при перебігу ХЛ у хворих в різних точках нозоареалу цієї інфекції можуть бути спричинені генетичною гетерогенністю комплексу B. burgdorferi sensu lato. З урахуванням цих фактів під терміном "хвороба Лайма" сьогодні слід розуміти цілу групу етіологічно самостійних іксодових кліщових бореліозів ІКБ в т. ч. безпосередньо й ХЛ. Згідно до цього в подальшому тексті буде використовуватись назва "Іксодові кліщові бореліози ІКБ ". Епідеміологія. ІКБ - зооноз деякі вчені розглядають ІКБ і як зооантропоноз і як антропозооноз з природною вогнищевістю і трансмісивним механізмом передачі збудника тісно пов'язаним з іксодовими пасовищними кліщами і їх природними хазяями - прокормлювачами кліщів. В циркуляції борелій теоретично можуть відігравати роль всі тварини з якими іксодові кліщі пов'язані трофічно. Тому джерелом і резервуаром збудника ІКБ як будь-якого зоонозу в природних вогнищах слугують близько 130 видів ссавців серед яких провідна роль належить гризунам а також майже 100 видів птахів. Серед теплокровних носіїв в кожному вогнищі ІКБ до циркуляції збудника можуть бути причетні 2-3 основних і до 10-15 додаткових видів дрібних ссавців та не менша кількість птахів. В Україні спонтанна інфікованість бореліями встановлена у рудої звичайної і підземної полівок домашньої жовтогорлої і польової мишей звичайної і малої бурозубок. Поблизу населених пунктів на територіях з розвинутим тваринництвом в епізоотичний процес залучаються сільськогосподарські і свійські тварини однак їх значення як резервуару інфекції незначне оскільки в периферійній крові цих тварин збудники ІКБ практично відсутні. Життєва схема борелій тісно пов'язана з життєвими схемами іксодових кліщів які є основними переносниками збудника ХЛ. Завдяки наявності трансоваріальної і трансфазної передачі борелій іксодові кліщі одночасно виконують також роль їх резервуару. В Євразії основними резервуарами і переносниками борелій є кліщі I. persulcatus і I. ricinus в Північній Америці циркуляція збудників ХЛ здійснюється кліщами I. scapularis I. damminii і I. pacificus. В США спонтанне борелієносійство виявлено в кліщах I. variabilis D. albopictus в Японії - I. ovatus в Болгарії - H. punctata і R. sanguineus в Східній Німеччині - D. reticulatus і I. hexagonus в Іспанії - I. frontalis I. trianguliceps в Росії Хабаровський край - H. concinna і H. japonica. В Україні основним переносником збудників ІКБ є європейський лісовий кліщ Ixodes ricinus тому географічне розповсюдження нозології в основному співпадає з його ареалом. I. ricinus характеризуються широким колом прокормлювачів агресивністю по відношенню до людини тривалим циклом розвитку неодночасною активацією кліщів в ході сезонної активності і в наших широтах є одночасно переносником вірусу кліщового енцефаліту. I. ricinus домінує в абсолютній більшості біотопів особливо у західному регіоні України. Вогнища їх масового розмноження в поліській і лісостеповій зонах - чагарникові пасовиська і вторинні змішані ліси в степу - острівні ліси чагарники по байраках балках і долинах рік. В деяких ландшафтних регіонах Крим ареал кліща I. ricinus має ізольовану від основної частини ареалу популяцію. До другорядних переносників слід віднести I. trianguliceps I. redicorzevi I. hexagonus; до неспецифічних I. crenulatus I. kaiseri I. laguri D. reticulatus H. punctata; до випадкових - всі інші види іксодових кліщів фауни України. Механізм циркуляції передачі збудників ІКБ як природно-вогнищевого трансмісивного зоонозу в повній мірі виявляється за ходом епізоотологічного ланцюга. Циркуляція збудників ІКБ здійснюється з допомогою кліщів між дикими хребетними в природних вогнищах та між синантропними тваринами і людиною в перехідних та антропургічних вогнищах. Мігруючі птахи можуть переносити інфікованих бореліями кліщів на інші континенти. Важливу роль як резервуар збудників в природі відіграють самі кліщі завдяки наявності у них трансфазової по ходу метаморфозу і трансоваріальної від інфікованої самки через запліднене яйце наступному поколінню передачі борелій. В одній популяції кліщів збудники Лайм-бореліозу потрапляючи в кладку зараженої самки і переходячи за ходом метаморфозу від яйця до личинки від неї до німфи і від німфи до імаго можуть зберігатися понад 4 роки. Таким чином на будь-якій стадії свого розвитку кліщі можуть виявитися інфікованими або внаслідок кровосмоктання і отримання борелій від заражених тварин або в результаті трансоваріальної чи трансфазової передачі збудника . Слід відмітити також епідеміологічну значимість самців іксодових кліщів котрі здатні до багаторазового короткотривалого присмоктування на одному чи кількох господарях і при цьому можуть вносити в ранку збудників ІКБ. Однак основну роль в підтримці і існуванні вогнищ ІКБ відіграє регулярна циркуляція борелій між сприйнятливими хребетними і кліщами. В природних вогнищах статевозрілі кліщі живляться переважно на великих диких тваринах а німфи і личинки - на дрібних. Ефективність передачі борелій в організм кліщів у різних особин коливається від 26 5 до 81 4%. Вже в перші години після інфікуючого кровосмоктання на тварині-донорі спірохети з'являються в гемолімфі кліща а через 4-6 днів в тілі самки кліща. Їх виявляли не тільки в кишківнику але й мозку мальпігієвих трубах і що особливо важливо в слинових залозах та яйцеклітинах. В циркуляції збудника особливо на початку епізоотичного циклу реально беруть участь переважно німфи кліщів. Прокормлювачами німф може бути велика кількість лісових хребетних тварин від дрібних ссавців до копитних і птахів . Німфи I. ricinus охоче нападають і на людей що має велике епідеміологічне значення. На відміну від імаго покуси німф в абсолютній більшості випадків лишаються непоміченими що слід враховувати при зборі епіданамнезу. Така ж роль в циркуляції і збереженні збудника Лайм-бореліозу належить дрібним ссавцям в яких збудник переживає міжепізоотичний період. Гризуни можуть бути носіями борелій практично впродовж всього свого життя і відіграють суттєву роль як резервуар інфекції в природі. Найчастіше кліщі прикріплюються до одягу людини в лісі коли вона рухається торкаючись гілок дерев розсуваючи чагарники і травостій або сідає на траву. Кліщі переслідують прокормлювача 3-4 метри. На людей нападають кліщі I. ricinus всіх фаз розвитку: личинки німфи і дорослі особини. Кліщі присмоктуються не тільки в умовах відкритої природи: залишившись на одязі на речах винесених з лісу вони можуть перейти на людину і через декілька днів після виходу людини з вогнища. Крім того вони можуть бути занесені в житло палатки будівлі з букетом квітів віниками свіжим сіном дровами собакою та іншими тваринами. З моменту наповзання кліща на одяг людини до початку кровосмоктання проходить декілька годин. На