Повідомлення про професійне захворювання (отруєння). Додаток 14

Додаток 14 до Порядку Форма П-3 Повідомлення про професійне захворювання отруєння Прізвище ім’я та по батькові Стать Вік повних років Найменування підприємства код згідно з ЄДРПОУ реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань Орган до сфери управління якого належить підприємство Діагноз: основний супутній Виробничий фактор шкідлива речовина найменування трудового процесу що спричинив захворювання Дата встановлення остаточного діагнозу Найменування закладу що встановив діагноз Реєстраційний номер повідомлення від 20 р. Головний лікар підпис ініціали та прізвище МП Дата відправлення повідомлення 20 р. посада особи яка надіслала повідомлення підпис ініціали та прізвище Дата одержання повідомлення 20 р. посада прізвище та підпис особи підпис ініціали та прізвище яка одержала повідомлення 1 2