Екстрене повідомлення про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві. Додаток 1

Додаток 1 до Порядку найменування лікувально-профілактичного закладу ініціали та прізвище керівника найменування підприємства ініціали та прізвище керівника ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві 1. Прізвище ім’я та по батькові потерпілого 2. Вік роки місяці 3. Місце проживання 4. Найменування і місцезнаходження підприємства працівником якого є потерпілий 5. Попередній діагноз 6. Дата: захворювання 20 р. встановлення діагнозу 20 р. госпіталізації 20 р. 7. Місце госпіталізації найменування лікувально-профілактичного закладу 8. Шкідливий виробничий фактор який спричинив захворювання отруєння 9. Дата і час передачі первинної інформації посада особи яка надіслала повідомлення підпис ініціали та прізвище посада особи яка одержала повідомлення підпис ініціали та прізвище 1 2