тілі людини кліщі найчастіше прикріплюються до шкіри волосяної частини потилиці шиї в пахових ділянках в області пупка в промежині під лопатками і по ходу хребта де одяг менш щільно прилягає до поверхні тіла. При цьому його прикріплення і присмоктування до тіла в більшості випадків залишаються непоміченими. Відчуття людиною свербіжу на місці присмоктування кліща виникає лише через 6-12 год. і навіть пізніше. Процес насичення кров'ю кліщів I. ricinus може продовжуватись декілька днів: личинок 3-5 днів німф - 4-7 імаго - 7-11. Після відпадання кліща на місці його присмоктування можна спостерігати первинний афект у вигляді запального болючого при пальпації інфільтрату діаметром до 3-5 мм з некротичною кірочкою в центрі який зберігається протягом 2-3 тижнів. В багатьох випадках довкола первинного афекту виникає кільцевидна або суцільна еритема. Одним з найважливіших критеріїв епідеміологічного значення переносника є його спонтанна інфікованість. В Україні спонтанна інфікованість кліщів складає від 7 0 до 25 0% в середньому - 17 2%. В Україні спільність переносника I. ricinus для ІКБ і КЕ зумовлює наявність змішаної інфекції. Нові епідеміологічні риси ІКБ пов'язані з трансформацією ландшафтів внаслідок чого збільшується частка інфікованих міських жителів причому більшість випадків інфікування припадає на приміські рекреаційні зони. Більша частина інфікувань людей відбувається сьогодні в антропургічних вогнищах що виникли у великій кількості у приміських лісових масивах у зв'язку з бурхливим розвитком індивідуального та дачного будівництва. Шляхи передачі людині. Основний шлях інфікування людини - трансмісивний але за даними статистики лише одна з десяти покусаних кліщами осіб звертається за медичною допомогою. В якості джерела живлення і як результат інфікування людина для кліща не є значимою. Людина - тупіковий етап у ланцюгу переносу борелій. Тому хвора на ІКБ людина не є джерелом інфекції для оточуючих. Іншим можливим шляхом передачі збудника від тварин до людини може виступати аліментарний шлях що реалізується при вживанні в їжу сирого молока переважно козячого і інших молочних продуктів без термічної обробки. Збудники ІКБ як і інших спірохетозів можуть передаватися трансплацентарно від хворої чи інфікованої жінки до плоду. Хоча цей шлях передачі і доведений проте практично не відомі закономірності інфекційного процесу що розвивається в цих випадках у плоду і новонародженого. Ризик внутрішньоутробного інфікування особливо при своєчасному лікуванні є невеликим. Ризик інфікування залежить від кількості інфікованих кліщів в даному регіоні і частоти контакту з ними людей що пов'язано з особливостями господарської діяльності засобами боротьби з кліщами і захисту від їх нападу. Найбільш достовірну оцінку індивідуального ризику інфікування людей збудником Лайм-бореліозу можна одержати трьома шляхами: - експрес-індикацією борелій в кліщах що присмоктались до людини. Цей тест є важливим для оцінки необхідності превентивного лікування з метою профілактики захворювання; - серологічним скринінгом серед осіб з "груп ризику": людей професійно пов'язаних з лісом і доглядом за великою рогатою худобою власників присадибних ділянок; - серологічним моніторингом серед населення що проживає на теренах з підвищеною чисельністю кліщів - переносників B. burgdorferi. Метод використовується також при вивченні природних осередків ІКБ і визначення рівня їх активності. ІКБ відмічається у людей всіх вікових груп. Сприйнятливість людини до збудника ІКБ достатньо висока можливо абсолютна і не залежить від статі та віку. Наслідок інфікування в кожному конкретному випадку визначається біологічними властивостями збудника вихідним рівнем резистентності і реактивності організму людини. Частіше хворіє доросле працездатне населення активного віку 30-59 років більше 10% від загальної кількості хворих складають діти особливо при розміщенні дитячих оздоровчих закладів на території природних вогнищ. Перенесене захворювання не дає прижиттєвого імунітету. При ІКБ спостерігаються випадки повторного інфікування через 4-7 років після первинного. Сезонність. Річна динаміка захворюваності на ІКБ характеризується вираженою сезонністю пов'язаною з періодом активності переносників. Оскільки сезонна активність I. ricinus в Україні має два виражених піки - в квітні-травні і серпні-вересні переважна кількість 81 7% "нових" випадків захворювання на ІКБ реєструється у травні-вересні тобто припадає на весняно-літньо-осінній період. Таким чином для сучасної епідеміології ІКБ характерним є: - природна вогнищевість при цьому вогнища інфекції найбільш притаманні лісам помірного клімату: основний переносник борелій - лісовий кліщ I. ricinus; найбільш напружені природні вогнища пов'язані з широколистяними лісами; розповсюдження ІКБ в Україні внаслідок спільності переносника збудників в цілому схоже з поширенням кліщового енцефаліту. В залежності від ступеня "освоєння" людиною природні осередки розділяють на три типи: власне природні "дикі" осередки що розміщені на неосвоєних територіях; перехідні осередки в яких спостерігається початкова або періодична діяльність людини; антропургічні вторинні осередки які формуються поблизу або на території населених пунктів в т. ч. паркових зон і зон відпочинку дачних поселень і т. і.; - трансмісивний через укус кліща шлях передачі збудника як основний що пояснює звичайну спорадичну захворюваність розпорошення випадків захворювання у вогнищах; - весняно-літня сезонність зумовлена періодом активності кліщів I. ricinus - основних переносників борелій; - нестерильний імунітет а також відсутність цілковитого звільнення від збудника як при кору кашлюку натуральній віспі навіть після перенесеного захворювання; - можливість повторного інфікування збудником. Патогенез. Патогенез Лайм-бореліозу все ще недостатньо вивчений. Відомо що в організмі голодного кліща борелії знаходяться у епітелії середнього відділу кишківника. Інфікування людини тварини відбувається при укусі інфікованого кліща. При кровосмоктанні спірохети розмножуються виходять в гемолімфу а звідси - у слинні залози. За незначний проміжок часу коли кліщ всмоктується в шкіру і починає смоктати кров через його слину борелії передаються хазяїну людині . Після пенетрації дерми і виходу борелій в судини починається гематогенна дисемінація спірохет. Розповсюдження борелій може відбуватися також лімфогенно і периневрально в залежності від місця присмоктування кліща. На ранніх стадіях захворювання дисемінація збудника проходить в основному в органи ретикулоендотеліальної серцево-судинної і центральної нервової систем на пізніх - в нейром'язові утворення шкірні покриви і скелет. Динаміка патологічних процесів при бореліозі характеризується зміною переважно запальних механізмів на початку захворювання на дегенеративно-атрофічні по мірі прогресування інфекції. Згідно загальноприйнятого погляду в клінічному перебігу хвороби виділяють три стадії: 1 стадія локальної інфекції з розвитком патологічного процесу в місці потрапляння інфекції. Після інкубації 3-32 дні спірохети мігрують від місця потрапляння до периферії шкіри з утворенням ME. На цій стадії захист організму здійснюють клітинні і гуморальні фактори неспецифічної резистентності. Внаслідок фагоцитозу борелії масово гинуть фрагменти зруйнованих внаслідок лізису борелій стають доступними імунній системі і в процесі захисної запальної реакції зі сторони організму до 90% борелій елімінуються. У випадку коли фактори неспецифічної резистентності не спрацьовують - розвивається 2 стадія захворювання. 