Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З 28.01.2005  № 45 Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я протоколів лікування абзац другий стор. 1 доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 № 14494 п. 2 з метою поліпшення якості надання медичної допомоги населенню  НАКАЗУЮ: 1. Затвердити протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз додається . 2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим начальникам управлінь охорони здоров'я обласних Севастопольської міської державних адміністрацій Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації організувати впровадження та забезпечувати дотримання протоколу надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах. 3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Загороднього В.В. В.о. Міністра В.В.Загородній ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 28.01.05  № 45 ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги хворим на туберкульоз РОЗРОБНИКИ: Фещенко Ю.І. - директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України академік АМН України професор головний фтизіатр України. Адреса Інституту: 03680 Київ вул. М. Амосова 10 тел. 044 275 02 04. Кучугура-Кучеренко Л.В. - головний лікар Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України канд. мед. наук. Петренко В.М. - завідувач відділу фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України доктор мед. наук професор; Бялик Й.Б. - головний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України доктор мед. наук професор. Черенько С.О. - провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України доктор мед. наук. Циганкова Л.М. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України канд. мед. наук. Погрібна М.В. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України канд. мед. наук. Литвиненко Н.А. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Іванкова О.В. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Случ І.В. - завідуюча відділенням фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Тарасенко О.Р. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Давиденко В.В. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. I. ГАЛУЗЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРОТОКОЛУ Галузь застосування даного протоколу - лікувально-профілактичні заклади загальної медичної мережі протитуберкульозні установи. II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ 1. Закон України від 05.07.2001 № 2586-III "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз". 2. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів". 3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. - Geneva 1997. - 220 p. 4. WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. - Geneva 1997. - 217 p. III. ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ ВІЛ - вірус імунодефіциту людини ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я ВДТ - вперше діагностований туберкульоз ЕКГ - електрокардіограма КСП - кислотостійкі палички КТ - комп'ютерна томографія ЛФК - лікувально-фізичний комплекс МБТ - мікобактерії туберкульозу міс - місяць МРТ - магнітно-резонансна томографія ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція ПТП - протитуберкульозні препарати РГ ОГП - рентгенографія органів грудної порожнини ТО - туберкулінові одиниці ХТ - хіміотерапія ФБС - фібробронхоскопія ФЗД - функція зовнішнього дихання A - амікацин Am - амоксицилін/клавуланова кислота Cl - кларитроміцин E - етамбутол; Et - етіонамід H - ізоніазид M - макроліди К - канаміцин R - рифампіцин Ofl - офлоксацин PAS - парааміно-саліцилова кислота Z - піразинамід Q - фторхінолони IV. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз створений з метою забезпечення громадян України якісною медичною допомогою при захворюванні на цю недугу. Протокол створений для вирішення наступних задач: - встановлення єдиних вимог до профілактичних діагностичних лікувальних заходів для хворих на туберкульоз; - уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на туберкульоз; - забезпечення оптимальних обсягів доступності і якості медичної допомоги яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою. Вимоги даного протоколу можуть бути застосованими для дорослих які хворіють на туберкульоз. Туберкульоз у дітей у даному стандарті не розглядається. В даному протоколі використовується шкала переконливості доказів даних: А докази переконливі: є вагомі докази положенню що пропонується; В відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення; С достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин; Д не існує достатньо доказів для того щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу. Докази поділяються на декілька рівнів: А докази які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях; В докази які отримані в великих проспективних але не рандомізованих дослідженнях; С докази які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих; Д докази які отримані на окремих хворих. V. ВЕДЕННЯ НАДАННЯ ПРОТОКОЛУ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ Ведення Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Система ведення Протоколу передбачає взаємодію Інституту фтизіатрії і пульмонології із усіма зацікавленими організаціями. VI. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ 6.1. Визначення поняття Туберкульоз на сьогодні є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні а й в усьому світі. Згідно світової статистики щорік в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн. людей. За оцінками ВООЗ у період між 2000 і 2020 роками майже один мільярд людей буде інфіковано 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу якщо контроль за епідемією не буде посилено. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна - починаючи з 1995 р. зареєстрована епідемія туберкульозу вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. За даними 31.12.2002 р. в Україні на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990 р. по 2002 р. захворюваність за всіма формами туберкульозу збільшилась в 2 6 раза або з 32 0 до 83 3 на 100 тис. населення. Щороку помирає від цієї хвороби 10-11 тис. хворих на туберкульоз що становить більше 30 чоловік у день. Туберкульоз - це інфекційне захворювання що викликається збудником мікобактеріями туберкульозу Mycobacterium tuberculosis яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах специфічне туберкульозне запалення у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною що залежить від форми стадії локалізації та поширеності патологічного процесу. МБТ можуть потрапляти в організм різними шляхами - аерогенним ентеральним через пошкоджену шкіру слизові оболонки. В залежності від місця інвазії МБТ вогнище запалення або первинний афект може утворюватись в легенях мигдаликах кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів плеврит вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним реактивація персистуючих форм МБТ в організмі та екзогенним шляхом нове повторне ураження МБТ і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу. Клінічна картина туберкульозу залежить від локалізації туберкульозного ураження характеризується симптомами інтоксикації та симптомами ураження того чи іншого органу. Для всіх локалізацій туберкульозу характерний інтоксикаційний синдром - фебрильна або субфебрильна температура тіла схуднення втрата апетиту підвищена пітливість слабкість. Найбільш поширеною формою туберкульозу є туберкульоз легень для якого характерний бронхолегеневий синдром - кашель сухий чи з харкотинням біль у грудній клітині пов'язаний з диханням кровохаркання легенева кровотеча. Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі містить у собі вивчення скарг анамнезу пацієнта фізичне обстеження мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички КСП а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини. Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ культуральне дослідження харкотиння у т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів і рентгенологічне обстеження в необхідному об'ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики що дає підстави запідозрити туберкульоз проводять дослідження матеріалу отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії проводять цитологічне та морфологічне дослідження. Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів - основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії - це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх вилікування який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду ізоніазиду рифампіцину стрептоміцину піразинаміду етамбутолу а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів II ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95-100% а загоєнням каверн - 90-92%. 6.2. Епідеміологія туберкульозу З 1990-1994 рр. спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозом на фоні соціально-економічної кризи скорочення обсягу протитуберкульозних заходів. В 1995 році ВООЗ зафіксувала в Україні епідемію туберкульозу оскільки кількість хворих перевищувала 1% населення. Епідемія невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів. Статистика свідчить про те що в Україні щоденно реєструється 82 нових хворих на туберкульоз а 30 хворих помирає. Захворюваність всіма формами туберкульозу в 2003 році складала 77 5 випадки на 100 тис. населення в 2002 році - 75 6 . Тільки за один рік цей показник зріс на 1 9%. 6.3. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу Методи боротьби с туберкульозом як і з будь-яким інфекційним захворюванням перш за все направлені на переривання процесу передачі інфекції та ліквідацію її джерел шляхом виявлення епідеміологічно найбільш небезпечних хворих що виділяють із харкотинням мікобактерії туберкульозу. Тому вдосконалення методів визначення і діагностики туберкульозу а також лікування хворих є приоритетним напрямком у розвитку системи протитуберкульозної допомоги. З цією метою в багатьох країнах світу розробляються нові та обновлюються існуючі протоколи діагностики туберкульозу з урахуванням соціально-економічних умов держави та міжнародного досвіду. 6.4. Клінічна класифікація туберкульозу ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ: 1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ дата діагностування 2. Рецидив туберкульозу - РТБ дата діагностування 3. Хронічний туберкульоз - ХТБ дата діагностування КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ: шифри МКХ 10 перегляду А15.-А16.- Туберкульоз легень ТБЛ із факультативним зазначенням форми ураження : А15.-А16.- Первинний туберкульозний комплекс А19.- Дисемінований туберкульоз легень А15.-А16.- Вогнищевий туберкульоз легень А15.-А16.- Інфільтративний туберкульоз легень А15.-А16.- Казеозна пневмонія А15.-А16- Туберкульома легень А15.-А16.- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень А15.-А16.- Циротичний туберкульоз легень А15.-А16.-/J65 Туберкульоз легень поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень коніотуберкульоз А15.-А18.- Позалегеневий туберкульоз ПТБ із зазначенням локалізації : А15.-А16.- Туберкульоз бронхів трахеї гортані та інших верхніх дихальних шляхів А15.-А16.- Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів А15.-А16.- Туберкульозний плеврит в т.ч. емпієма А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів А18.1 Туберкульоз сечово-статевої системи А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів А18.3 Туберкульоз кишок очеревини та брижових лімфатичних вузлів А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини А18.5 Туберкульоз ока А18.6 Туберкульоз вуха А18.7 Туберкульоз надниркових залоз А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем А19 Міліарний туберкульоз МТБ А18 Туберкульоз невстановленої локалізації Примітка. До туберкульозу органів дихання ТОД або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи відносять туберкульоз: носа приносових пазух гортані трахеї бронхів легень грудної порожнини плеври внутрішньогрудних лімфатичних вузлів . ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ: Локалізація ураження Локалізацію ураження в легенях наводять за номером назвою сегментів назвою часток легені; а в інших органах і системах - за анатомічною назвою місця ураження. Наявність деструкції Дестр+ наявна деструкція Дестр- немає деструкції Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу: - інфільтрація розпад відповідає Дестр+ обсіменіння; - розсмоктування ущільнення рубцювання звапнення кальцинація . Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу МБТ+ підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження шифр А15 у такому випадку уточнити: М+ позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії КСП ; К0 культуральне дослідження не проводили; К- негативний результат культурального дослідження; К+ позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити: Резист0 резистентність МБТ до препаратів I ряду не досліджували; Резист- резистентності МБТ до препаратів I ряду не встановили; Резист+ абревіатура протитуберкульозних препаратів I ряду встановили резистентність МБТ до препаратів I ряду в дужках навести перелік усіх препаратів I ряду до яких встановили резистентність . РезистII0 резистентності МБТ до препаратів II ряду не досліджували; РезистII- резистентності МБТ до препаратів II ряду не встановили; РезистII+ абревіатура протитуберкульозних препаратів II ряду встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду до яких встановили резистентність . Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід наводити вид біологічного матеріалу котрий досліджували наприклад харкотиння МБТ+ сеча МБТ+ . МБТ- не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження шифр А16 у такому випадку уточнити: М0 мазок не досліджували; М- негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички КСП ; К0 культуральне дослідження не проводили; К- негативний результат культурального дослідження. ГІСТ0 гістологічне дослідження не проводили; ГІСТ- не підтверджений за результатами гістологічного дослідження шифр А16 ; ГІСТ+ підтверджений за результатами гістологічного дослідження шифр А15 . УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ: Ускладнення туберкульозу легень ТБЛ : кровохаркання легенева кровотеча спонтанний пневмоторакс легенева недостатність хронічне легеневе серце ателектаз амілоїдоз тощо. Ускладнення позалегеневого туберкульозу ПТБ : стеноз бронха емпієма плеври нориця бронхіальна торакальна ниркова наднирникова недостатність безпліддя спайка анкілоз амілоїдоз тощо. КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО: Категорія 1 Кат1 включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням а також хворих на вперше діагностований туберкульоз 1-й тип туберкульозного процесу із поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси що займають 2 і більше сегменти легені. До тяжких форм туберкульозу за відсутності бактеріовиділення відносять процеси із вираженою туберкульозною інтоксикацією фебрильною температурою тіла деструкціями в легенях а також хворих на туберкульозний менінгіт дисеміновані міліарні форми туберкульозу туберкульозний перикардит перитоніт плеврит з тяжким перебігом туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями туберкульоз органів травлення сечових і статевих органів. Категорія 2 Кат2 включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу що реєструють для повторного лікування хворих лікували раніше більше 1 місяця зокрема рецидив із бактеріовиділенням та без бактеріовиділення лікування після перерви лікування після невдачі. Категорія 3 Кат3 включає хворих на вперше діагностований обмежений менше 2 сегментів туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз яких не включили до I категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. Категорія 4 Кат4 включає хворих на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення. Для хворих кожної категорії слід реєструвати і маркірувати когорти 1 2 3 4 та зазначати в дужках до якого року вона відноситься наприклад Ког4 2001 Ког1 2000 Ког3 2002 . З таким шифруванням когорт хворих переводять під диспансерне спостереження. Категорія 5 Кат5 : група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5. До категорії 5 Кат5 віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву дивись розділ IX підрозділ 9.1 . НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ В90 : Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні фіброзно-вогнищеві бульозно-дистрофічні кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах плевропневмосклероз цироз наслідки хірургічного втручання з зазначенням виду та дати операції тощо. Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки звапнення наслідки хірургічного втручання з зазначенням виду та дати операції . 6.5. Загальні підходи до діагностики туберкульозу Мета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечних хворих що виділяють з харкотинням мікобактерії туберкульозу. Удосконалення виявлення діагностики і лікування туберкульозу є пріоритетним напрямком розвитку системи протитуберкульозної допомоги. Відповідно до концепцій Національних програм по боротьбі з туберкульозом різних країн у тому числі й України виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу повинний бути підтверджений у спеціалізованій протитуберкульозній установі. При цьому метою всіх заходів є максимально можливе виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами які повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу. Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії. 6.5.1. Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики Оскільки туберкульоз є інфекційне захворювання яке характеризується утворенням в органах і тканинах специфічних гранульом для верифікації діагнозу крім характерних для захворювання ознак необхідно виділення збудника туберкульозу - мікобактерії туберкульозу з патологічно уражених органів і тканин або гістологічне підтвердження діагнозу. МБТ виділяються при руйнуванні уражених тканин внаслідок казеозного некрозу зумовленого продуктами життєдіяльності мікобактерій. Казеозний некроз це остання стадія розвитку туберкульозної гранульоми. До розпаду тканин виділення МБТ мало ймовірно. В такому разі верифікацію діагнозу проводять гістологічно при біопсії ураженого органа або за комплексом показників які з найбільшою ймовірністю підтверджують діагноз туберкульозу. До таких показників відносять: ознаки туберкульозу перебіг захворювання виключення інших захворювань після диференційної діагностики та позитивний результат від протитуберкульозної терапії який проявляється регресією патологічних змін в органах та тканинах. Ознаки туберкульозу визначаються за симптомами притаманними для органів які залучені в патологічний процес та патологічними змінами цих органів та тканин. Ознаки туберкульозу різних локалізацій та критерії його діагностики наведені в таблицях 1-2. За клінічними формами розрізняють: туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз. Замість стадій які характеризують перебіг захворювання для характеристики туберкульозного процесу виділяють тип локалізацію і поширеність туберкульозного процесу фазу процесу та метод підтвердження діагнозу Див. розділ VI підрозділ "Класифікація туберкульозу" . Таблиця 1 - Ознаки туберкульозу різної локалізації Локалізація туберкульозу Ознаки туберкульозу 1 2 Туберкульоз різної локалізації Інтоксикаційний синдром фебрильна або субфебрильна температура втрата маси тіла блідість слабкість тощо симптоми притаманні для органів які залучені в патологічний процес. Туберкульоз легень Інтоксикаційний синдром кашель виділення харкотиння кровохаркання біль в грудній клітині патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини. Позалегеневий туберкульоз: Туберкульоз бронхів трахеї та верхніх дихальних шляхів Інтоксикаційний синдром кашель виділення харкотиння виділення з носа локальні патологічні зміни слизової оболонки цих органів при бронхоскопії чи ЛОР огляді. Туберкульоз гортані Інтоксикаційний синдром кашель виділення харкотиння захриплість голосу локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР огляді. Туберкульоз внутрішньо- грудних лімфатичних вузлів Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого кашель виділення харкотиння розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини ураження бронхів при бронхоскопії. Туберкульозний плеврит Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого біль в грудній клітині задишка сухий кашель наявність випоту в плевральній порожнині. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого менінгеальний синдром від різко вираженого до помірно вираженого патологічні зміни в лікворі вогнищеві симптоми ураження мозку. Туберкульоз кісток та суглобів Інтоксикаційний синдром локальний біль в кістках та суглобах холодні абсцеси в м'яких тканинах патологічні зміни в кістках і суглобах при рентгенологічному дослідженні. Туберкульоз сечостатевої системи Інтоксикаційний синдром дизуричний синдром патологічні зміни в аналізі сечі патологічні зміни при рентгенологічному обстеженні органів сечової системи локальні патологічні зміни слизової оболонки сечового міхура при цистоскопії. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів Інтоксикаційний синдром збільшення периферичних лімфовузлів нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами. Туберкульоз кишок очеревини Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого діарейний синдром збільшення брижових лімфовузлів при УЗД синдром кишкової непрохідності. Туберкульоз шкіри Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого скрофулодерма вовчак. Туберкульоз ока Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого передній увеїт периферичний увеїт хореоретиніт. Туберкульоз вуха Інтоксикаційний синдром виділення з вуха зниження слуху локальні патологічні зміни при ЛОР - огляді. Туберкульоз надниркових залоз Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого синдром Адисона патологічні зміни наднирників при рентген дослідженні і УЗД. Міліарний туберкульоз Інтоксикаційний синдром різко виражений міліарні висипання в легенях при рентген обстеженні. Таблиця 2 - Критерії діагностики туберкульозу Діагноз туберкульозу різної локалізації: Критерії діагностики туберкульозу Туберкульоз МБТ + Ознаки туберкульозу органів або тканин виявлення МБТ методом мікроскопії або посіву в матеріалі отриманому з уражених органів і тканин. Туберкульоз ГІСТ + Ознаки туберкульозу органів або тканин гістологічна верифікація туберкульозу при біопсії уражених органів і тканин. Туберкульоз МБТ - Ознаки туберкульозу органів або тканин позитивний результат від застосування протитуберкульозної терапії регресія патологічних змін в уражених органах і тканинах . 6.5.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами підозрілими на туберкульоз таблиця 3 а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз таблиця 4 і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України Національна програма боротьби з туберкульозом і визначених наказом Мінздраву. Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII. Уточнення контингентів що підлягають активному обстеженню на туберкульоз здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери. Таблиця 3 - Симптомокомплекси що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз Бронхолегеневі симптоми Симптоми інтоксикації які тривають понад 2 тижні Кашель сухий або з виділенням харкотиння понад 2 тижні Фебрильна субфебрильна температура Біль в грудній клітині що пов'язана з диханням Схуднення втрата апетиту підвищена пітливість Кровохаркання легенева кровотеча Слабкість Таблиця 4 - Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз Контакти з хворими на туберкульоз Соціальні групи ризику Медичні групи ризику Сімейні та побутові Особи без визначеного місця проживання Пацієнти з професійними захворюваннями легень Професійні Мігранти біженці переселенці Хворі на цукровий діабет Нозокоміальні Алкоголіки наркомани безробітні Хворі які постійно приймають системні глюкокортикоїди цитостатики Пенітенціарні СІЗО тюремні . Особи які перебувають або звільнилися з пенітенціарних установ ВІЛ-інфіковані Рентгенпозитивні Обстеження проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу фізикальне обстеження триразове дослідження мазків харкотиння промивних вод бронхів на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цілю-Нільсену а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки за винятком рентгеноскопії . Анамнез Ретельний анамнез захворювання має велике значення тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання фебрильна температура кровохаркання і легенева кровотеча можна установити що за кілька тижнів місяців до цієї маніфестації пацієнт відчував слабкість пітливість зниження апетиту втрачав масу тіла. Крім того необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім'ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику. Важливо установити наявність соматичних захворювань які є факторами ризику туберкульозу: цукровий діабет ВІЛ-інфікованість захворювання що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків. Фізикальне обстеження Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак - характерні блідість знижене харчування обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значної кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може визначатися везикулярне слабке посилене бронхіальне амфоричне дихання відсутність дихальних шумів плеврит казеозна пневмонія крупнопухирчасті вологі хрипи сухі хрипи що є дуже неспецифічним. Перкуторно-ясний легеневий тон притуплення легеневого тону тимпаніт велика каверна тупість ексудативний плеврит . Клінічний аналіз крові Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу лейкоцитоз паличкоядерний зсув лімфопенія моноцитоз збільшення ШОЕ вони також дуже варіабельні і можуть бути відсутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом. Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном     Кислотостійкі палички   КСП   абсолютну   більшість   яких складають мікобактерії туберкульозу МБТ є збудником захворювання на туберкульоз.  Мазок фарбують карбол фуксином Ціля і досліджують під мікроскопом  із  застосуванням  імерсійної  системи  не  менше 10 хвилин   прийнято  дивитися  300  полів .  Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 КСП  в  одному  полі  зору  ймовірність висіву   мікобактерій   дуже  висока.  Щоб  виявити  Micobacterium tuberculosis тобто КСП  методом  мікроскопії  їхня  кількість  у                                                                 5 1 мілілітрі    досліджуваного    матеріалу    повинна    бути  10 мікроорганізмів. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки рентгенографія органів грудної клітки рентгентомографія комп'ютерна томографія уражених ділянок легень . Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін ні за локалізацією. В останні роки крім верхньодольової локалізації поширена - нижньодольова. При тривалому перебігу туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброзу емфіземи бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву пошуками якого не потрібно зневажати. При наявності вогнищевих інфільтративних деструктивних змін округлих утворень незалежно від локалізації плеврального випоту асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів. Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу: 1. При виявленні кислотостійких паличок КСП хоча б у 1 аналізі харкотиння і наявності рентгенологічних змін підозрілих на туберкульоз пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу. 2. У випадку якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків харкотиння а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати що мають протитуберкульозну активність стрептоміцин канаміцин амікацин капреоміцин рифампіцин мікобутин препарати групи фторхінолонів . У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу. 3. У випадку якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків харкотиння але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація округле утворення порожнина збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів плеврит пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу у протитуберкульозну установу. 6.5.