Журнал обліку професійних захворювань (отруєнь). Додаток 16

Додаток 16 до Порядку ЖУРНАЛ обліку професійних захворювань отруєнь Розпочато 20 р. Закінчено 20 р. № п/п Прізвище ім’я та по батькові хворого Стать Вік повних років Найме- нування підприєм-ства Найменування органу до сфери управління якого належить підприємство Найме- нування цеху дільниці Стаж роботи загальний в умовах дії шкідливих виробничих факторів 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Найменування професії Найменування шкідливих факторів згідно з гігієнічною класифікацією які сприяли виникненню професійного захворювання отруєння Вид професійного захворювання отруєння : гостре або хронічне Діагноз Захворювання встановлено основний супутній під час медогляду лікуваль-но-профі-лактич-ним закладом 10 11 12 13 14 15 16 Назва спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу що встановив остаточний діагноз Наслідки професійного захворювання тимчасова втрата пра-цездатності тимчасове переведення на іншу роботу спроможний працювати за своєю професією стійка втрата працездат-ності група інвалід-ності смерть 17 18 19 20 21 22 23 1 2