2 стадія - дисемінації борелій по організму від місця їх первинного потрапляння з потоком крові і лімфи на інші ділянки шкіри і внутрішні органи серце головний мозок суглоби та ін. . Відбувається активація імунної системи. Т-клітинна імунна відповідь реалізується на ранніх етапах пізніше вмикається В-клітинна відповідь з утворенням "ранніх" антитіл класу IgM пік на 3-4-ому тижні хвороби на 6-8 тижні з'являються "пізні" антитіла IgG пік яких припадає на 2-3-й місяць від початку захворювання. 3 стадія - хронічної пізньої інфекції при якій незворотньо уражаються певні "органи-мішені" - шкіра хронічний атрофічний акродерматит анетодермія суглоби хронічний артрит або артрит пізньої стадії нервова система прогресуючий енцефаломієліт енцефалопатія очі прогресуючий кератит . Лайм-бореліоз може невизначено тривало перебігати в латентній формі коли об'єктивні і суб'єктивні симптоми відсутні. При цьому за рахунок персистенції збудників в організмі людини зберігається можливість маніфестації захворювання. Це зумовлено тривалим більше 10 років збереженням цистних форм борелій в організмі людини без розвитку клінічних ознак захворювання. Доведено що у всі періоди хвороби через багато років після інфікування можна виявити живих спірохет. Прогностично несприятливим в плані видужання є збереження високих титрів IgG антитіл у віддалені терміни. В цих випадках незалежно від клінічних проявів рекомендовано повторний курс лікування. Відповідно одночасне виявлення IgG і IgM антитіл свідчить про загострення хронічної інфекції. Комплексна програма заходів направлених на стабілізацію захворюваності на ІКБ. Зростання кількості хворих на бореліоз погіршення епідеміологічної ситуації з ІКБ зумовлено цілим рядом причин серед яких відсутність засобів специфічної профілактики зміни економічного життя і поведінкових характеристик населення недостатня санітарно-освітня робота припинення масових акарицидних обробок і багато іншого. З метою покращання діагностики і лікування хворих на ІКБ слід домагатись зниження відсотку пізньої госпіталізації розходження діагнозів вивчення імунного прошарку населення до борелій забезпечення якісного епізоотологічного прогнозу збільшення об'єму профілактичних бар'єрних акарицидних заходів. В Україні виникла необхідність створення оперативної системи епідеміологічного нагляду за станом природних вогнищ інфекції.      -----------------------------------------------------      |          ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД ПРИ ІКБ          |      -----------------------------------------------------                                v      -----------------------------------------------------  --->|            Моніторинг об'єктів чи явищ            |  |   -----------------------------------------------------  |                             v  |   -----------------------------------------------------  |   |            Аналіз результатів моніторингу         |  |   -----------------------------------------------------  |                             v  |   -----------------------------------------------------  |   |                  Прийняття рішень                 |  |   |       розробка плану профілактичних заходів      |<---  |   -----------------------------------------------------   |  |                             v                             |  |   -----------------------------------------------------   |  |   |              Здійснення плану заходів             |   |  |   -----------------------------------------------------   |  |                             v                             |  |   -----------------------------------------------------   |  |   |               Контроль ефективності               |   |  |   -----------------------------------------------------   |  |                             v                             |  |   -----------------------------------------------------   |  |   |            Аналіз результатів контролю            |   |  |   -----------------------------------------------------   |  |                             v                             |  |   -----------------------------------------------------   |  |   |           Корекція програми моніторингу           |   |  --- |           і плану профілактичних заходів          |----      ----------------------------------------------------- Належність ІКБ до природно-вогнищевих інфекцій визначає специфіку нагляду який слід розглядати як епізоотолого-епідеміологічний включає епідеміологічний імунологічний і зооентомологічний моніторинг. Епідеміологічний моніторинг передбачає слідкування за інтенсивністю епідемічного процесу динамікою багаторічною і сезонного територіальним розподілом і структурою захворюваності і включає лабораторне обстеження хворих епідеміологічне обстеження випадку захворювання чи підозри на ІКБ. Розподіл захворюваності по територіях традиційно групують за адміністративним принципом міста і райони області райони міста . Структура захворюваності включає розподіл за статтю віком соціальним і професійним складом з виділенням "груп ризику" за клінічними формами I стадія - мігруюча еритема; II-III стадії - з зазначенням провідних симптомів і важкості перебігу. Обов'язковою складовою епідеміологічного моніторингу є епідеміологічне обстеження випадку захворювання або підозри на ІКБ. Санітарно-епідеміологічна станція після одержання екстреного повідомлення на випадок захворювання або підозри на ІКБ форма 058/о проводить його епідеміологічне обстеження. Збір інформації з епідеміологічного моніторингу здійснюється згідно з даними офіційної облікової документації - форми № 357/о "Карта епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання". При цьому до Карти додатково заносяться наступні відомості: - обставини інфікування факт дата і локалізація присмоктування кліща територія село район де відбувся напад ; - наявність чи відсутність еритеми