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах У спеціалізованій протитуберкульозній установі проводиться додаткове обстеження що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду харкотиння на КСП культуральне дослідження кожної порції харкотиння включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності харкотиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов'язкових та додаткових досліджень які використовують для діагностики туберкульозу наведені у таблиці 5. Таблиця 5 - Переліки обстежень та вартість одного обстеження грн. які застосовують для діагностики туберкульозу легень Обов'язкові обстеження * Вар- тість Додаткові обстеження ** Вар- тість Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітки. Томографія уражених частин легень 10 Комп'ютерна томографія 70 1 5 Фібробронхоскопія 100 Трансторакальна трансбронхіальна або відкрита пункційна біопсія легень біопсія збільшених лімфовузлів 50 3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном 10 Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK 150 З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовище Левенштейна-Йенсена та визначення їх чутливості до протитуберкульозних препаратів 10 Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР 100 Пробна протитуберкульозна хіміотерапія 90 Туберкулінодіагностика проба Манту 1 2 Аналіз крові загальний 10 Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз 100 Аналіз сечі загальний 10 Примітки: 1. * Обов'язкові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 2 і 3 рівнів. 2. ** Додаткові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня. Алгоритм діагностики туберкульозу органів дихання наведений у розділі VIII. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСП при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики підозрілої на туберкульоз проводять інструментальне дослідження зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного цитологічного і мікробіологічного підтвердження чи виключення діагнозу туберкульозу. Матеріал для морфологічного дослідження одержують із легень при трансторакальній трансбронхіальній і прямій біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні біопсії плеври. При відсутності мікробіологічного цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу але при характерній для туберкульозу клініко-рентгенологічній картині варто почати протитуберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження харкотиння. Культуральне дослідження харкотиння Золотим стандартом мікробіологічної діагностики туберкульозу залишається посів харкотиння на селективні середовища Левенштейна-Йенсена. Виявлення мікобактерій при посіві на середовище Левенштейна-Йенсена можливо при наявності в 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу 20-100 особин. Ріст мікобактерій відзначають через 4-8 тижнів.     Найбільш швидким    культуральним    методом   є   BACTEC   - рідинно-культуральна   система   яка   дозволяє   одержати   ріст мікобактерій  через  10-14 днів.  Цей метод культивування МБТ менш чутливий.  Серед  швидких  культуральних  методів  слід  зазначити Micobacteria Growth Indicator Tube MGIT які дозволяють виявляти МБТ по забарвленню або флюоресценції внаслідок утворення  СО   або                                                            2 споживання  О  у процесі життєдіяльності мікобактерій.  Ці системи             2 дозволяють одержати   результат   через   11-18   днів.    Частота контамінації культури при використанні цих систем вище ніж BACTEC системи  що  може  трохи  зменшувати  чутливість   методу.   Нові культуральні   системи   звичайно  використовуються  паралельно  з посівом харкотиння на  тверде  середовище  Левештейна-Йенсена  для досягнення оптимальної чутливості. Тести ампліфікації нуклеїнових кислот Тести ампліфікації нуклеїнових кислот дозволяють знайти дуже невелику кількість мікроорганізмів. Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуваного матеріалу. Ампліфікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з культуральними методами виявлення МБТ які є повільні дорогі і вимагають спеціальних навичок та умов їх проведення пов'язаних з їх біологічною небезпекою тести ампліфікації ідеальні для виявлення збудника туберкульозу. Вони швидкі відносно дешеві й безпечні не вимагають спеціального навчання тому що широко використовуються для ідентифікації інших мікроорганізмів. Першим тестом що знайшов клінічне застосування була полімеразна ланцюгова реакція ПЛР . Хоча ці тести високо специфічні у даний час вони не досягли такої чутливості яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока чутливість у ряді випадків може призводити до хибнопозитивних результатів що обмежує вірогідність дослідження. Крім того культуральні методи необхідні для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів їх ідентифікації та одержання мікроорганізмів для наукових досліджень. Туберкулінодіагностика проба Манту Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48-72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби при розмірі папули менш 5 мм можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих 17 мм і більш у дітей наявності везикули некрозу регіонарного лімфангіту а також виражена позитивна реакція при розмірі папули більш 14 мм характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу. Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість неактивний активний туберкульоз. Диференціальна діагностика Необхідність диференціальної діагностики виникає коли: - не виявлені МБТ жодним із доступних методів і немає гістологічного чи морфологічного підтвердження туберкульозу особливо при деструктивних процесах у легенях ; - мають місце атипові прояви захворювання; - відсутня адекватна відповідь на лікування. Проведення диференціальної діагностики виконується для одержання додаткової інформації що використовується не тільки для підтвердження або виключення туберкульозної етіології процесу але і для діагностики альтернативного захворювання. Перелік захворювань із якими приходиться диференціювати туберкульоз органів дихання великий. При формуванні диференційно-діагностичного ряду в кожному конкретному випадку доцільно враховувати характер змін у легенях що виявляються рентгенологічно табл. 6 . Проведення всіх додаткових досліджень повинно бути суворо обґрунтоване при цьому не слід відкладати будь-які інвазивні дослідження аж до відкритої біопсії легень якщо їхня очікувана діагностична цінність велика. Поряд з оцінкою бронхолегеневої симптоматики й змін у легенях необхідно звертати увагу на позалегеневі прояви захворювання які можуть відігравати ключову роль у встановленні діагнозу. Таблиця 6 - Перелік захворювань із якими проводять диференційну діагностику туберкульозу Дисеміновані процеси Інфільтративні процеси Шароподібні утворення Плевральний випіт Деструктивні процеси Саркоїдоз Пневмонія Рак легені Пневмонія Кісти полікістоз Карциноматозний лімфангіт і карциноматоз легень Рак легені Метастази в легені Рак легені Абсцес легені Ідеопатичний фіброзуючий альвеоліт Метастази в легені Ехінококоз легень Серцева недостатність Аспіраційна пневмонія Гістіоцитоз Х Тромбоемболія легеневих артерій і вен Гамартохондрома Мезотеліома Рак легені Синдром Гудпасчера Еозинофільний інфільтрат Ретенційна кіста Вовчак червоний Аспергілома Тромбоемболія легеневих артерій і вен Вовчак червоний Гемангіома Ретенційна кіста Екзогенні альвеоліти Доброякісні пухлини Кандидомікоз легень Вузликовий періартеріїт. Вовчак червоний. Гранульоматоз Вегенера Пневмоконіоз Альвеолярний протеїноз Пробна терапія У деяких випадках коли після проведення всіх доступних додаткових досліджень не вдається верифікувати діагноз призначають терапію ex juvantibus. Іноді потреба в терміновому початку лікування до одержання результатів обстеження буває обумовлена тяжкістю стану хворого. Алгоритм призначення обстеження і тест-терапії багато в чому визначається характеристикою процесу проте можна говорити про деякі загальні правила проведення пробного лікування при підозрі на туберкульоз. Перший варіант: При інфекційному ураженні легень неясної етіології спочатку призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії які не впливають на МБТ. Якщо після 1-2 тижнів лікування зберігається необхідність протитуберкульозного лікування ex juvantibus доцільне застосування селективних протитуберкульозних препаратів виключивши аміноглікозиди фторхінолони і похідні рифампіцину. Другий варіант: Призначають пробне протитуберкульозне лікування з одночасним призначення 2-3 препаратів на 1-2 міс. з наступною оцінкою динаміки процесу. Монотерапія неприпустима. Пробну терапію не можна розглядати як альтернативу додатковим інвазійним методам діагностики особливо при найменшій підозрі на новоутворення. У крайньому випадку дообстеження можна проводити одночасно з тест-терапією. 6.6. Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання Мета лікування хворих на туберкульоз це виліковування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність якість життя та соціальний стан. В більшості випадків досягається виліковування туберкульозу. У частини хворих неможливо вилікувати туберкульоз тому що існує межа лікування яка є різною для кожної категорії хворих на туберкульоз. Критерії виліковування Критеріями виліковування туберкульозу є. - відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення; - стійке припинення бактеріовиділення яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу; - загоєння каверн в легенях та розсмоктування або ущільнення інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції що відображено припиненням процесу розсмоктування туберкульозних змін у легенях плеврі або інших органах. - відновлення функціональних можливостей та працездатності. При неможливості вилікування туберкульозу ставляться інші завдання індивідуальні для кожного хворого. Типовими критеріями ефективності лікування для них є: збереження життя або його подовження припинення або зменшення масивності бактеріовиділення покращання стану хворого повне або часткове відновлення працездатності. 6.6.1. Режим спокою та руху Дотримування рухливого режиму - необхідна умова успіху будь-якого методу комплексного лікування хворого на туберкульоз легень. Медикаментозне або хірургічне лікування для досягнення найбільшого терапевтичного ефекту повинно застосовуватись на фоні раціонального індивідуалізованого для кожного хворого режиму гігієни та руху. Лікування хворого на туберкульоз повинно проводитись від повного спокою вправами до праці. Для хворих які знаходяться на стаціонарному етапі лікування виділяють три основних режими: - повного абсолютного спокою - ліжковий режим; - відносного спокою - щадний режим; - тренувальний режим. Режим повного абсолютного спокою застосовується хворим у стаціонарі в інтенсивній фазі лікування з гострим перебігом процесу з тяжким загальним станом а також при ускладненнях які загрожують життю легенева кровотеча і кровохаркання спонтанний пневмоторакс ранній післяопераційний період при обтяжливих супутніх захворюваннях серцево-судинної системи інфаркт міокарду тромбоз спазм судин головного мозку гострої дихальної і легенево-серцевої недостатності. Хворий знаходиться цілодобово у ліжку виключаючи активні рухи обслуговується повністю персоналом. Після ліквідації спалаху процесу та його ускладнень приблизно через 2 тижні хворого переводять на щадний режим. Режим відносного спокою щадний - це поступове відмовлення від ліжкового режиму зменшення часів перебування у ліжку гімнастика у ліжку або лікувальна гімнастика самостійне відвідування їдальні кімнати гігієни короткочасні прогулянки на повітрі у теплу погоду з поступовим збільшенням терміну перебування на повітрі . Тренувальний режим - застосовують у хворих які видужують а також у тих хто поступив до стаціонару після ліквідації загострення процесу без ускладнень. Для таких хворих пропонують перебування у ліжку вдень не більше 3 годин лікувальну фізкультуру тривалі прогулянки запобігаючи гіперінсоляції трудові навантаження та інтелектуальний труд. Тренувальний режим є крок до повної трудової і фізичної реабілітації тобто до трудового режиму . 6.6.2. Дієтотерапія Харчовий раціон хворим на туберкульоз складають з урахуванням побуту умов праці особливостей загального стану організму його реактивності характеру ураження органу ускладнень з боку інших органів. Терапевтичні заходи у хворих на туберкульоз спрямовані на підсилення регенераторних властивостей уражених органів покращення обміну речовин імунобіологічних властивостей організму що в більшій мірі може бути досягнуто збалансованим харчуванням. З цією метою необхідно вводити до харчування підвищену кількість білка не менш 120-140 г на добу потреба якого у цієї групи хворих підвищена. Рекомендують білкові продукти які легко засвоюються молоко риба яйця м'ясо . Кількість жирів рекомендується в межах фізіологічної норми 100-120 г на добу . Причому слід надавати перевагу жирам які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну А вершкове масло молоко вершки сметана . Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу. Кількість вуглеводів рекомендується в межах фізіологічної норми 450-500 г на добу . У випадках коли при туберкульозі має місце порушення вуглеводного обміну збільшена маса тіла хворим слід обмежити вживання вуглеводів до 300-400 г за рахунок вуглеводів що легко засвоюються цукор мед сиропи та ін. . Крім того при активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів кальцій калій фосфор хлорид натрію тому в харчовий раціон хворих необхідно вводити продукти які містять їх у великій кількості молоко сир яйця інжир курагу ізюм м'ясо риба горіхи та ін. . Хворі на туберкульоз страждають дефіцитом вітамінів особливо аскорбінової кислоти вітаміну А та вітамінів групи В . Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові збільшує утворення антитіл зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні С хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням в дієту достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу. Підвищену потребу вітаміну А близько 5 мг потребують хворі на туберкульоз легень гортані кишковика та шкіри для покращення регенеративних властивостей епітелію. Їм рекомендують молочні продукти риб'ячий жир яєчний жовток продукти що містять каротин морква томати абрикоси червоний перець та ін. . Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи В які мають пряме відношення до білкового обміну потреба в них у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів які містять велику кількість вітаміну групи В свіжі овочі м'ясо страви з висівками пивні або пекарські дріжджі слід періодично їх давати у вигляді препаратів. Калорійність дієти 2500-3500 ккал. Підвищене споживання жирів та вуглеводів може привести до небажаних негативних результатів: перенавантаженню обміну речовин послабленню захисних сил організму підвищенню його алергізації. Крім того при хронічній туберкульозній інтоксикації утруднена функціональна активність органів травлення тому лише при відповідних показниках калорійність раціону може бути збільшена на 1/3 притому рівномірно за рахунок всіх інгредієнтів страви. Таблиця 7 - Дієта яка рекомендується хворим на туберкульоз Етап лікування Дієта Основний курс хіміотерапії Інтенсивна фаза. В цей період відзначається розпад тканин значні явища запалення інтоксикація виснаження. В цих випадках спостерігається підвищений розпад білка. Призначається дієта збагачена білками. Калорійність 3000 - 3500 ккал - білки 120-140 г жири 100 г вуглеводи 400-500 г. Вводять надмірну кількість віт. С решта вітамінів - в межах фізіологічної норми. Кальцій - до 2 мг/добу. Кухарська сіль - 8 г. Бажано вживати більше соків узварів фруктів овочів. Вся їжа готується в протертому вигляді. Харчування дробне кожні 2-3 години. Рекомендовані продукти та блюда: хлібобулочні вироби - хліб білий сухарі нездобне печиво бісквіти; супи - протерті на м'ясному бульйоні; блюда з м'яса та риби - яловичина телятина курка індичка у вигляді котлет суфле паштету; риба свіжа річкова відварна; молочні продукти - молоко кефір сметана сир. Приклад меню: перший сніданок: язик відварний - 65 г каша гречана молочна протерта - 200 г сир - 50 г чай з лимоном; другий сніданок: сиркова маса - 100 г печені яблука - 120 г; обід: овочевий суп крім капусти на м'ясному бульйоні із сметаною протертий - 500 г курка смажена - 100 г картопляне пюре - 130 г желе з виноградного соку - 125 г; полудень: омлет білковий паровий - 110 г відвар шипшини - 200 г; вечеря: рулет м'ясний фарширований омлетом - 125 г морква тушена - 150 г сирна запіканка - 215 г; на ніч: кефір - 180 г; на весь день: хліб білий - 200 г цукор - 50 г. Підтримуюча фаза Калорійність 3000-3500 ккал - білки 110-120 г жири до 120 г вуглеводи 500-550 г вміст вітаміну С до 300 мг; рекомендовано продукти збагачені кальцієм молочні продукти яйця ; кулінарна обробка - звичайна; харчування 5 разів на день. Приклад меню: перший сніданок: яйце рідке - 1 шт. сир - 100 г каша вівсяна молочна - 300 г чай з лимоном; другий сніданок: сир твердий - 30 г чай; обід: борщ на м'ясному бульйоні із сметаною - 500 г курка смажена - 115 г відварений рис - 135 г компот яблучний - 180 г; полудень: сухарі - 25 г відвар шипшини - 200 г; вечеря: зрази м'ясні фаршировані цибулею і яйцем - 110 г морква тушкована - 150 г сирна запіканка - 215 г; на ніч: кефір - 200 г; на весь день: хліб висівковий - 150 г хліб білий - 200 г цукор - 50 г. Реабілітація після завершення основного курсу ХТ На цьому етапі дієтотерапія повинна грунтуватись на підтримці захисних сил організму з урахуванням супутньої патології. Дієта для хворих на туберкульоз що лікуються на основному етапі хіміотерапії В цей період відзначається розпад тканин значні явища запалення інтоксикація виснаження. В цих випадках спостерігається підвищений розпад білка. Призначається дієта збагачена білками. Хімічний склад дієти: білків 120-140 г жирів 100 г вуглеводів 400-500 г. Калорійність 3000-3500 ккал. Згідно "Національної програми боротьби з туберкульозом на 2002-2005 роки" п. 9 на харчування 1-го хворого потрібно 8 2 грн./добу. Основні принципи харчування на туберкульоз. Дієта наведена в таблиці 7 1. Харчовий раціон повинен бути різноманітним з урахуванням динаміки туберкульозного процесу та загального стану організму. 2. Суворі режими та обмеження дієти можна призначати тільки короткостроково при ускладненнях та загостреннях захворювання . 3. На всіх етапах лікування стаціонарне санаторне амбулаторне харчування повинно бути диференційним. Необхідно дотримуватись основних принципів якісного і кількісного харчування. Побудова дієти повинна залежати від характеру та стадії туберкульозного процесу стану органів травлення наявності ускладнень і супутніх захворювань. Розроблені варіанти дієти на різних етапах лікування хворих на туберкульоз. 6.6.3. Фізична реабілітація Реабілітація у хворих на туберкульоз це процес застосування організаційних медичних психологічних професійних та соціальних заходів які направлені на досягнення одужування чи поліпшення стану здоров'я відновлення та або підвищення загальної і професійної працездатності поліпшення та або збереження попередніх соціальних відносин пацієнта із суспільством які порушені через захворювання. За визначенням ВООЗ: "... реабілітація - комбіноване і скоординоване використання медичних соціальних освітніх і професійних заходів з метою освіти інвалідів для досягнення ними можливо найбільш високого рівня функціональних властивостей". Фізична реабілітація спрямована на відновлення або поліпшення функцій організму і в першу чергу зовнішнього дихання та серцево-судинної системи які порушуються в результаті захворювання на туберкульоз або після оперативного втручання. Перебіг туберкульозу легень дуже рідко буває без функціональних порушень. Формування легеневої та легенево-серцевої недостатності - процес тривалий. Спочатку більш суттєва роль належить порушенням вентиляції а пізніше - анатомічній редукції судинного русла. Формами фізичної функціональної реабілітації є лікувальна фізична культура масаж грудної клітини режими рухливої активності фізіотерапія аерозоль- та інгаляційна терапія кліматотерапія. ЛФК широко застосовується при туберкульозі легень і розглядається як метод загальнозміцнювальної дії який сприяє підвищенню загальної фізичної активності поліпшенню функції органів дихання та серцево-судинної системи посиленню процесів дезинтоксикації і десенсибілізації. Цей метод фізичної реабілітації бажано призначати в період затухання гострого процесу та координувати з режимом рухливої активності: постільний палатний вільний. В комплекс ЛФК підбираються фізичні вправи що призводять до правильного механізму дихання поліпшенню вентиляції легень функції діафрагми рухливості грудної клітини. При призначенні фізіотерапевтичних процедур враховується активність та поширюваність туберкульозу наявність ускладнень вік хворого супутні захворювання. Фізіотерапію необхідно поєднувати з антибактеріальною терапією і бажано з масажем і ЛФК. Починати її слід через 2-2 5 міс. після лікування протитуберкульозними препаратами і проводить з урахуванням принципу поступового збільшення доз фізичного навантаження. Оцінка результатів функціональної реабілітації на підставі комплексного аналізу показників спірографії ЕКГ отриманих в динаміці. Результати функціональної реабілітації напряму залежать від попередніх даних зовнішнього дихання віку хворого та супутніх змін серцево-судинної системи. Ефект її звичайно вищий у осіб молодого віку з незначними порушеннями функції органів дихання та серцево-судинної системи. 6.6.4. Медикаментозна терапія Виліковування хворих на туберкульоз залежить від 2 взаємопов'язаних факторів: пригнічення мікобактеріальної популяції за допомогою протитуберкульозних препаратів та регресії туберкульозних змін в уражених органах і репаративних процесів в них. Оскільки туберкульоз це інфекційна хвороба основним методом його лікування є антимікобактеріальна хіміотерапія. Терапевтичний ефект обумовлений безпосереднім бактерицидним або бактеріостатичним впливом протитуберкульозних препаратів на мікобактерії туберкульозу та їх загибеллю. Регресія туберкульозних змін в уражених органах і репаративні процеси в них також відбуваються за допомогою протитуберкульозних препаратів які спричиняють загибель збудника хвороби що викликає ураження органів та тканин а також за допомогою патогенетичних препаратів які впливають на запалення процеси регенерації або покращують переносимість протитуберкульозної хіміотерапії. 6.6.4.1. Протитуберкульозна хіміотерапія Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є: - Хіміотерапія - це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів; - хіміотерапія - це комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів не менше 3 до яких МБТ чутливі і які приймають протягом тривалого часу не менше 6 міс. ; при цьому добову дозу кожного препарату за окремими випадками слід вводити в один прийом. Комбінацію препаратів які приймають за день називають добовою дозою хіміотерапії; - хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів; - ніколи не приєднують 1 протитуберкульозний препарат до режиму хіміотерапії який призвів до невдачі лікування. Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи. Перший етап або перша фаза - інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування. Другий етап лікування або друга фаза - це підтримуюча терапія яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу. Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях. Протитуберкульозні препарати На сьогодні існує 2 класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення I і II ряду та за антимікобактеріальною активністю. Протитуберкульозні препарати I ряду ізоніазид рифампіцин стрептоміцин етамбутол піразинамід призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання які виділяють чутливі Micobacterium tuberculosis МБТ хворі I-III категорій . До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин амікацин офлоксацин ципрофлоксацин етіонамід протіонамід ПАСК циклосерін капреоміцин тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносимості. Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ. За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи: найбільш ефективні ізоніазид рифампіцин помірно ефективні стрептоміцин канаміцин амікацин етамбутол піразинамід офлоксацин ципрофлоксацин етіонамід протіонамід капреоміцин циклосерін менш ефективні ПАСК тіоацетазон . У таблицях 8-10 представлені добові дози основних і резервних протитуберкульозних препаратів які застосовуються для лікування хворих на туберкульоз. В таблиці 11 і 12 наведені перехресна медикаментозна резистентність між протитуберкульозними препаратами та медикаментозна взаємодія. Таблиця 8 - Протитуберкульозні препарати I ряду які використовують для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень та рецидиви захворювання рівень переконливості доказів - А Протитуберку- льозні препарати абревіатура Рекомендовані дози щоденний через день або 3 рази на тиждень 2 рази на тиждень мг/кг г мг/кг г мг/кг г Ізоніазид H 5 0 3-0 45 10 0 6 15 0 6-0 9 Рифампіцин R 10 0 6 10 0 6 10 0 6 Піразинамід Z 25 1 5-2 0 35 2 5-3 0 50 3 5-5 0 Стрептоміцин S 15 1 0 15 1 0 15 1 0 Етамбутол E 15 1 2-1 6 30 1 6-2 0 45 2 4-2 8 Таблиця 9 - Протитуберкульозні препарати II ряду які використовують для лікування всіх категорій хворих у яких визначена резистентність до протитуберкульозних препаратів I ряду рівень переконливості доказів - А Протитуберкульозні препарати абревіатура Маса тіла пацієнта кг Добова доза г Канаміцин К Амікацин А <= 50 >= 50 1 0 1 0 Етіонамід Et Протіонамід Pt <= 50 >= 50 0 5-0 75 0 75-1 0 Циклосерин С <= 50 >= 50 0 5-0 75 0 75-1 0 Офлоксацин Of <= 50 >= 50 0 6 0 8 Ципрофлоксацин Cf <= 50 >= 50 0 75 1 0-1 5 Капреоміцин Ср <= 50 >= 50 0 75 1 0 Натрієва сіль пара-аміносаліцилової кислоти PAS <= 50 >= 50 8-10 10-12 Таблиця 10 - Інші протитуберкульозні препарати які можна використовувати як резервні у хворих всіх категорій при резистентності до препаратів I та II ряду або їх непереносимості рівень переконливості доказів - В С Протитуберкульозні препарати абревіатура Маса тіла пацієнта кг Добова доза г Рифабутін Rb <= 50 >= 50 0 15-0 3 0 3-0 45 Кларитроміцин Cl <= 50 >= 50 0 5 1 0 Амоксицилін/ клавуланова кислота Am <= 50 >= 50 1 2 2 4 Клофазимін Clo <= 50 >= 50 0 1 0 2 Флориміцин F <= 50 >= 50 0 75 1 0 Фтивазид Ph <= 50 >= 50 1 0 1 5-2 0 Флуренізид Fl <= 50 >= 50 0 6 0 6-0 9 Тіоацетазон Т <= 50 >= 50 0 15 Таблиця 11 - Перехресна резистентність між протитуберкульозними препаратами Препарат Перехресна резистентність Ізоніазид Штами резистентні до ізоніазиду резистентні до фтивазиду та флуренізиду та навпаки Стрептоміцин Штами резистентні до стрептоміцину чутливі до амікацину і канаміцину Канаміцин Резистентність до канаміцину перехресна з амікацином та навпаки. Резистентність до амікацину або канаміцину викликає резистентність до стрептоміцину Капреоміцин Штами резистентні до стрептоміцину амікацину та канаміцину чутливі до капреоміцину Офлоксацин ципрофлоксацин Резистентність до офлоксацину або ципрофлоксацину проявляється повною перехресною резистентністю до всіх фторхінолонів Рифабутін Більшість штамів резистентних до рифампіцину резистентні до рифабутіну Етіонамід Між етіонамідом і протіонамідом має місце повна перехресна резистентність МБТ. Штами резистентні до цих препаратів резистентні до тіоацетазону Таблиця 12 - Медикаментозна взаємодія між протитуберкульозними та іншими препаратами Препарат Медикаментозна взаємодія Ізоніазид При одночасному прийомі з стрептоміцином уповільнюється їх виділення з сечею; при одночасному прийомі з рифампіцином збільшується ризик гепатотоксичності. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменшувати абсорбцію ізоніазиду з кишковика. Рифампіцин Змінює фармакокінетику деяких препаратів знижує їх концентрацію у крові : глюкокортикоїдів пероральних гіпоглікемічних препаратів доксицикліну флюконазолу. Піразинамід Посилює бактерицидну дію фторхінолонів кларитроміцину. Знижує концентрацію рифампіцину в плазмі крові. Етамбутол Фармакологічний антагонізм з етіонамідом. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменшувати абсорбцію етамбутолу. Аміногліко- зиди Фізико-хімічна несумісність з бета-лактамними антибіотиками чи гепарином. Посилення токсичного ефекту при одночасному призначенні двох аміноглікозидів чи при їх поєднанні з іншими нефро- чи ототоксичними препаратами поліміксином амфотеріцином фуросемідом . Фторхінолони Антацидні засоби можуть зменшувати біодоступність фторхінолонів уповільнювати елімінацію метилксантинів теофілін кофеїн . Мають антагоністичну взаємодію з нітрофуранами. Одночасне призначення з глюкокортикоїдами підвищує ризик розриву сухожилля. Одночасне призначення з препаратами що підвищують лужність сечі цитрати бікарбонат натрію збільшується ризик кристалурії та нефротоксичний ефект. Етіонамід Протіонамід Призначення в поєднанні з ізоніазидом та рифампіцином збільшує вірогідність токсичного ураження печінки в поєднанні з циклосеріном можлива сумація нейротоксичного ефекту. Кларитромі- цин Інгібує метаболізм та підвищує концентрацію в крові непрямих антикоагулянтів теофіліну карбамазепіну дигоксину. Антациди зменшують всмоктування кларитроміцину в кишковику. Рифампіцин посилює метаболізм кларитроміцину в печінці та знижує його концентрацію в крові. Рифабутін Флюконазол і кларитроміцин інгібують метаболізм рифабутіну та підвищують його концентрацію в крові. Рифабутін не змінює фармакокінетику інших препаратів на відміну від рифампіцину. Парааміно- саліцилова кислота Підвищує концентрацію ізоніазиду в крові; порушує всмоктування рифампіцину; порушує засвоєння віт. В 12. Капреоміцин Посилюється нефротоксична дія при одночасному прийомі з аміноглікозидами; ототоксичність збільшується при поєднанні з аміноглікозидами фуросемідом. Циклосерін В поєднанні з ізоніазидом чи етіонамідом збільшується ризик нейротоксичності. 