Припис. Форма Н-9

Додаток 8 до Порядку Форма Н-9 Державний Герб України ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці назва державної інспекції місце складення припису дата ПРИПИС № кому посада підприємство ініціали та прізвище Мною посада ініціали та прізвище на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з професія посада прізвище ім’я та по батькові потерпілого що стався 20 р. о год. хв. встановлено: 1 нещасний випадок з ініціали та прізвище стався стислий опис місця події із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів 2 обставини за яких стався нещасний випадок послідовність подій дії потерпілого та інших осіб причетних до нещасного випадку 3 причини нещасного випадку основні технічні організаційні і психофізіологічні причини нещасного випадку 4 порушення вимог законодавства про охорону праці що призвели до нещасного випадку закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці вимоги яких порушені із зазначенням статей розділів пунктів тощо 5 посадові особи і працівники у тому числі потерпілий або стороння особа які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку прізвище ім’я та по батькові професія посада місце роботи закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці вимоги яких порушені із зазначенням статей пунктів тощо З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким що пов’язаний не пов’язаний з виконанням трудових посадових обов’язків На підставі статей 22 і 45 Закону України “Про охорону праці пропоную: провести повторне додаткове розслідування нещасного випадку визнати нещасний випадок пов’язаним не пов’язаним з виробництвом і скласти акт форми Н-1 НПВ затвердити переглянути акт форми Н-5 або акт форми Н-1 НПВ посада підпис ініціали та прізвище Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи 1 2 Продовження додатка 8