після укусу кліща дата її появи максимальний діаметр; - чи приймав хворий антибіотики у зв'язку з даним захворюванням якщо так то які включаючи спосіб вживання дозування і тривалість курсу ; - основні симптоми в момент звернення до лікаря для хронічних і рецидивуючих випадків ; - результати лабораторного серологічного обстеження хворого. Аналіз епідкарт дозволяє виявити ділянки де існують природні вогнища. Шляхом регулярного нанесення місць інфікування людей на карту чи план місцевості можна досить точно визначити ступінь небезпеки тої чи іншої території. Така робота що проводиться протягом ряду років дозволяє виявити ділянки стійкого епідемічного прояву осередків чи їх частин . Серологічне обстеження хворих базується на виявленні антитіл до борелій в сироватці крові цереброспінальній і синовіальній рідинах. Біологічні рідини зафарбовані в результаті лізису еритроцитів мутні чи такі що містять завис для дослідження непридатні. Тому вони повинні бути ретельно очищені від домішок еритроцитів і інших зависів центрифугуванням 500-1000 об./хв. протягом 5-10 хв. . Вільні від включень проби при неможливості негайного дослідження запаюють в стерильні ампули або поміщають в герметичні стерильні флакони з гумовими корками. В такому вигляді їх можна зберігати при +4 град. C до року і транспортувати. Зберігання в замороженому стані не рекомендується бо в результаті неодноразового заморожування і відтаювання можливе зниження титрів антитіл. Повідомлення про випадок захворювання інфікування людини на ІКБ що могло статися в природному антропургічному вогнищі є передумовою для проведення епізоотолого-епідеміологічного обстеження вогнищ. Виявлення і вивчення вогнищ ІКБ слід проводити планомірно з метою отримання інформації про поширеність інфекції прогнозування захворюваності і планування профілактичних заходів. Для проведення обстеження передбачена спеціальна форма "Карта епізоотолого-епідеміологічного обстеження вогнища зоонозного захворювання" яка відрізняється тим що заповнюється на вогнище зоонозної інфекції включаючи захворювання людей а не на хворого. Карта є керуванням для проведення обстеження вогнища її розділи відповідають основним етапам епізоотолого-епідеміологічного обстеження що включає: 1. Визначення місця знаходження вогнища і його меж: встановлюються зміни чисельності гризунів наявність і чисельність кліщів Ixodidae та дані їх спонтанної інфікованості збудниками. 2. Виявлення обставин зараження людей фактів присмоктування кліщів чи німф . 3. Виявлення та відбір для лабораторного обстеження проб підозрюваних в якості джерела чи факторів передачі інфекції. У випадку ІКБ - дослідження кліща який присмоктався а також збір кліщів на території вогнища з метою виявлення їх інфікованості бореліями чи навіть виділення збудника. 4. Визначення кола осіб що піддались ризику інфікування у вогнищі. Окрім осіб у яких розвинулось клінічно виражене захворювання це також особи які мали можливість заразитись в аналогічних умовах але у них інфекційний процес перебігає в субклінічній формі. 5. Призначення і проведення екстреної профілактики особам що були інфіковані. 6. Проведення акарицидних та дератизаційних заходів з метою знищення чи зменшення чисельності кліщів і гризунів резервуарів і факторів передачі борелій . 7. Подвірні обходи проводяться з метою виявлення хворих що не звернулися за медичною допомогою. Повторне відвідування вогнища проводиться для встановлення нових випадків захворювання чи констатації факту їх відсутності. Заключення з епідеміологічного обстеження має містити коротку характеристику причин що сприяли виникненню вогнища аналіз захворюваності своєчасності повноти та ефективності проведених заходів спрямованих на розрив механізму передачі забезпечення неспецифічного захисту сприйнятливих контингентів. Про випадки захворювання на ІКБ відділами ОНІ обласних СЕС подаються щомісячні повідомлення в Центральну СЕС з копіями епідкарт карт обстеження вогнища і актів розслідування випадків інфекції. Імунологічний серологічний моніторинг проводять для оцінки стану специфічного імунітету в різних ландшафтах серед різних груп населення а також контролю ефективності лікування ІКБ. Він грунтується на лабораторному обстеженні населення. Найбільш доцільно проводити його після закінчення сезону активності кліщів. Лабораторне обстеження населення повинно охоплювати всі вікові і професійні групи пропорційно до їх чисельності в конкретному населеному пункті. Наявність і величина імунного прошарку серед місцевого населення вказує на інтенсивність їх контакту із збудниками ІКБ можливість існування та ступінь активності природних вогнищ інфекції котрі вони відвідують. Вважається що у вогнищах ІКБ з активною циркуляцією збудника серопозитивний прошарок складає не менше 10% населення. Зооентомологічний моніторинг в складі вивчення природного вогнища спрямований на оцінку чисельності кліщів їх видового складу інфікування бореліями і включає збір даних про чисельність кліщів домінуючі чи багаточисельні види їх борелієфорність борелієносійство і інтенсивність нападу на людей для чого проводиться вибір ділянок що підлягають обстеженню попереднє планування роботи збір кліщів і їх дослідження на спонтанну інфікованість бореліями. Кожна ділянка для обстеження повинна являти собою конкретний лісовий масив чи його частину площею до 15-25 м. кв. Такі ділянки намічають виходячи з того що в сукупності вони повинні відображати всі найбільш характерні ландшафтні особливості даного району і включати всі переважаючі типи лісів. Ділянки відмічають на карті і нумерують. На кожній ділянці необхідно зібрати з рослинності для дослідження на зараженість не менше 100-150 голодних кліщів. Їх збирають в кількох різних біотопах. Збір голодних дорослих кліщів і німф Ixodes ricinus з рослинності здійснюють на стандартний прапор за загальноприйнятою методикою. Їх зручно зберігати і транспортувати загортаючи в легкозволожений медичний бинт який потім поміщають в поліетиленовий мішечок. В таких бинтах кліщі залишаються живими при +4-8 град. C тобто в звичайному холодильнику до 2 і більше місяців. Для транспортування кліщів на значні відстані використовують сумки чи контейнери що містять лід або інші холодоагенти які дозволяють зберігати низьку позитивну температуру. Зібраних кліщів живими доставляють в лабораторію для мікроскопічного або іншого дослідження. В лабораторному журналі для кожного досліджуваного кліща вказують: дату збору місце відлову номер ділянки найближчий населений пункт біотоп вид кліща фазу розвитку і стать дату і результат дослідження прізвище дослідника. Наявність в природі кліщів заражених збудниками ІКБ свідчить про існування природного осередка інфекції в конкретному лісовому масиві. Щорічну