6.6.4.2. Стандартні режими хіміотерапії Комбінації протитуберкульозних препаратів їх дози шлях та кратність введення визначаються поняттям режим хіміотерапії. Для запобігання лікарських помилок при призначенні лікування хворим на туберкульоз які призведуть до зниження ефективності лікування й розвитку медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів використовують стандартні режими хіміотерапії. Стандартні режими хіміотерапії призначаються згідно категорій хворих на туберкульоз. Ці категорії наведені в розділі VI в підрозділі "Класифікація". 1. Хворим 1 категорії в інтенсивній фазі призначають 4 протитуберкульозних препарати I ряду щоденно: ізоніазид рифампіцин піразинамід стрептоміцин або етамбутол. Останньому препарату слід надавати перевагу в регіонах з високою частотою резистентності до стрептоміцину. При поширених і тяжких формах туберкульозу а також при високій імовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовують 5 протитуберкульозних препаратів: ізоніазид рифампіцин стрептоміцин щоденно а піразинамід та етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень наприклад піразинамід - по парним числам етамбутол - по непарним . Інтенсивна фаза триває не менше ніж 2 міс. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів I ряду. У разі пропуску прийому повних доз тривалість інтенсивної терапії продовжують до прийому 60 доз. Через 2 міс. від початку лікування питання про можливість переходу до наступної фази лікування вирішує лікарсько-консультативна комісія ЛКК на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень. Якщо після 2-х міс. лікування продовжується бактеріовиділення за даними мікроскопії харкотиння інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують протягом 1 міс 30 доз до отримання даних про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують інтенсивну фазу лікування. При неможливості визначити медикаментозну резистентність хворого направляють у заклад вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності. До очікування результатів лікування проводять відповідно інтенсивну фазу. При тяжкому перебігу туберкульозу тривалість інтенсивної фази може бути збільшена за рішенням ЛКК. При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 2-х міс хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. На першому етапі підтримуючої фази більш інтенсивному застосовують протягом 1-2 міс. як правило ізоніазид і рифампіцин щоденно а піразинамід і етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень. В заключні 3 міс підтримуючої фази призначають 2-3 препарати включаючи ізоніазид і рифампіцин щоденно або інтермітуюче. При обмежених процесах і позитивній динаміці захворювання у перші 2 міс інтенсивної фази можливо застосування 3 препаратів а у підтримуючу фазу - 2 препарати - ізоніазид та рифампіцин щоденно або інтермітуюче протягом 4 міс. Загальна тривалість підтримуючої фази становить 4-5 міс. при туберкульозі органів дихання 5-6 міс. при позалегеневому туберкульозі 8-12 міс. при туберкульозному менінгоенцефаліті та міліарному туберкульозі. 2. Хворим 2 категорії при невисокому ризику медикаментозної резистентності призначають 5 препаратів I ряду - ізоніазид рифампіцин піразинамід етамбутол стрептоміцин щоденно. Через 2 міс. 60 прийнятих доз терапію продовжують 4 препаратами ізоніазид рифампіцин піразинамід етамбутол щоденно протягом 1 міс. 30 доз . Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 міс. 90 доз комбінації препаратів . У разі пропуску прийому повних доз тривалість лікування збільшують до прийому 90 доз. Через 3 міс. лікування питання про можливість переходу до підтримуючої фази вирішує ЛКК на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень. При продовженні бактеріовиділення неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі. При негативних результатах мікроскопії харкотиння через 3 міс. хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. За цей термін як правило отримують результати тесту медикаментозної чутливості які можуть вимагати корекції хіміотерапії. При чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів застосовують протягом 5 міс. ізоніазид рифампіцин і етамбутол або піразинамід щоденно чи інтермітуюче. Загальна тривалість лікування переважно 8 міс. Таблиця 13 - Лікування хворих на туберкульоз: режими хіміотерапії рівень переконливості доказів - А Категорії обліку хворого Інтенсивна фаза Підтримуюча фаза Категорія 1 ВДТ легень із бактеріови-діленням ВДТ легень без бактеріовиділення але з поширеним процесом Тяжкі форми позалегеневого ВДТ 2HRZS E або 2HRSZ  Е     3  3 2 HRZ  E  3 HRZ      3  3      3 2 HRZ  E  3 H R Z      3  3    3 3 3 1 HRZ  E  3 HR      3  3 1 HRZ  E  3 H R      3  3    3 3 4HR 4H R  3 3 Категорія 2 Рецидив туберкульозу з та без бактеріовиділення хворі з неуспішним лікуванням хворі які перервали лікування з невисоким ризиком медикаментозної резистентності Рецидив туберкульозу з бактеріовиділенням хворі з неуспішним лікуванням хворі які перервали лікування з високим ризиком медикаментозної резистентності 2HRZSE1HRZE 2HRZSE2HRZE 3HRZ E EtQ    3 3 3HRZ E КQ    3 3 5HRE Z 5H R E Z  3 3 3  3 Не менше 3-х препаратів залежно від даних чутливості МБТ протягом 5-6 міс Категорія 3 ВДТ легень без бактеріовиділення нетяжкі форми позалегеневого ВДТ 2HRZ 4 HR 4 H R   3 3 4 HRZ E 4 H R  Z   E   3 3  3   3 Категорія 4 Хронічні форми Мінімум 5 препаратів до яких збережена чутливість МБТ протягом не менше 6 міс переважно: 6QEZKEt PAS Мінімум 3 препарати до яких збережена чутливість МБТ протягом 6-8 міс. При мультирезистентності МБТ - протягом не менше 6-9 міс. переважно: 6-9QEZ Et Хворим 2 категорії з високим ризиком медикаментозної резистентності лікування проводять з залученням протитуберкульозних препаратів II ряду. До хворих з високим ризиком медикаментозної резистентності відносять: хворі у яких відсутній ефект від хіміотерапії або спостерігається погіршання або прогресування туберкульозу на фоні лікування; хворі які не отримували протитуберкульозні препарати але мають гостро прогресуючі форми туберкульозу або за анамнестичними даними мали контакт із хворим на хіміорезистентний туберкульоз. В інтенсивну фазу призначають поєднання 4-х протитуберкульозних препаратів I ряду ізоніазид і рифампіцин рифабутін щоденно піразинамід і етамбутол інтермітуюче і 2 препарати II ряду щоденно залежно від даних медикаментозної резистентності в регіоні. Подальше лікування корегують на підставі даних медикаментозної чутливості МБТ і проводять до завершення інтенсивної фази 3 міс не менш ніж 5 препаратами до яких збережена чутливість МБТ. Далі в підтримуючу фазу - не менш ніж 3 препаратами I і II ряду протягом 5-6 міс. 3. Хворим 3 категорії призначають поєднання 3-х протитуберкульозних препаратів I ряду - ізоніазид рифампіцин піразинамід етамбутол щоденно протягом 2 міс. інтенсивної фази. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів. У разі нерегулярного прийому препаратів на протязі 2-х місяців тривалість інтенсивної фази хіміотерапії продовжують до використання 60 доз. Через 2 міс. лікування на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень ЛКК вирішує питання про можливість переходу на підтримуючу фазу терапії. При виникненні бактеріовиділення або негативній клініко-рентгенологічній динаміці необхідно визначити медикаменту резистентність МБТ і провести корекцію хіміотерапії. При неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі. При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу хіміотерапії. Призначають переважно 2 протитуберкульозних препарати ізоніазид рифампіцин щоденно або інтермітуюче протягом 4 міс. 4. Хворим 4 категорії в інтенсивну фазу призначають як мінімум 5 протитуберкульозних препаратів до яких визначається чутливість МБТ. При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці і негативних результатах культурального дослідження після 6 міс хіміотерапії розпочинають підтримуючу фазу. В підтримуючу фазу призначають не менше 3-х протитуберкульозних препаратів до яких визначається чутливість МБТ. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 міс а у хворих на мультирезистентний туберкульоз резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину - переважно 14-18 міс. Якщо через 6 міс. лікування зберігається бактеріовиділення рішення про подальшу тактику ведення хворого приймає ЛКК з участю хірурга. В таблиці 13 у вигляді формул представлені основні стандартні режими лікування хворих на туберкульоз. Цифри перед символами протитуберкульозних препаратів указують на кількість місяців їх застосування. В дужках наведені символи препаратів які можна використовувати замість попереднього. Нижній індекс за символом препарату вказує на кількість днів їх застосування за тиждень при інтермітуючому прийомі через день . Відсутність цієї цифри вказує на щоденне застосування препарату. Корекція хіміотерапії залежно від медикаментозної резистентності МБТ У випадку стійкості МБТ до 1-2-х або більшої кількості основних препаратів останні замінюють на протитуберкульозні препарати II ряду або резервні. У разі встановленої стійкості МБТ до ізоніазиду його замінюють в першу чергу на етіонамід протіонамід або препарат із групи фторхінолонів офлоксацин ципрофлоксацин левофлоксацин . За наявності резистентності МБТ до рифампіцину його замінюють на препарат із групи фторхінолонів або етіонамід протіонамід або інші резервні препарати. Для лікування хворих із стійкими до стрептоміцину МБТ замість нього застосовують канаміцин або амікацин а у випадку резистентності МБТ і до стрептоміцину і до канаміцину - капреоміцин. У процесі лікування при виявленні медикаментозної резистентності до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів проводять корекцію хіміотерапії. 1. У разі припинення бактеріовиділення за даними мікроскопії харкотиння і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці можливі наступні варіанти продовження лікування після 3-х місячної інтенсивної фази: - при резистентності до ізоніазиду або ізоніазиду у комбінації із стрептоміцином лікування у підтримуючу фазу проводять рифампіцином піразинамідом і етамбутолом протягом 9 міс. або рифампіцином і етамбутолом протягом 9-12 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.; - при резистентності до рифампіцину - ізоніазидом і етамбутолом протягом 9 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.; - при резистентності до етамбутолу або етамбутолу у комбінації з із стрептоміцином лікування у підтримуючу фазу проводять ізоніазидом та рифампіцином протягом 4-5 міс. або рифампіцином і піразинамідом протягом 5 міс. Загальна тривалість терапії складає 8 міс. 2. При відсутності клініко-рентгенологічного покращання і або наявності бактеріовиділення за даними мікроскопії харкотиння через 3 міс після початку терапії продовжують інтенсивну фазу з наступними корективами: - при резистентності до ізоніазиду у тому числі у комбінації із стрептоміцином але чутливості до рифампіцину замість ізоніазиду призначають 2 протитуберкульозні препарати II ряду; - при резистентності до рифампіцину у тому числі у комбінації із стрептоміцином але чутливості до ізоніазиду замість рифампіцину призначають 2 протитуберкульозних препарати II ряду. 3. При резистентності до ізоніазиду і рифампіцину лікування продовжують за IV категорією. 4. У випадку неефективного терапевтичного лікування можливе хірургічне втручання. Приклади режимів хіміотерапії у разі наявності стійкості МБТ до 2-6 препаратів наведені у таблиці 14. Таблиця 14 - Режими хіміотерапії для лікування мультирезистентного туберкульозу з числа тих препаратів які зареєстровані в Україні рівень переконливості доказів - А Медикаментозна резистентність МБТ Режим хіміотерапії Інтенсивний етап Підтримуючий етап HR HRS 6-8 QKEtEZ 6-8 QEEt Z  або 6-8 EEtZ        3 3 HRSE 6-8 QKEtZ 6-8 QetZ HRSEt 6-8 QKEZ 6-8 QEZ HRSK 6-8 QEEtZ 6-8 QEEt Z        3 3 HRSKE 2QPASEtZ 2QclEtZ 4QEtZ 6-8 QetZ HRSKEt 2QPASEZ 2QclEZ 4QEZ 6-8 QEZ HRSKEtE 4QPASClZ 4QClZ 6-8 QZ Примітки: 1. Якщо в Україні будуть зареєстровані капреоміцин циклосерін то їх можна буде включати в режими замість яких-небудь препаратів або піразинаміду чи призначати додатково при медикаментозній резистентності МБТ до 5-6 протитуберкульозних препаратів щоб забезпечити основний принцип хіміотерапії - застосування не менше 3 протитуберкульозних препаратів до яких чутливі МБТ. 2. При збереженні чутливості до рифампіцину але його неефективності доцільне призначення рифабутіну замість рифампіцину. 6.6.4.3. Патогенетичне лікування Складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування тому що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції що розмножується тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу. Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в уражених органах та підсилити репаративні процеси організму. Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного. Перелік та алгоритм застосування різних груп засобів патогенетичного лікування наведені в розділі VIII. Основні принципи застосування патогенетичних засобів у лікуванні хворих на туберкульоз: - у зв'язку з великим розмаїттям патогенетичних засобів у процесі хіміотерапії необхідно проводити ретельне обстеження хворого як із метою визначення динаміки туберкульозного процесу так і для оцінки загального стану хворого що дозволить визначити функціональний стан різних органів і систем. Це необхідно для обгрунтованого вибору найбільш ефективного патогенетичного засобу; - застосування патогенетичних засобів повинно бути обгрунтованим та узгоджуватися з етапами протікання туберкульозного процесу та фазами хіміотерапії; - в інтенсивну фазу хіміотерапії патогенетичні засоби повинні надавати протизапальну та антигіпоксичну дію попереджувати розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру та усувати побічні ефекти тих препаратів що вже застосовуються; - у підтримуючу фазу хіміотерапії основне значення патогенетичних засобів - вплив на формування фіброзних структур для зменшення функціональних втрат в ураженому органі стимуляції репаративних процесів відновленні функцій клітинного імунітету. 