Карта обліку професійного захворювання (отруєння). Форма П-5

Додаток 5 до Порядку Форма П-5 КАРТА ОБЛІКУ професійного захворювання отруєння Дата заповнення Реєстраційний номер № Код Автономна Республіка Крим область 1 Район місто село 2 Орган до сфери управління якого належить підприємство 3 Основний вид економічної діяльності підприємства код згідно з КВЕД 4 Найменування підприємства код згідно з 5 ЄДРПОУ Цех дільниця 6 Дата одержання повідомлення про профзахворювання 7 Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи 8 Прізвище ім’я та по батькові потерпілого 9 Стать: чоловіча - 1 жіноча - 2 10 Вік кількість повних років 11 Професія 12 Стаж роботи за даною професією 13 Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору що спричинив професійне захворювання отруєння 14 Шкідливі виробничі фактори що спричинили професійне захворювання отруєння згідно з гігієнічною класифікацією праці: основний 15 найменування згідно з класифікатором № 6 супутній 16 найменування згідно з класифікатором № 6 Параметри факторів: основного 17 супутнього 18 Обставини виникнення професійного захворювання отруєння : 19 20 Вид професійного захворювання: захворювання - 1 отруєння - 2 21 Форма професійного захворювання: гостре - 1 хронічне - 2 22 Діагноз: 1 основний 23 2 супутній – виробничо обумовлений 24 Стадії захворювання 1 2 3 : основного 25 супутніх 26 Професійне захворювання отруєння виявлено: під час медогляду - 1 під час звернення - 2 27 Діагноз встановлено: лікувально-профілактичним закладом - 1 28 відділенням професійної патології - 2 науково-дослідним інститутом - 3 Тяжкість захворювання: без втрати працездатності - 1 з втратою працездатності - 2 смерть - 3 29 Пенсіонер: не працює - 1 працює - 2 30 Заходи вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної служби 31 підпис санітарного лікаря ініціали та прізвище МП 1 2 Продовження додатка 5