роботу виходячи з реальних можливостей проводять на одній чи кількох ділянках. Поступово обстеження можуть дати уявлення про ситуацію на значній території. Підсумки роботи можуть бути сумовані на узагальненій картосхемі. На ній відмічають виявлені природні осередки місця інфікування людей результати серологічних досліджень а також ділянки на яких в результаті проведеного дослідження заражені кліщі не виявлені. Така картосхема дозволяє говорити про розповсюдження і епідемічні прояви природних осередків ІКБ. Лабораторна діагностика іксодових кліщових бореліозів і індикація борелій Матеріалом для бактеріологічного та серологічного дослідження слугують іксодові кліщі сироватки крові ліквор синовіальні рідини хворих. Їх збір транспортування та зберігання здійснюють як описано вище. Робота із збору зберігання транспортування та дослідження матеріалів від хворих та з природних вогнищ проводиться при суворому дотриманні режиму що враховує безпеку персоналу Державні санітарні правила "Безпека роботи з мікроорганізмами I-II груп патогенності" № 9.9.3.035-99 МОЗ України. - Київ -1999 р. . Всі матеріали що поступають в лабораторію для досліджень маркирують. В супровідних документах повинна міститись характеристика матеріалу і відомості про його джерело дані про час і місце збору взірців. У випадку передачі матеріалу від хворого профілактично-лікувальними установами для лабораторної діагностики обов'язковим є надання основних паспортних та клініко-епідеміологічних даних дати і місця місцевості інфікування. Виявлення борелій і оцінка ступеня індивідуальної інфікованості кліщів B. burgdorferi шляхом мікроскопії в темному полі. Мікроскопія в темному полі - надійний спосіб індикації збудників ІКБ в кліщах-переносниках. Об'єктом. дослідження слугує кишківник членистоногого. Для вилучення кишківника кліща "впаюють" дорзальною стороною вверх у ванночку із сумішшю парафіну воску і каніфолі. На "впаяного" кліща поміщають краплю 0 1 мл фізіологічного розчину обрізають краї тіла і вилучають комплекс внутрішніх органів що включає середню кишку мальпігієві судини гонади слинні залози і центральний ганглій які зв'язані сполучнотканинними елементами і трахеями. Цей комплекс суспендують з додаванням краплі фізрозчину. Із отриманої суспензії беруть дві краплі і готують з них два вітальних препарати. Краплю перекривають покривним склом краї якого запаюють парафіном щоб запобігти її швидкому висиханню. Препарати проглядають під збільшенням 600 40 х 1 5 х 10 . Використовують мікроскоп МБР-1 з бінокулярними насадками АУ-12 знежирені предметні скла товщиною не більше 1 2 мм покривні - розміром 18 х 18 мм. Звичайно проглядають 500 полів зору рідше 250. При наявності борелій підраховують їх загальну кількість. Концентрацію борелій в препараті виражають середньою кількістю мікробних тіл на 100 полів зору. Ступінь інфікованості кліщів бореліями розраховують по 3-бальній системі за наступними показниками: від поодиноких спірохет до 10 на 100 полів зору - низька; від 10 і більше на 100 полів зору - середня і при наявності крупних скупчень спірохет "клубків" і "кіс" в поєднанні з поодинокими екземплярами майже в кожному полі зору - висока. Технічно більш простий спосіб приготування препаратів для темнопольної індикації борелій в переносниках запропонований чеськими дослідниками. Він полягає в наступному: заточеними препарувальними голками необхідно зробити 5-6 надрізів ідіосоми кліща поміщеного на предметне скло в краплі фізрозчину 0 1 мл . При цьому вміст кишківника витікає сам або при легкому натисканні на нього в краплю яку розподіляють по площі близько 1 см кв. і досліджують при невеликому збільшенні з застосуванням покривного скла. При мікроскопії матеріалу без застосування покривного скла помітно знижується повнота виявлення слабо інфікованих особин. Пошук борелій проводять тільки в доступній для перегляду найбільш тонкій крайовій частині краплі в смузі що за шириною не перевищує діаметр одного поля зору. Цей метод настільки ж результативний для індикації борелій як і дослідження середньої кишки кліщів а виготовлення такого препарату займає набагато менше часу і дозволяє досліджувати до 40 кліщів за один робочий день. Аналогічним чином можна проводити і дослідження німф. При цьому об'єм краплі фізіологічного розчину в якій висікають кліща повинен бути значно меншим не більше 5 мкл . Оцінка ступеня індивідуальної інфікованості кліщів B. burgdorferi шляхом мікроскопії фіксованих препаратів у світлому полі. Спрощений спосіб приготування фіксованих мазків полягає в тому що від дорослого кліща утримуючи його пінцетом відрізають задній край тіла так щоб не відсікти задні дивертикули кишківника. Потім тримаючи кліща вертикально проводять зрізом по поверхні предметного скла роблячи мазки довжиною 2 5-3 0 см із стінок і вмісту кишківника. Готові мазки висушують на повітрі і фіксують над полум'ям спиртівки. Мазки фарбують за Романовським-Гімза з дофарбовуванням 1% розчином кристалічного фіолетового впродовж 30 хв. Оскільки вицвітання препарату починається доволі швидко його перегляд потрібно провести не пізніше ніж через 2-3 тижні після приготування. До цього препарати потрібно зберігати в темноті. У разі вицвітання препарату можливе його повторне дофарбування кристалічним фіолетовим вказаним вище способом. Висушені препарати досліджують у світловому мікроскопі з масляною імерсією при загальному збільшенні х 700 100 х 7 . При перегляді препарату пошук борелій ведуть на тонких не більше одного шару клітин ділянках мазка. Концентрацію борелій в препараті оцінюють за кількістю мікробних клітин на не менше ніж 100 полях зору. Виконання цього об'єму роботи з високим ступенем ймовірності гарантує виявлення борелій в препараті із інфікованого кліща. Для приготування препарату із німфи її роздушують будь-яким тонким інструментом з зашліфованим кінцем і залишками кліща проводять по предметному склу. Звичайно таким шляхом вдається зробити лише один мазок котрий обробляють і досліджують як описано вище. Серологічна діагностика Сьогодні в розвинутих країнах лабораторне обстеження хворих на ІКБ для виявлення специфічних антитіл проводиться в два етапи: - перший етап - скринінг із застосуванням непрямої реакції імунофлюоресценсії НРІФ або імуноферментного аналізу ІФА ; - другий етап - виключення хибнопозитивних результатів першого етапу досліджень і визначення специфічних антитіл до певних антигенів збудників методом імунного блотингу Western-blot таблиця рідше - визначенням ДНК збудника методом полімеразної ланцюгової реакції PCR . Поетапна серологічна діагностика ІКБ Перший етап - якісна і кількісна оцінка наявності специфічних антитіл НРІФ ІФА Результат позитивний Результат негативний Перехід до другого етапу Закінчення