6.6.4.4. Хірургічне лікування Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом : - бактеріовиділення що зберігається незважаючи на проведену хіміотерапію; - медикаментозно-резистентні форми туберкульозу; - кровохаркання що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу; - синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами; - туберкульозна емпієма що не розсмокталась при хіміотерапії; - округле утворення в легенях. Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень За життєвими показаннями: - профузна легенева кровотеча консультація хірурга ; - напружений клапанний пневмоторакс. Абсолютні показання при операбельності що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ : - фіброзно-кавернозний туберкульоз - односторонній чи двохсторонній не більше 2-х долей ; - циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням; - деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії; - рецидивуюче кровохаркання; - хронічна емпієма плеври; - синдроми здавлення при первинному туберкульозі. Прямі показання: - туберкульома; - некурабельні залишкові зміни в легенях - бронхоектази зруйнована частка легені легеня виражений стеноз бронху; - сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань працівники дитячих закладів ; Діагностичні операції торакотомія біопсія : - дисемінація неясної етіології; - округла тінь в легені; - плеврит неясної етіології; - гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології. Типи та об'єми операцій на органах грудної клітини: - резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія лоб- і білобектомія пульмонектомія плевропульмонектомія; - торакопластика; - плевректомія декортикація легені. - кавернотомія. - біопсія легені. - біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. - торакоскопічне втручання. Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності дихальної серцевої ниркової печінкової і т.п. інфаркт міокарду і вірусні гепатити перенесені менше 8 міс. тому розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів захворювання крові. Прогресування туберкульозу. 6.6.4.5. Немедикаментозна терапія Немедикаментозні методи лікування включають в себе фізичні фізіотерапевтичні методи та народні засоби барсучий жир висушені комахи та ін. . Ефективність народних засобів не підтверджена науковою медициною тому вони не можуть бути включені в рекомендовані стандарти лікування. Більшості фізичних факторів які застосовуються у фтизіатрії притаманні протизапальна десенсибілізуюча знеболювальна бронхолітична та імунокорегуюча дія. Відома пряма бактеріостатична дія на мікобактерії туберкульозу лазерного випромінювання. Фізичні методи лікування які призначаються на початку хіміотерапії сприяють прискоренню ліквідації клінічних ознак захворювання розсмоктуванню інфільтрації та вогнищ припиненню бактеріовиділення. Комплексна терапія сприяє скорішому абацилюванню харкотиння дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування високої вартості та проводити його в умовах денного стаціонару чи амбулаторно що значно знижує загальну вартість курсу лікування. Треба пам'ятати що успіху може бути досягнуто тільки при адекватній хіміотерапії. При невиконанні цих умов виникає ризик прогресування специфічного процесу. Варіанти і схеми немедикаментозного лікування наведені у додатку в розділі VIII. 6.7. Моніторинг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування У процесі лікування хворих на туберкульоз проводять регулярні обов'язкові обстеження з метою контролю ефективності лікування своєчасної реєстрації побічних реакцій та їх усунення. Перелік обов'язкових і додаткових обстежень наведений у таблицях 15 і 16. Таблиця 15 - Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік обов'язкових обстежень рівень медичної допомоги 2 3 Показники моніторингу Кратність проведення РГ ОГП оглядова і бокова 1 раз в 2 міс. * Томографічне обстеження 1 раз в 2 міс. до загоєння порожнин розпаду а також при виписці після загоєння раз в 3-4 міс. Загальний аналіз крові 1 раз на міс. в інтенсивну та 1 раз на 2 міс. в підтримуючу фазу лікування Загальний аналіз сечі 1 раз на міс. в інтенсивну та 1 раз на 2 міс. в підтримуючу фазу лікування Біохімічний аналіз крові 1 раз на міс. в інтенсивну та 1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу Дослідження харкотиння та іншого патологічного матеріалу залежно від локалізації туберкульозного процесу промивних вод бронхів виділень з носа змивів з трахеї та гортані плевральної рідини На початку лікування триразове обстеження матеріалу на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном та триразове дослідження матеріалу на МБТ шляхом засіву на живильні середовища з обов'язковим визначенням медикаментозної чутливості МБТ в подальшому кожен місяць до припинення виділення МБТ - дворазове дослідження матеріалу методом мікроскопії та одноразове дослідження методом засіву з визначенням медикаментозної чутливості МБТ; після припинення бактеріовиділення кожен місяць до кінця основного курсу хіміотерапії - одноразове дослідження матеріалу методами мікроскопії та засіву. ** Фібробронхоскопія 1 раз в 2 міс. у хворих з туберкульозним процесом у бронхах ЕКГ На початку та в кінці лікування ФЗД На початку та в кінці лікування Група крові та резус фактор цукор в крові та сечі Hbs-Ag СНІД реакція Васермана На початку лікування та за показаннями Примітки: * РГ ОГП оглядова і бокова при туберкульозі носа приносових пазух гортані трахеї бронхів проводиться на початку та в кінці лікування; ** плевральна рідина досліджується на початку лікування. Таблиця 16 - Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік додаткових обстежень рівень медичної допомоги 3 Показники моніторингу Кратність проведення КТ За показаннями МРТ ФБС Пункція плевральної порожнини Імунологічне обстеження крові На початку та в кінці лікування Огляд окуліста невропатолога ЛОР За показаннями Побічні реакції виникають як від окремих протитуберкульозних препаратів так і від їх комбінацій на будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Їх реєструють при об'єктивному обстеженні хворого опитуванні огляді та дослідженні крові сечі харкотиння . Протитуберкульозні препарати I ряду переносяться набагато краще ніж II ряду які викликають значну кількість побічних реакцій таблиці 17 18 . Таблиця 17 - Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду Препарати Побічні реакції Методи реєстрації побічних ефектів Методи корекції Часті Рідкі 1 2 3 4 5 Ізоніазид Запаморочення головний біль ейфорія порушення сну парестезії периферичні неврити психози серцебиття порушення функції печінки гепатит алергічні реакції еозинофілія дерматит . Огляд і опитування хворого біохімічне дослідження крові загальний аналіз крові огляд невропатолога. При вираженій реакції відміна препарату або заміна на фтивазид або флуренізид. Призначення дезінтоксикаційної терапії вітамінотерапії перш за все вітаміну В6 гепатопротекторів зменшення дози ізоніазиду перехід з щоденного на інтермітуючий прийом. Рифампіцин Диспепсичні явища біль в животі нудота блювота втрата апетиту гепатотоксичні реакції у тому числі медикаментозна лихоманка гостра ниркова недостатність міалгії артралгії гематологічні порушення анафілактичні реакції. Огляд і опитування хворого біохімічний аналіз крові загальний аналіз крові. Припинити прийом в разі анафілактичного шоку гострої ниркової недостатності. Тимчасово припинити прийом при гепатиті гематологічних реакціях. Гепатотропна терапія при гепатотоксичних реакціях гепатиті. Антигістамінна терапія при алергічних реакціях зменшення дози препарату. Піразинамід Диспепсичні явища нудота анорексія блювота почервоніння шкіри Гепатит артралгія алергічні реакції дерматит еозинофілія Огляд і опитування хворого біохімічне дослідження крові загальний аналіз крові. При вираженій реакції відміна препарату. Призначення дезінтоксикаційної терапії антигістамінних препаратів гепатопротекторів. Зменшення дози піразинаміду інтермітуючий прийом. Етамбутол Ретробульбарний неврит погіршення гостроти зору крововилив у сітківку запаморочення головний біль парестезії диспепсичні явища утруднення виділення харкотиння підвищення його в'язкості. Огляд і опитування хворого. Огляд окуліста невропатолога. Припинити прийом зменшити дозу застосовувати інтермітуюче призначити вітаміни групи В відхаркуючі засоби протеолітичні ферменти. Стрептоміцин Шум та дзвін у вухах погіршення слуху. Нефротоксичність хитка хода запаморочення ністагм нестійкість у позі Ромберга підвищення артеріального тиску. Огляд і опитування хворого аудіометричний контроль та контроль функції вестибулярного апарату аналіз сечі. Відміна препарату повна або тимчасова . Зменшення дози інтермітуючий прийом. Призначення антигістамінних препаратів вітамінотерапії віт. В 1 віт. В 6 пантотенату кальцію АТФ. Таблиця 18 - Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів II ряду Препарати Прояви Методи реєстрації побічних ефектів Методи корекції 1 2 3 4 Етіонамід протіонамід Біль в епігастрії присмак металу в роті погіршення апетиту нудота блювота здуття кишковика рідкі випорожнення. Підвищення рівню трансаміназ та білірубіну крові. Депресія головний біль. Огляд опитування хворого біохімічне дослідження крові загальний аналіз крові. Огляд психіатра або невропатолога. Зміна часу прийому зменшення дози до 0 5 г інтермітуючий прийом призначення нікотинової кислоти по 0 02-0 03 г 3 рази або нікотинаміду 0 1 г 2 рази а також вітаміну. В 6 призначення вісмуту азотнокислого або альмагелю. Відміна препарату у разі анорексії чи регулярної блювоти. Відміна препарату до нормалізації рівню біохімічних показників. Відміна препарату. Рифабутін Медикаментозна лихоманка. Висипка на шкірі кропивниця. Підвищення рівню трансаміназ та білірубіну крові. Анемія лейкопенія. Огляд опитування хворого біохімічне дослідження крові загальний аналіз крові. Огляд опитування. Відміна препарату зменшення дози інтермітуючий прийом. Призначення дезінтоксикаційної вітамінотерапії та гепатопротекторів до нормалізації біохімічних показників. Фторхінолони Біль в епігастрії присмак металу в роті погіршення апетиту нудота блювота здуття кишковика рідкі випорожнення. Підвищення рівню трансаміназ та білірубіну крові. Головний біль запаморочення збудження безсоння слабкість зміна настрою. Депресія. Фотодерматоз артралгії артропатії міалгії кристалурія. Висипка на шкірі анафілактичний шок ексфоліативний дерматит кропивниця ангіоневротичний набряк. Анемія лейкопенія. Огляд опитування хворого. Біохімічне дослідження крові. Огляд невропатолога. Огляд психіатра. Огляд опитування хворого аналіз сечі. Огляд опитування хворого. Загальний аналіз крові. Заміна на препарат з цієї або іншої генеричної групи. Зменшення дози інтермітуючий прийом. Відміна препарату зменшення дози інтермітуючий прийом. Призначення дезінтоксикаційної вітамінотерапії та гепатопротекторів до нормалізації біохімічних показників. Відміна препарату зменшення дози інтермітуючий прийом. Відміна препарату. Тимчасова відміна препарату відміна препарату зменшення дози інтермітуючий прийом. При незначних клінічних проявах - антигістамінні препарати. Якщо немає ефекту або прояви суттєві з самого початку - відміна всіх препаратів з подальшим відновленням по 1 препарату. Повна або тимчасова відміна препарату. Амікацин Канаміцин Капреоміцин Шум дзвін у вухах шаткість ходи запаморочення погіршення слуху ністагм нестійкість у позі Ромберга. Нефротоксичність протеїнурія біль в області нирок Висипка на шкірі анафілактичний шок ексфоліативний дерматит кропивниця ангіоневротичний набряк. Медикаментозна лихоманка. Аудіометричний контроль та контроль функції вестибулярного апарату аналіз сечі. Огляд опитування пацієнта. Огляд опитування пацієнта. Тимчасова відміна 1-2 міс . Зменшення дози інтермітуюче застосування. Прийом пантотенату кальція 0 2-0 4 г 2 р АТФ 1 0 мл Вітамін В1 по 1-2 мл - 1-2 міс. Якщо порушення не ліквідуються призначення препаратів лише за життєвими показниками. Відміна препарату призначення антигістамінних препаратів. Відміна препарату. Натрієва сіль парааміно- саліцилової кислоти ПАСК Біль в епігастрії нудота блювота. Медикаментозна лихоманка. Огляд опитування пацієнта. Застосування антацидних засобів внутрішньовенної форми введення ПАСК зменшення дози інтермітуючий прийом. Відміна препарату. Кларитроміцин Біль в епігастрії присмак металу в роті погіршення апетиту нудота блювота здуття кишковика рідкі випорожнення. Висипка на шкірі кропивниця. Огляд опитування хворого. Відміна при регулярних проносах зменшення дози при менш значних реакціях інтермітуючий прийом. Відміна препарату призначення антигістамінних препаратів. 