Модель проведення розслідування причин нещасного випадку

з журналу "Oхрана труда и социальное страхование" 2004 №8 Модель проведення розслідування причин нещасного випадку Існує безліч моделей проведення розслідування причини нещасного випадку заснованих на досвіді різних країн. Нижче пропонується досить проста методика Канадського центра безпеки праці й охорони здоров'я при використанні якої можливі причини нещасного випадку поєднуються в п'ять груп що стосуються технологій матеріалів виробничого середовища персоналу й управлінської ланки. 1. Технології Розслідується характер технологічного процесу під час якого стався нещасний випадок. Члени комісії повинні шукати відповіді на такі питання: Чи є використовуваний технологічний процес безпечним? Чи не змінилися умови праці через які зазвичай безпечні технології перетворилися в небезпечні? Чи були в розпорядженні працівників необхідні при роботі знаряддя праці та матеріали? Чи використовувалися вони? Чи нормально спрацьовували запобіжники? Чи застосовувалися необхідні запірні пристрої? 2. Матеріали Намагаючись знайти можливі причини в зв'язку з використовуваними матеріалами і устаткуванням члени комісії повинні дізнатися: Чи не відбулася поломка устаткування? Якщо так то що було причиною виходу його з ладу? Чи не були верстат чи машина погано сконструйовані? Які небезпечні речовини використовувалися? Чи були ці речовини відповідним чином марковані як небезпечні? Чи були менш небезпечні речовини якими можна було замінити ті що використовувалися? Чи повинні були працівники користуватися ЗІЗ? Чи використовували вони ЗІЗ? Щоразу коли визнають наявність небезпечних умов праці члени комісії зобов'язані запитати: чому до цього часу на це дивилися байдуже? 3. Виробниче середовище Фізичний стан виробничого середовища й особливо раптові зміни в ньому є факторами які необхідно визначити та зафіксувати. Члени комісії повинні з'ясувати чи не викликав стан виробничого середовища цей нещасний випадок. Комісія може захотіти довідатися про таке: Які були погодні умови? Чи наводився порядок у цеху? Чи не було занадто холодно чи занадто жарко? Чи не створювали проблему шуми? Освітлення було нормальним? Чи не були присутні в повітрі небезпечні гази дими чи пил? 4. Персонал Члени комісії можуть задати питання про фізичний і щиросердечний стан працівників котрі виявилися втягнутими в нещасний випадок і не з метою виявлення їх провини а для одержання повної картини - з'ясувати особисті характеристики: Чи були постраждалі досвідченими працівниками? Чи адекватно вони підготовлені та чи пройшли курс навчання? Чи могли вони виконувати фізичну роботу? Може вони були втомленими на момент нещасного випадку? Яким був стан їх здоров'я? Чи не знаходилися вони в стані стресу? 5. Управлінська ланка Адміністрація за законом несе відповідальність за безпеку своїх працівників і тому комісія з розслідування повинна обов'язково виявити роль у нещасному випадку безпосередніх начальників потерпілих та керівників високого рангу. Відповіді на кожне з наведених вище питань повинні породити додаткові: Чи були правила охорони праці доведені до відома всіх працівників? Чи є в розпорядженні персоналу компанії правила охорони праці й опис технологічних процесів у письмовому вигляді? Чи виконуються всі положення що містяться в них? Чи існує на підприємстві діюче керівництво і чи контролюються виробничі процеси? Чи були потерпілі навчені виконанню тієї роботи якою вони займалися в момент настання нещасного випадку? Чи виявлялися раніше небезпеки на робочих місцях? Чи виправився стан після цього? Чи регулярно проводилася профілактика устаткування? Чи часто проводилося інспектування безпеки праці? Пропонована модель розслідування допомагає розкрити причини нещасного випадку та скорочує можливість "погоні" за ізольованими та не завжди важливими фактами хоча зазвичай даний список питань не є вичерпним а тому може бути доповненим. Свідчення що збираються можуть бути отримані з багатьох джерел: у самих потерпілих у свідків за допомогою спостереження членів комісії аналізу фактів. Місце нещасного випадку повинно бути ретельно оглянуто по можливості сфотографовано знято на відео чи хоча б зарисовано. Корисно зробити копії всіх показань доповідей звітів і документів що стосуються звичайних технологічних процесів на даному робочому місці діаграм руху людей інформації про виявлені складності та ненормальності. Важливо зберігати всі записи: описи умов напередодні нещасного випадку розвитку подій у момент настання випадку документ про місце розташування кожного постраждалого свідків устаткування джерел харчування наявності небезпечних речовин. Варто детально розібрати небезпеки та фактори ризику наслідки можливого впливу небезпечних речовин а також травматологічні й інші наслідки. Для опитування свідків члени комісії повинні мати деякі знання з юриспруденції. Під час бесіди зі свідками бажано дотримуватися таких правил: проводити опитування на робочому місці але один на один; зробити так щоб опитуваний почував себе вільно не підганяти його; попросити його викласти свою версію того що сталося - задавати тільки необхідні питання; повторити викладену вам історію; закінчити бесіду на позитивній ноті та подякувати свідку. При складанні звіту варто керуватися декількома правилами. Так потрібно виходити з того що той хто читає звіт нічого не знає про подію місце роботи й технологічних процесів. Ці аспекти повинні бути викладені чітко. Звіт повинен містити опис події й отримані свідчення а також аналіз причин нещасного випадку та рекомендації про заходи профілактики. Якщо члени комісії при розслідуванні визначать провину окремих працівників їх безпосередніх начальників і представників адміністрації це необхідно вказати. Відсутність указівки помилок пов'язаних з людським фактором знизить якість звіту основна мета якого -виправлення стану на робочому місці. Докладний аналіз повинен допомогти усунути причини та не допустити повторення нещасного випадку. Адміністрація підприємства де стався нещасний випадок повинна сприяти успішному проведенню розслідування та співробітничати при складанні точного й об'єктивного звіту. Саме керівництво підприємства несе відповідальність за правильність оцінки результатів розслідування і за співробітництво з тими хто відповідає за охорону праці на підприємстві з обраним представником з безпеки праці та членами комітету з охорони праці. Розроблена програма заходів для запобігання травматизму повинна скрупульозно виконуватися.