дослідження для остаточного виключення ранньої стадії ІКБ - повторне дослідження по першому етапу через 3-4 тижні після першого Другий етап - визначення специфічності IgG або IgM до певних білків борелій Western-blot або підтвердження наявності ДНК збудника в матеріалі від хворого PCR Результат позитивний Результат невизначений Результат від'ємний Підтвердження серологічне діагнозу Повторне дослідження через 1-2 тижні після першого не виключений хибний результат першого дослідження Закінчення дослідження - хибний результат першого етапу З урахуванням особливостей імунології ІКБ до початку 2 місяця серологічне дослідження приблизно в 50% випадків є неінформативним тому важливо досліджувати сироватки з інтервалом в 20-30 днів. Для пізніх стадій ІКБ характерним є значне підвищення рівня антитіл до 100% . Важливо пам'ятати що хибні позитивні серологічні реакції спостерігаються у хворих на сифіліс поворотний тиф інші спірохетози а також при ревматичних захворюваннях і при інфекційному мононуклеозі. Хибні від'ємні результати можуть спостерігатися на ранній стадії інфекції до 2-4-ого тижня захворювання і значно рідше на пізніх стадіях коли за рядом причин перестають вироблятися специфічні антитіла. Непряма реакція імунофлюоресценції НРІФ була розроблена і запропонована в клінічну практику для діагностики ІКБ однією з перших. До сьогодні цей лабораторний тест широко використовується в тому числі і в Україні залишаючись найбільш дешевим і доступним для широкого кола медичних установ. При дотриманні певних прийомів оцінки одержаних результатів ця реакція дозволяє у більшості випадків успішно верифікувати ІКБ у звичайних умовах клініко-діагностичної лабораторії. Для дослідження придатні: сироватка крові ліквор внутрісуглобова рідина. Використання полівалентних проти всіх класів або специфічних проти певних класів імуноглобулінів антисироваток мічених ФІТЦ дозволяє визначати як загальну кількість специфічних антитіл так і антитіл певних класів IgM IgG . Специфічність цієї реакції лежить в межах 96-98%. Такий рівень специфічності НРІФ дозволив визначити в залежності від регіону за діагностичний результат розведення сироватки 1:40-1:64 і вище дані ЛНДІЕГ . За допомогою даного тесту досить важко оцінити ефективність проведеного лікування в перше півріччя тому що навіть після елімінації збудника 3-6 місяців титри специфічних антитіл зберігаються на попередньому рівні. Таким чином при лабораторному обстеженні хворих методом НРІФ контроль якості проведеного лікування проводять у вищевказані терміни. При використанні НРІФ обов'язковим є обстеження парних сироваток з інтервалом 3-5 тижнів. Дослідження сироваток з інтервалом 12-14 днів підвищують ефективність реакції до 40 0% з інтервалом 4-5 тижнів до 76 8-90 0%. Якщо перше звернення хворого відбулося пізніше - через 2-4 тижні після укусу кліща термін між обстеженнями 1 і 2-ої сироваток може бути скорочений. Для лабораторного підтвердження діагнозу "Іксодовий кліщовий бореліоз" необхідним є не менше ніж чотирикратне зростання титрів антитіл в парних сироватках хворого або таке ж зниження титрів після проведеного лікування. Підготовка до постановки НРІФ: Приготування буферного розчину ФБР за Мак-Ілвейном 0 01 М фосфатний буфер рН 7 2 : 62 26 г гідрофосфату натрію двозаміщеного чи 35 5 г гідрофосфату натрію однозаміщеного і 2 51 г лимонної кислоти розчинити в 1 л дистильованої води; виміряти рН 7 2 ; до 100 г отриманого розчину додати 8 2 г хлориду натрію розмішати і долити до 1000 0 мл дистильованою водою. Виміряти рН 7 2 . Всі реагенти використовувати тільки "ХЧ". Підготовка антигену до роботи. Нанести краплі суспензії антигену об'ємом 0 015-0 02 мл в кожну з лунок добре відмитого і знежиреного предметного скла і висушити при кімнатній температурі на чітко горизонтальній поверхні. Антиген на склах можна зберігати уникаючи зволоження при 4-6 град. C до 6 міс. Постановка НРІФ. Приготувати робоче розведення ФІТЦ-міченої сироватки проти імуноглобулінів людини на розчині альбуміну міченого родаміном відповідно до інструкції що додається до цих препаратів . Приготувати двократні розведення досліджуваних сироваток на ФБР починаючи з 1:8 а також робочі розведення позитивної і негативної контрольних сироваток. Перед постановкою реакції витримати скла з антигеном при кімнатній температурі 15-20 хв. Нанести 20 мкл кожного розведення у відповідну лунку з антигеном. Інкубувати у вологій камері при +37 град. C 30 хв. Відмити скла в ФБР протягом 10 хв. Висушити не промокаючи . Нанести 20 мкл робочого розведення міченої сироватки в кожну лунку. Інкубувати промити як вказано вище. Мікроскопіювати в люмінесцентному мікроскопі типу "ЛЮМАМ" "МЛД-1" "МЛД-2" у відбитому світлі з водно-імерсійним об'єктивом х60 тубусом х1 1 і окуляром х10. Первинні світлофільтри: ФС-1-4; СЗС-21-2; ФС-1-6; окулярний - зелений. --------------- * Для постановки реакції використовують корпускулярний антиген B. burgdorferi який готують з культури штаму-продуцента антигену в лабораторії переносників інфекцій НДІЕМ ім. М.Ф. Гамалеї РАМН Москва люмінесціюючі сироватки проти глобуліну людини полівалентні анти-M і анти-G і бичачий альбумін мічений родаміном що виготовляються в тому ж інституті. Адреса: 123098 Москва вул. Гамалеї 18. При перегляді препаратів оцінку результатів проводять на основі яскравості і тону світіння мікробних клітин антигену. Чітко виражена зелена флюоресценсія більшості ізольовано розташованих мікробних клітин розцінюється як позитивний результат. Найбільше розведення досліджуваної сироватки при котрому спостерігається позитивний результат оцінюється як її титр. Імуноферментний аналіз ІФА . Використання для ІФА очищених антигенів борелій а також рекомбінантних антигенів забезпечує високу ступінь специфічності тесту. ІФА має деякі переваги перед НРІФ які полягають в більшому рівні його чутливості особливо на другому - третьому тижні захворювання. Разом з тим слід відмітити що ІФА виграючи за чутливістю у НРІФ залишається на одному рівні або навіть поступається останній у специфічності. Таким чином на даному етапі досліджень саме ці реакції НРІФ і ІФА є методами вибору для першого етапу покрокової серологічної діагностики ІКБ. Постановка реакції здійснюється згідно з інструкцією виробника тест-систем. Антиген вносять в лунки мікропланшетів і висушують після чого в лунки послідовно з проміжним відмиванням вносять досліджувані сироватки в робочих розведеннях контрольні сироватки кон'юговані з ферментом антивидові антитіла і проявник. При цьому результати реакції зчитуються візуально або у відповідності до зміни оптичної щільності проби визначають їх спеціальним приладом ридером . Найчастіше для постановки ІФА використовують тест-системи "Dako" Данія і НПФ "Хелікс" НДІЕМ ім. Пастера Санкт-Петербург Росія "Enzygnost Dade Behring" Німеччина . Реакція може використовуватись в лабораторіях що забезпечені відповідним обладнанням. Метод імунного блотингу Western-blot заснований на взаємодії специфічних антитіл з електрофоретично розділеними фракціями антигенів. Метод Western-blot володіє високою чутливістю і специфічністю. Перевага методу полягає у виявленні специфічних антитіл до певних антигенів збудника тобто можна одержати точну відповідь про участь окремих антигенів в формуванні імунної відповіді на конкретній стадії інфекційного процесу. Підготовка тестової смужки. Електрофорез антигенного матеріалу певного мікроорганізму або вірусу призводить до розділення антигенних компонентів за молекулярною вагою. Потім методом імуноблотінгу аналог витискання на "промокашку" надлишку чорнил антигени переносять на смужку нітроцелюлози яка відтепер містить невидимий поки оком спектр антигенних смужок характерний для певного мікроорганізму. Дослідження проби. На нітроцелюлозну смужку наносять досліджуваний матеріал сироватка пацієнта і т. ін. і якщо в пробі є специфічні антитіла то вони зв'язуються із точно відповідними їм компліментарними антигенними смужками. Результат цієї взаємодії віалізується тобто стає видимим. Трактовка результату. Наявність смужок і на певних ділянках нітроцелюлозної пластини підтверджує наявність в досліджуваній сироватці антитіл до точно визначених антигенів. Метод непрямої реакції імунофлюоресценції НРІФ . Тривала процедура розтину кожного кліща і видобування з нього кишківника обмежує масове обстеження кліщів на наявність борелій. Тому для виявлення природних вогнищ ІКБ при скринінгових обстеженнях кліщів на наявність борелій ЛНДІЕГ пропонує непряму реакцію імунофлюоресценції яку успішно використовує для серологічної діагностики кліщових бореліозів у хворих. При застосуванні НРІФ для детекції борелій використовується готовий безкоштовний антиген - гемолімфа досліджуваних кліщів і не менш доступний антитільний препарат - позитивна сироватка хворих на ІКБ з високими не менше 1:64 титрами специфічних антитіл. Гемолімфу з кліщів на відміну від описаного методу відрізання висікання заднього краю тіла кліща одержують відсікаючи одну з кінцівок кліща вище вертлугу. Такий спосіб дозволяє одержувати чисту прозору гемолімфу. На лунку добре відмитого і знежиреного предметного скла спеціально призначеного для постановки нРІФ наноситься крапля отриманої гемолімфи кліща і висушується при кімнатній температурі на чітко горизонтальній поверхні. Такий антиген на склах можна зберігати уникаючи зволоження при 4-6 град. С до 1 міс. На кожну лунку з антигеном наносять по краплі 25 мкл високоактивної сироватки крові хворого в робочому розведенні . Подальшу постановку реакції і облік результатів здійснюють як описано вище. Зважаючи на те що серед заражених переносників як правило переважають слабо інфіковані особини то при виявленні спірохет методом НРІФ слід переглянути не менше 50 полів зору в кожному препараті. Метод полімеразно-ланцюгової реакції ПЛР - молекулярно-біологічний метод що виявляє наявність специфічних ділянок ДНК і РНК що становить циклічний процес збільшення в геометричній прогресії кількості копій обмеженого синтетичними олігонуклеотидами праймерами визначеного певного фрагменту ДНК який перебігає під дією термостабільної ДНК-полімерази за умови чітко заданих температурних і часових режимів. Для діагностики бореліозів в даний час не уніфікований для одержання більшої ймовірності результатів ПЛР бажано використання кількох діагностичних ПЛР-систем. В клінічній діагностиці ІКБ метод ПЛР використовують для визначення ДНК борелій в різному біологічному матеріалі: шкірному біоптаті крові сечі цереброспінальній та суглобовій рідинах і ін. кліщах. Висока чутливість цього методу дозволяє визначити інфікованість пацієнта на 7-14 день від моменту присмоктування кліща. Метод ПЛР дозволяє встановити присутність декількох поодиноких молекул ДНК і РНК мікроорганізму в біологічному зразку. Крім того ПЛР дозволяє ідентифікувати збудник до геновиду здійснювати діагностику бореліозних мікст-інфекцій виявляти випадки повторних інфікувань і проводити контроль ефективності терапії за елімінацією збудника і стосовно різних геновидів борелій. Профілактика. Специфічна профілактика ІКБ остаточно не розроблена. Тому на порядку денному в найближчий час залишаються методи екстреної і неспецифічної профілактики. Екстрена профілактика полягає у превентивному лікуванні особи яка зазнала укусу кліща у випадку виявлення в ньому борелій або при підозрі на бореліоз якщо кліщ не досліджувався . В санітарно-освітній роботі необхідно додатково звертати особливу увагу на важливість негайного звертання до лікаря-інфекціоніста при появі ME незалежно від самопочуття пацієнта причому навіть в тих випадках коли кліщ був швидко видалений з поверхні тіла. Для екстреної профілактики ІКБ знайшли застосування антибіотики що використовуються і для лікування маніфестних форм захворювання: пеніциліни тетрацикліни макроліди. Антибіотикотерапія може бути рекомендована і для емпіричного лікування у разі неможливості обстеження кліща що присмоктався осіб які проживають в ендемічній зоні якщо ймовірність виникнення ІКБ після укусу кліща складає там 0 036 і є бажаною коли цей показник варіює від 0 01 до 0 035. Для екстреної профілактики ІКБ запропоновані також індуктори інтерферону йодантипірин рідостин циклоферон . Крім того доведено що вакцинація економічно доцільна лише у випадку коли ймовірність сезонного інфікування Лайм-бореліозом на ендемічній території перевищує 1%. Тобто показами для проведення вакцинації наприклад населення м. Львова дещо більше 820 тис. жителів мають стати щорічні 8 тис. випадків ІКБ. Неспецифічна профілактика спрямована на винищення кліщів-переносників в природних біотопах і індивідуальний захист людей від їх нападу та укусів залишається важливою та необхідною частиною комплексу профілактичних заходів ІКБ і КЕ. Рекомендовано використання акарицидів в період активності кліщів на обмежених територіях оптимально в місцях скупчення великої кількості людей - у оздоровчих закладах заміських та дачних селищах садівництвах будівельних та промислових майданчиках. При цьому доцільно використовувати відносно нестійкі пестициди з періодом розпаду 1 5-2 міс. і з гострою акарицидною дією. Для суттєвого зниження чисельності кліщів можна апробувати цілий ряд пестицидів що виробляються промисловістю багатьох країн з груп піретроїдів фосфорорганики або карбаматів. Серед них - "Байтекс-40%" фірми Байер Німеччина "Цифокс" - НПЦ "Фокс і Ко" "Таран 10% - ЗАО "Росагросервіс" Росія . Проведені практичні випробування показали що в більшості випадків однієї обробки