Звіт про нараховані внески та витрати, пов'язані з загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності за _____ 20__ р. Ф4-ФСС з ТВП

Ф4 - ФСС з ТВП ЗАТВЕРДЖЕНО постановою правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 14 травня 2002 р. Складається за зростаючим підсумком з початку року і подається щоквартально до органів Фонду за місцем реєстрації не пізніше 12 числа наступного за звітним періодом місяця 12.04 12.07 12.10 15.01 . Заповнюється в гривнях. Адміністративно-територіальна одиниця загальнодержавного підпорядкування АР Крим область м. Київ м. Севастополь Адміністративно-територіальна одиниця обласного республіканського підпорядкування район місто ОП Назва страхувальника Реєстраційний код страхувальника Код ЄДРПОУ - для юридичних Код ДРФО - для фізичних осіб: Розмір внесків: Адреса: Тел.: Код банку МФО : п/рахунок: Назва банку Звіт про нараховані внески та витрати пов'язані з загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності за 20 р. I квартал I півріччя 9 місяців рік Середньоспискова чисельність працюючих в еквіваленті повної зайнятості * в тому числі жінок ** I. Нарахована сума фактичних витрат на оплату праці найманих працівників та оподаткованого доходу прибутку з якої справляються страхові внески за розміром внесків II. Нарахована сума оплати праці найманих працівників з якої утримуються страхові внески за розміром внесків 0 5 % 0 7 % 2 5 % 2 9 % 3 0 % 3 4 % Всього 0 25 % 0 5 % Всього На початок періоду За звітний квартал 1-й місяць кварталу 2-й місяць кварталу 3-й місяць кварталу Всього з початку року III.а Розрахунок внесків на загальнообов'язкове державне соціальне страхування нараховано і утримано внесків На початок періоду За звітний квартал 1-й місяць кварталу 2-й місяць кварталу 3-й місяць кварталу Всього з початку року III. Розрахунки із страхувальником Назва показника N Сума Заборгованість за страхувальником на початок року 1 Заборгованість по актах прийому-передачі 1.1 Нараховано і утримано внесків з початку року 2 Нараховано пені 3 Нараховано за актами внесків 4 пені 5 Отримано часткову вартість путівок 6 Не прийнято до зарахування витрат 7 Стягнено штрафів 8 Отримано від Фонду на розрахунковий рахунок 9 ВСЬОГО р. 1. - р. 9 10 Заборгованість за Фондом на кінець звітного періоду 11 Назва показника N Сума Заборгованість за Фондом на поч. року 12 Заборгованість по актах прийому-передачі 12.1 Зараховано витрат з початку року На початок періоду За звітний період 1-й місяць 2-й місяць 3-й місяць Всього зараховано 13 Перераховано з початку року 14 Списано згідно законодавства 15 ВСЬОГО р. 12 - р. 15 16 Заборгованість за страхувальником на кінець звітного періоду 17 Перерахування з початку року III р. 14 На початок періоду За звітний період N п. д. дата сума IV. ВИТРАТИ ПО СТРАХОВИХ КОШТАХ Код рядка Назва показника Заборгованість з виплати допомоги за рахунок коштів Фонду на початок року Зараховано витрат за рахунок Фонду В тому числі пільги по допомогах постраждалим внаслідок Чорнобильської катастрофи *** Фактично виплачена допомога поточного року за рахунок Фонду Днів Сума Днів Сума Сума 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ДОПОМОГА 1 По тимчасовій непрацездатності за винятком допомоги по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім'ї 2 По тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитину або хворим членом сім'ї 3 По вагітності і пологах 4 При народженні дитини кількість випадків сума 5 По догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку кількість отримувачів сума 6 На поховання кількість випадків сума 7 ВСЬОГО сума допомоги р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 + р. 5 + р. 6 х 2. СОЦІАЛЬНІ ПОСЛУГИ 8 Часткове фінансування санаторіїв-профілакторіїв за рахунок страхових внесків х 9 Часткове фінансування на оздоровлення дітей 10 Позашкільне обслуговування дітей 11 Всього р. 8 + р. 9 + р. 10 12 Інші витрати якщо є розкрити окремо 13 Разом витрат р. 7 + р. 11 + р. 12 **** V. ЗАБОРГОВАНІСТЬ ЗА СТРАХУВАЛЬНИКОМ Код рядка Назва показника Сума Заборгованість з виплати заробітної плати Фактично виплачена сума заробітної плати 1 Заборгованість на кінець звітного періоду ***** в т. ч.: реструктуризована заборгованість На початок року 1.1 Заборгованість строк сплати якої не настав в т. ч.: За звітний період реструктуризована заборгованість 1.2 Прострочена заборгованість в т. ч.: реструктуризована заборгованість року Керівник підприємства установи Головний бухгалтер М. П. Голова комісії * Заповнюється згідно Інструкції зі статистики чисельності працівників зайнятих у народному господарстві України наказ Міністерства статистики України від 07.07.95 N 171 із змінами та доповненнями. ** Заповнюється згідно Закону України "Про розмір внесків на деякі види загальнообов'язкового державного соціального страхування" від 11.01.2001 N 2213-III із змінами і доповненнями. *** Заповнюються нарахування понад встановлених Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами зумовленими народженням та похованням" від 18.01.2001 N 2240-III згідно Закону України "Про статус і соціальний захист громадян які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" від 28.02.91 N 796-XII із змінами та доповненнями та постанови Кабінету Міністрів України від 20.06.2000 N 987 "Порядок використання коштів Фонду для здійснення заходів щодо ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи та соціального захисту населення". **** Дорівнює рядку 13 таблиці III. ***** Дорівнює рядку 17 таблиці III.