цими препаратами достатньо на весь весняно-літній період активності кліщів. Санітарно-освітня робота серед населення повинна бути основою проведення всіх профілактичних заходів в природних осередках інфекції. Знання населенням проявів ІКБ шляхів інфікування і заходів індивідуальної профілактики дозволить проводити своєчасні і дійові в цих випадках заходи як медичного так і соціального характеру які значно знижують ймовірність виникнення захворювання та можливих небезпечних ускладнень. Методи і засоби індивідуального захисту від кліщів-переносників на сьогоднішній день в Україні залишаються головними в питанні неспецифічної профілактики ІКБ. Індивідуальна неспецифічна профілактика що включає в себе дотримання певних правил поведінки у вогнищах інфекції використання захисного одягу і засобів які відлякують членистоногих є найбільш економічно вигідною і високоефективною. Хімічні засоби для захисту від кліщів суттєво оновлені в останні роки і представлені репелентними акарицидними та інсектицидно-репелентними препаратами. Репелентні препарати містять репеленти ДЕТА або акреп випускаються в аерозольній упаковці АУ : "Гал-РЕТ" Росія "Бібан" Словенія "Діптерол супер спрей" Хорватія . Діючою складовою акарицидних препаратів є піретроїди що викликають загибель кліщів. Серед них: "Префікс-спрей" в АУ брусок "Претікс" Росія Перманон в АУ Великобританія "Кра-реп" Росія . На ринку захисних препаратів відомі також "Ретамід тайговий" "Москітол антикліщ" "Гардекс антикліщ" "ДЕФІ-Тайга" "ОФФ! Екстрім" "ДЕТА-ВОККО". Індивідуальний захист - це також самоогляд одягу і відкритих частин тіла під час перебування на природі кожні 2 години слушне екіпірування сорочка з щільно прилягаючими манжетами заправлена у штани штани в шкарпетки туго пов'язана косинка знання деяких біологічних особливостей кліщів. Широка пропаганда медичних знань санітарна освіта населення можуть справити суттєву підтримку справі боротьби з ІКБ і іншими кліщовими інфекціями. Відновлення цього напряму медичної діяльності є надзвичайно доцільним і повинно проводитись на всіх рівнях державної охорони здоров'я. Протиепідемічні заходи. Хворий підлягає госпіталізації за клінічними показами з лікувальною метою. Перед госпіталізацією проводять огляд тіла на наявність кліщів і видаляють їх. У вогнищі проводять протикліщову обробку інсектицидами. Диспансерний нагляд за хворим здійснюється протягом 2-х років з обов'язковим лабораторним обстеженням через кожні 6 місяців. Заступник директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного Л.М.Мухарська нагляду ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 16.05.2005  № 218 ПОЛОЖЕННЯ про Український науково-методичний центр з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів 1. Загальні положення 1.1. Функції Українського науково-методичного центру з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів далі - Центр покладені на лабораторію трансмісивних вірусних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни МОЗ України. 1.2. Центр проводить спостереження за циркуляцією бореліозів на території України здійснює моніторинг циркуляції цих збудників та поглиблене їх вивчення. 1.3. У роботі Центр співпрацює з відділами медичної паразитології особливо небезпечних інфекцій вірусологічними лабораторіями обласних санітарно-епідеміологічних станцій інфекційними лікарнями та протичумними закладами України. 2. Завдання та функції Центру 2.1. Організаційне та методичне керівництво за проведенням бактеріологічних імунологічних та серологічних досліджень на іксодові кліщові бореліози далі - ІКБ . 2.2. Розробка та удосконалення методів лабораторної діагностики і профілактики ІКБ інструкцій та методичних рекомендацій з цих питань і впровадження їх в практику лікувально-профілактичних установ. 2.3. Підготовка та вдосконалення фахівців відділів особливо небезпечних інфекцій медичної паразитології і вірусологічних лабораторій обласних санітарно-епідеміологічних станцій з питань екології епідеміології і лабораторної діагностики ІКБ. 2.4. Збір та аналіз кліматичних даних матеріалів зоолого-паразитологічних і ентомологічних спостережень результатів вивчення імунологічної структури населення даних про захворюваність населення на ІКБ та мікст-інфекції. 2.5. Організація і проведення нарад семінарів та науково-практичних конференцій з природно-вогнищевих захворювань бореліозної етіології. 2.6. Підготовка інформаційних матеріалів про діяльність Центру. 2.7. Консультативна допомога органам охорони здоров'я з питань діагностики ІКБ епідеміологічному обстеженні випадків хвороби серед людей плануванні та організації протиепідемічних заходів. 2.8. Аналіз матеріалів державної статистичної галузевої звітності та інформацій що надходять до МОЗ України Центральної СЕС щодо обсягу структури та результатів лабораторних досліджень щодо ІКБ. 2.9. Аналіз та вивчення біологічних властивостей збудників ІКБ що циркулюють на території України. 2.10. Підготовка методичних інструктивних та інших матеріалів щодо сучасної системи епіднагляду за ІКБ з урахуванням світових наукових розробок експертна оцінка пропозицій з місць. 2.11. Участь в апробації та у впровадженні в практику нових методів лабораторної діагностики і профілактики ІКБ. 2.12. Участь у нарадах семінарах науково-практичних конференціях та інших заходах що проводяться МОЗ України з проблем особливо небезпечних інфекцій. 2.13. Підготовка фахівців санітарно-епідеміологічної служби з питань епідеміології лабораторної діагностики та профілактики ІКБ. 3. Права Українського центру з іксодових кліщових бореліозів Центр з іксодових кліщових бореліозів має право: 3.1. Користуватися інформацією що надходить до МОЗ України від установ охорони здоров'я що необхідна для аналізу етіологічної структури біологічних особливостей мінливості патогенності та вірулентності збудників ІКБ. 3.2. Отримання від установ підпорядкованих МОЗ України результатів мікробіологічних та серологічних досліджень на ІКБ даних з клімато-географічної зоолого-паразитологічної та ентомологічної характеристики областей та районів матеріалів з інфекційної захворюваності на гострі сезонні гарячкові захворювання невідомої етіології а також на сезонну інфекційну захворюваність з ураженнями нервової серцево-судинної систем опорно-рухового апарату еритемами шкіри висипками акродерматитами що пов'язані з укусами кліщів для проведення аналізу епідситуації з бореліозів вивчення стану лабораторної діагностики та підготовки інформаційних матеріалів. 3.3. Вносити пропозиції до МОЗ України щодо удосконалення лабораторної діагностики ІКБ та покращання роботи щодо вивчення і профілактики бореліозів. Заступник директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного Л.М.Мухарська нагляду