6.8. Загальні підходи до профілактики туберкульозу Профілактика туберкульозу займає важливе місце в комплексі заходів які направлені на боротьбу з туберкульозом. Профілактика туберкульозу включає: - соціальну профілактику; - санітарну профілактику; - специфічну профілактику вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ ; - хіміопрофілактику. Соціальна профілактика направлена на: - оздоровлення умов зовнішнього середовища; - підвищення матеріального добробуту населення; - укріплення здоров'я населення; - поліпшення харчування та життєво-побутових умов; - розвиток фізичної культури і спорту; - проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом наркоманією палінням та іншими шкідливими звичками. Санітарна профілактика переслідує цілі попередити інфікування МБТ здорових людей захистити і зробити безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі особливо з бактеріовиділенням оточуючих його людей в побуті і на роботі. Важливою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції в сім'ї й оселі хворого на туберкульоз який виділяє МБТ . Критеріями епідемічної безпеки вогнища туберкульозної інфекції є: - масивне і постійне виділення хворим МБТ; - сімейно-побутові умови проживання хворого; - поведінка хворого; - загальна культура і санітарна грамотність хворого й оточуючих його людей. На основі цих критеріїв вогнища туберкульозної інфекції за ступенем епідемічної безпеки розподіляють на три групи. Відповідно до групи визначають об'єм і зміст профілактичних заходів у вогнищі. I група - найбільш несприятливі вогнища: 1 хворий з наявним бактеріовиділенням який мешкає в комунальній квартирі або гуртожитку; 2 в сім'ї хворого є діти підлітки вагітні; 3 сім'я має погані умови життя хворий та оточуючі його не дотримуються гігієнічних правил поведінки. II група - відносно несприятливі вогнища: 1 у хворого мізерне бактеріовиділення стійкий туберкульозний процес; 2 у родині хворого дорослі люди відсутні обтяжуючі чинники; 3 хворий є умовним бактеріовиділювачем але в його родині є діти і в наявності обтяжуючі чинники III група - потенційно небезпечні вогнища: 1 хворий умовний бактеріовиділювач бактеріовиділення припинилось але ще не минуло 2-х років ; 2 в родині хворого лише дорослі; 3 хворий і оточуючі його виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу. Хіміопрофілактика є застосуванням протитуберкульозних препаратів з метою попередження туберкульозу у осіб які піддаються найбільшій небезпеці зараження та захворювання на туберкульоз. Виділяють первинну та вторинну хіміопрофілактику. Первинна профілактика проводиться для запобігання захворювання на туберкульоз неінфікованих осіб які не реагують на туберкулін але знаходились в контакті з хворими на туберкульоз і виділяють МБТ. Вторинна профілактика проводиться інфікованим особам які позитивно реагують на туберкулін і не мають клініко-рентгенологічних проявів туберкульозу. Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами проводять для попередження захворювання туберкульозом наступним групам населення: - особам які знаходяться в постійному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням; - особам які мають неактивні туберкульозні зміни при наявності несприятливих чинників гострі захворювання операції травми лікування іншого захворювання яке супроводжується прийомом кортикостероїдів та ін. які можуть визвати реактивацію туберкульозу; - особам які раніш лікувались від туберкульозу з великими залишковими змінами в легенях і знаходяться в небезпечному оточенні; - особам у яких визначено віраж туберкулінових реакцій; - ВІЛ-інфікованим з гіперергічними реакціями на туберкулін. В конкретній епідеміологічній ситуації хіміопрофілактика може бути призначена іншим несприятливим по туберкульозу групам населення. Для хіміопрофілактики застосовують ізоніазид в дозі 0 45 щоденно або 0 6 г через день на добу на протязі не менше 2 міс. особам які не хворіли на туберкульоз і знаходяться в контакті з хворим який виділяє МБТ у вогнищах туберкульозної інфекції. Особам які вилікувалися від туберкульозу рекомендовано проводити хіміопрофілактику не менше ніж 2 хіміопрепаратами - комбінаціями ізоніазиду і етамбутолу або піразинаміду. Тривалість курсу хіміопрофілактики 2-3 міс а при зберіганні епідеміологічної безпеки її повторюють 2 рази на рік. У осіб вилікуваних від хіміорезистентного туберкульозу та у вогнищах туберкульозної інфекції де хворі виділяють хіміорезистентні МБТ хіміопрофілактика проводиться препаратами до яких збережена чутливість МБТ. Причому слід застосовувати ті препарати до яких збереглася чутливість МБТ. У осіб з незавершеним курсом протитуберкульозної терапії які віднесені до вилікуваного туберкульозу профілактичний курс доцільно проводити з урахуванням строку якого не вистачає до тривалості основного курсу. 6.9. Визначення прогнозу туберкульозу Прогноз туберкульозу визначається за давністю захворювання вперше виявлений хронічний поширеністю запальних та деструктивних змін у легенях чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів. За рекомендаціями ВООЗ туберкульоз вважається контрольованим в країні якщо припинення бактеріовиділення досягають не менше ніж у 85% хворих на вперше виявлений туберкульоз. В 2002 р. в Україні в обласних протитуберкульозних диспансерах найвищий показник ефективності лікування у вперше виявлених хворих на туберкульоз за припиненням бактеріовиділення складає 94-95% закриттям каверн - 88% найнижчий - 75% і 55%. відповідно. Частина хворих на вперше виявлений туберкульоз помирає частина оперується а решта лишаються хроніками. У хворих на хронічний туберкульоз найвищий показник за припиненням бактеріовиділення складає 55% закриттям каверн - 36% найнижчий - 15% і 6%. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз який ускладнився мультирезистентністю МБТ становить 3-7 років. До несприятливих факторів прогнозу відносять: - давність захворювання понад 2-х років ; - мультирезистентність МБТ; - казеозні зміни в легенях у межах долі або більше; - наявність крупних або гігантських каверн; - наявність великої кількості каверн понад 3 ; - деструкції долі або легені. Покращання прогнозу можливе при дотриманні стандартних схем хіміотерапії своєчасній корекції хіміотерапії при розвиненні медикаментозної резистентності МБТ застосуванні хірургічного лікування. ОПТИМІЗАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ Найбільш реальними способами рішення даної проблеми є рання діагностика й лікування туберкульозу. Ефективне лікування у 95%-100% хворих на вперше виявлений туберкульоз відбувається при дотриманні стандартних режимів і схем хіміотерапії згідно встановлених категорій забезпеченні контрольованості лікування на всіх етапах основного курсу хіміотерапії особливо на амбулаторному. 6.10. Організація медичної допомоги хворим на туберкульоз Надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється в закладах охорони здоров'я загальної медичної мережі та протитуберкульозних диспансерах. В закладах загальної медичної мережі здійснюється виявлення туберкульозу та формування груп ризику з туберкульозу див. Розділ 6.5.2. таблиця 3 а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії у сільській місцевості при наявності фельдшерсько-акушерських пунктів. Діагностику лікування та профілактику туберкульозу здійснюють в протитуберкульозних установах Розділи 6.5.3. 6.6.4.2 6.8 . Схема надання медичної допомоги хворим на туберкульоз наведена в розділі VIII. Рівні надання медичної допомоги протитуберкульозними установами 1 рівень: туб. кабінети в центральних районних лікарнях фельдшерсько-акушерський пунктах у сільській місцевості. 2 рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери. 3 рівень: обласні протитуберкульозні диспансери Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Обсяги медичної допомоги в протитуберкульозних закладах Діагностика туберкульозу. Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних диспансерах 2-3 рівень надання медичної допомоги . Обов'язкові діагностичні обстеження розділ 6.5.3. таблиця 5 може здійснюватися в протитуберкульозних закладах 2 і 3 рівнів як амбулаторно так і в умовах стаціонару. Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня Розділ 6.5.3. таблиця 5 . В обласних протитуберкульозних диспансерах додаткові обстеження включають фібробронхоскопію спробну протитуберкульозну терапію туберкулінодіагностику прискорені культуральні методи виявлення МБТ BACTEC ПЛР при їх наявності торакоскопічне обстеження при наявності . В Інституті фтизіатрії і пульмонології крім вказаних додаткових обстежень проводять комп'ютерну томографію легень трансторакальну та трансбронхіальну біопсію легень та внутрішньогрудних лімфовузлів імунологічне дослідження крові. Лікування туберкульозу. Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах 2-3 рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В протитуберкульозних закладах 1 рівня та фельдшерсько-акушерських пунктах у сільській місцевості проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії. Амбулаторно-поліклінічна допомога хворим на туберкульоз Амбулаторно-поліклінічні заклади - основна ланка по виявленню туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії як у протитуберкульозних диспансерах так і у закладах загальної медичної мережі. У фельдшерсько-акушерських пунктах сільської місцевості можливе проведення контрольованого лікування лише після призначень фтизіатра. Хворі з обмеженими формами туберкульозу без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом основного курсу хіміотерапії за умови забезпечення контрольованості лікування. Стаціонарне лікування Стаціонарне лікування здійснюється в протитуберкульозних диспансерах 2 і 3 рівнів. Хворі на туберкульоз госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. Підтримуючу фазу лікування можна проводити амбулаторно за умови забезпечення контрольованості лікування. За соціальними показниками хворих можна утримувати у стаціонарі протягом усього курсу хіміотерапії харчування та проживання . Санаторне лікування Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його контрольованості та за соціальними показниками харчування та проживання . Крім того санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії. VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ 7.1. Модель пацієнта. Туберкульоз легень Фаза інфільтрації розпаду засіву. МБТ+ МБТ-. А15.-А16.- 7.1.1. Критерії та ознаки що визначають модель пацієнта Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого кашель виділення харкотиння кровохаркання біль у грудній клітині патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини наявність МБТ у харкотинні. 7.1.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол Стан хворого який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів. 7.1.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах Код Назва Виконання А15.-А16.- Анамнез При надходженні А15.-А16.- Фізикальні обстеження огляд аускультація перкусія При надходженні А15.-А16.- Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини Томографія уражених частин легень При надходженні А15.-А16.- Комп'ютерна томографія легень Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- 3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном При надходженні А15.-А16.- З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду При надходженні А15.-А16.- Аналіз крові загальний аналіз сечі загальний біохімічний аналіз крові загальний білірубін та його фракції АлАТ азот сечовини сечовина креатинин загальний білок При надходженні А15.-А16.- Пробна протитуберкульозна хіміотерапія Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- Туберкулінодіагностика проба Манту Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK При надходженні при їх наявності А15.-А16.- Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз Додаткове обстеження за показаннями 7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності спонтанного пневмотораксу легеневої кровотечі тромбоемболії легеневих артерій. Гостра серцева недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу декомпенсація хронічного легеневого серця або дихальної недостатності або наслідком гострої серцевої патології аритмії інфаркт міокарду тощо . Діагностують на підставі фізикального обстеження задишка ЧД > 30 прискорення пульсу понад 100 ударів на хвилину ціаноз визначення газів крові сатурація кисню нижче 70% . Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини легенево-серцевої недостатності. У першу чергу забезпечують кисневу терапію. Медикаментозне лікування проводять за допомогою серцевих глікозидів сечогінних заспокійливих засобів глюкокортикоїдів. Спонтанний пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини знеболюючі антибіотики широкого спектра дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії. Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби холод на грудину інгібітори фібринолізу ферментів амінокапронова кислота ангіопротектори етамзилат засоби що прискорюють згортання крові вікасол . Фібробронхоскопія з тампонадою бронха із якого виділяється кров. Тромбоемболія легеневих артерій. Лікування проводять в умовах реанімації. Призначають прямі гепарин і непрямі антикоагулянти тромболітичну стрептокіназа урокіназа терапію у тяжких випадках за життєвими показниками проводять хірургічне видалення тромбу. 7.1.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах Туберкульоз легень лікують за стандартними режимами хіміотерапії за 1 2 3 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення резистентності мікобактерій. Див. розділ VI підрозділ 6.6.4.2 . 7.1.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів Для лікування туберкульозу легень застосовують протитуберкульозну хіміотерапію. Патогенетична терапія проводиться за показаннями. 7.1.7. Критерії бажаного результату лікування 1 категорія: припинення бактеріовиділення не менше ніж у 95% хворих; загоєння каверн не менше ніж у 90%; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 100% випадків. 2 категорія: припинення бактеріовиділення не менше ніж у 95% хворих; загоєння каверн не менше ніж у 90%; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 95-100% випадків. 3 категорія: розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення в 100% випадків. 4 категорія: припинення бактеріовиділення в залежності від профілю медикаментозної резистентності: HR - 80-82%; HRS - 70-75%; HRSE - 65%; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину - 50%. Загоєння каверн у залежності від профілю медикаментозної резистентності: HR - 50-40%; HRS - 40-45%; HRSE - 20-25%; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину - 8-10%. 7.1.8. Рекомендації щодо подальшого лікування Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на вперше діагностований туберкульоз складає переважно 6-7 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару амбулаторно і в умовах санаторію. Після завершення основного курсу хіміотерапії хворі припиняють протитуберкульозну хіміотерапію. Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами після завершення основного курсу хіміотерапії проводять тільки в групах ризику Див. розділ 6.8. . У хворих на хронічний туберкульоз лікування проводять 12-18 міс. у разі припинення бактеріовиділення. Якщо бактеріовиділення зберігається лікування проводять довічно. Довічне лікування хронічного туберкульозу легень. У хворих на хронічний туберкульоз легень із постійним виділенням МБТ відбувається швидка ампліфікація поширення медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів II ряду у середньому через 5 місяців . Тому протитуберкульозні препарати II ряду й антибіотики широкого спектру дії слід застосовувати під час прогресування або загострення захворювання. При лікуванні хворих із хронічними формами туберкульозу слід враховувати результати повторного курсу хіміотерапії: - клініко-рентгенологічна стабілізація; - прогресування туберкульозу; - часткове клініко-рентгенологічне покращання. При досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації туберкульозу після повторного курсу хіміотерапії за наявності протипоказань до хірургічного лікування пацієнтів слід лікувати тільки під час загострень захворювання з проведенням 2 етапної хіміотерапії яка наведена вище. При прогресуванні туберкульозу при повторному курсі хіміотерапії хворих слід лікувати у режимі інтенсивного етапу хіміотерапії що наведений вище. У хворих із частковим клініко-рентгенологічним покращанням після повторного курсу хіміотерапії симптоми захворювання лишаються у легенях визначають обмежені казеозні інфільтративні вогнищеві зміни застосовувати 3 протитуберкульозні препарати до яких збережена чутливість. Не слід призначати фторхінолони та антибіотики широкого спектру дії амоксицилін/клавуланову кислоту кларитроміцин для збереження резерву з метою лікування таких осіб під час прогресування захворювання. 7.1.9. Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації загальні розділ 6.6.3. 7.1.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі та амбулаторний режим у підтримуючій фазі. 7.1.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз розділ 6.6.2 . 7.1.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу див. додаток в розділі VIII . 7.1.13. Додаткова інформація для пацієнта Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена у розділі VIII. Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму тому що його захворювання несе небезпеку для оточуючих. Крім того на хворого полягає відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу лікування. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком. 7.1.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження. 7.1.15. Можливі наслідки та їх характеристика Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовний час досягнення наслідку Наступність та етапність надання мед. допомоги Великі залишкові посттуберкульозні зміни у легенях Щільні із чіткими контурами численні вогнища понад 0 5 см одиничні щільні вогнища 1 см і більше поширений фіброз більше 1 сегменту циротичні зміни будь-якої протяжності. Резекція долі і більше. Стан після торакопластики. Наприкінці основного курсу хіміотерапії Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних диспансерах за місцем проживання за 5.1. категорією. За медичними активний туберкульозний процес у великих залишкових змінах або соціальними показниками професійні обмеження пацієнтів направляють на хірургічне лікування. Малі залишкові посттуберкульозні зміни у легенях Одиничні щільні вогнища до 1 см обмежений фіброз у межах 1 сегменту. Резекція 1-2 сегментів. Наприкінці основного курсу хіміотерапії Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних диспансерах за місцем проживання за 5.1 категорією. 7.1.16. Вартісні характеристики протоколу В таблиці 19 наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та вартість-ефективність лікування яку розраховували на відсоток припинення бактеріовиділення. Абсолютна вартість режиму хіміотерапії - це вартість препаратів які входять у режим хіміотерапії. Вартість-ефективність режиму хіміотерапії - це вартість лікування яка розрахована шляхом поділення абсолютної вартості режиму хіміотерапії на показник ефективності лікування туберкульозу а саме відсоток припинення бактеріовиділення. Лікування хворих на туберкульоз легень із мультирезистентними МБТ в 11-20 разів дорожче ніж при використанні режимів у хворих із збереженою чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів - абсолютна вартість режимів хіміотерапії хворих із мультирезистентними МБТ у середньому складає 5657 грн. Абсолютна вартість режимів лікування та вартість-ефективність підвищуються із збільшенням кількості препаратів до яких визначається резистентність. Вартість-ефективність режимів хіміотерапії при підвищенні медикаментозної резистентності з 3 до 6 препаратів зростає у 3 рази. Таблиця 19 - Абсолютна вартість і вартість-ефективність режимів хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень Медикаментозна резистентність МБТ Режим Припинення бактеріовиділення при застосуванні даного режиму % Вартість грн. Вартість- ефектив- ність грн./% Відсутня 2HRSZ6HRZ 95 518 5 5 HR HRS 6QKEtEZ6QEtEZ 74 5692 77 HRSE 6QKEtZ6QEtZ 65 5332 97 HRSEt 6QKEZ6QEZ 65 5142 99 HRSK 6QEEtZ6QEEtZ 50 5422 160 HRSKE 2QPASEtZ4QPASEtZ8QEtZ 50 9378 188 HRSKEt 2QPASEZ4QPASEZ8QEZ 52 8874 171 HRSKEtE 4QPASClZ8QClZ 50 8892 178 7.2. Модель пацієнта. Туберкульоз бронхів Фаза інфільтрації. МБТ+ МБТ-. А.15.-А.16.- 7.2.1. Критерії та ознаки що визначають модель пацієнта Інтоксикаційний синдром не різко виражений кашель виділення харкотиння локальні патологічні зміни слизової оболонки бронхів при бронхоскопії можлива наявність МБТ у харкотинні чи промивних водах бронхів. 7.2.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол Стан хворого який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів. 7.2.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах Код Назва Виконання А.15.-А.16 Анамнез При надходженні А.15.-А.16.- Фізикальні обстеження огляд аускультація перкусія При надходженні А.15.-А.16.- Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини Томографія трахео-бронхіального дерева При надходженні А.15.-А.16.- Комп'ютерна томографія органів грудної клітини Додаткове обстеження за показаннями А.15.-А.16.- ФБС При надходженні А.15.-А.16.- 3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном При надходженні А.15.-А.16.- З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду При надходженні А.15.-А.16.- Мікроскопія та посів промивних вод бронхів При надходженні А.15.-А.16.- Аналіз крові загальний аналіз сечі загальний біохімічний аналіз крові загальний білірубін та його фракції АлАТ азот сечовини сечовина креатинін загальний білок При надходженні А.15.-А.16.- Пробна протитуберкульозна хіміотерапія Додаткове обстеження за показаннями А.15.-А.16.- Туберкулінодіагностика проба Манту Додаткове обстеження за показаннями А.15.-А.16.- Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK При надходженні при їх наявності А.15.-А.16.- Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР Додаткове обстеження за показаннями А.15.-А.16.- Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз Додаткове обстеження за показаннями 7.2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності та легеневої кровотечі. Гостра дихальна недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу у головному бронху який спричинив ателектаз легені. Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини дихальної недостатності. У першу чергу забезпечують кисневу терапію. Штучна вентиляція легень за показаннями. Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів серцевих глікозидів сечогінних. Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби холод на грудину інгібітори фібринолізу ферментів амінокапронова кислота ангіопротектори етамзилат засоби що прискорюють згортання крові вікасол . Фібробронхоскопія з тампонадою бронха із якого виділяється кров. 7.2.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах Туберкульоз бронхів у вперше виявлених хворих лікують за 1 клінічною категорією. Якщо туберкульоз бронхів є ускладненням легеневого туберкульозу його лікують як легеневий туберкульоз див. Клінічну модель 7.1. . 7.2.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів Одночасно зі звичайною протитуберкульозною терапією проводиться ендобронхіальне введення протитуберкульозних препаратів та муколітиків інгаляційне введення протитуберкульозних препаратів аспірація патологічного вмісту бронхів. Обов'язковим є використання глюкокортикостероїдів муколітиків. При стенозуванні бронхів - протеолітичні ферменти лідаза ендобронхіально. Інша патогенетична терапія за показаннями. 7.2.7. Критерії бажаного результату лікування Повне розсмоктування або рубцювання та ущільнення патологічних змін у бронхах повинно досягатись у 100% хворих. Ускладнення після виліковування виникають не більш ніж у 5% хворих. 7.2.8. Рекомендація щодо подальшого лікування Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів складає 8 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару амбулаторно і в умовах санаторію Хіміопрофілактика при туберкульозі бронхів не використовується. 7.2.9. Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації загальні розділ 6.6.3. 7.2.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі та амбулаторний режим у підтримуючій фазі. 7.2.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз розділ 6.6.2. . 7.2.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу див. додаток у розділі VIII . 7.2.13. Додаткова інформація Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII. Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму тому що його захворювання небезпечне для оточуючих. Крім того на хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про необхідність проведення контрольних фібробронхоскопій для контролю ефективності лікування. 7.2.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження. 7.2.15. Можливі наслідки та їх характеристика Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовний час досягнення наслідку Наступність та етапність надання мед. допомоги Стеноз бронху Задишка свистяче дихання субателектаз або ателектаз долі чи легені. Рецидивуюча пневмонія. Наприкінці основного курсу Основний курс лікування та реабілітацію проводять в умовах стаціонару районного та обласного протитуберкульозного диспансеру з використанням ендоскопічних методів лікування видалення рубців бужування при неефективності ендоскопічних методів лікування хворих з ателектазом долі або легені направляють у торакальне відділення на резекційні операції або в спеціалізоване торакальне відділення для операцій по відновленню прохідності бронхів пластика . Ателектаз легені або долі Біль у грудній клітині задишка. Наприкінці основного курсу Направлення в спеціалізоване торакальне відділення для проведення хірургічного втручання. Хронічний бронхіт Довготривалий кашель Наприкінці основного курсу або після його завершення Спостереження пульмонолога Бронхоектази Кашель із великою кількістю харкотиння кровохаркання Наприкінці основного курсу Лікування під час загострень в умовах пульмонологічних відділень у тяжких випадках хворі направляються в спеціалізоване торакальне відділення для хірургічного лікування 7.2.16. Вартісні характеристики протоколу В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів та вартість-ефективність лікування яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у бронхах. Таблиця 20 - Абсолютна вартість і вартість-ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів Режим Розсмоктування патологічних змін у бронхах при використанні даного режиму % Вартість грн. Вартість- ефективність грн./% 2HRZ4HR 100 184 1 84 2HRZ4H R Z E      3 3 3  3 100 164 1 64 7.3. Модель пацієнта. Туберкульоз гортані Фаза інфільтрації. МБТ+ МБТ-. А.15.-А.16.- 7.3.1. Критерії та ознаки що визначають модель пацієнта Зустрічається як ускладнення перебігу інших форм первинного або вторинного туберкульозу легень. Інтоксикаційний синдром не різко виражений захриплість голосу іноді афонія сухість і першіння в горлі біль при ковтанні кашель виділення харкотиння. Визначаються локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР-огляді ларингоскопії можлива наявність МБТ в харкотинні або патологічному матеріалі. 7.3.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол Стан хворого який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів. 7.3.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах Код Назва Виконання А.15.-А.16.- Анамнез При надходженні А.15.-А.16.- Огляд ЛОР-лікаря При надходженні А.15.-А.16.- Фізикальні обстеження огляд аускультація перкусія При надходженні А.15.-А.16.- Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини При надходженні А.15.-А.16.- 3-х разовий аналіз харкотиння або іншого патологічного матеріалу на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном При надходженні А.15.-А.16.- З-х разовий аналіз харкотиння або іншого патологічного матеріалу на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду При надходженні А.15.-А.16.- Аналіз крові загальний аналіз сечі загальний біохімічний аналіз крові загальний білірубін та його фракції АлАТ азот сечовини сечовина креатинін загальний білок При надходженні А.15.-А.16.- Гістологічне дослідження ушкоджених ділянок гортані Додаткове обстеження за показаннями А.15.-А.16.- Пробна протитуберкульозна хіміотерапія Додаткове обстеження за показаннями А.15.-А.16.- Туберкулінодіагностика проба Манту Додаткове обстеження за показаннями А.15.-А.16.- Ларінгоскопія При надходженні та за показаннями А.15.-А.16.- ФБС із біопсією ушкоджених тканин взяття матеріалу на наявність МБТ Додаткове обстеження за показаннями 7.3.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги Швидка допомога надається у разі ларингоспазму або гострому стенозі гортані. Ларингоспазм або гострий стеноз. При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію. Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів знеболюючих препаратів антибіотиків широкого спектру дії. Лікування бажано проводити в умовах реанімаційного відділення. 7.3.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах Ізольований туберкульоз гортані у вперше виявлених хворих лікують за 3 клінічною категорією диспансерного обліку. Туберкульоз гортані як ускладнення туберкульозу легень лікують як туберкульоз легень за стандартними режимами хіміотерапії за 1 2 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення резистентності мікобактерій. Див. Розділ VI підрозділ 6.6.4.2. . 7.3.6. Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів Для лікування туберкульозу гортані застосовують стандартну протитуберкульозну хіміотерапію. Крім цього додатково застосовують місцеву протитуберкульозну терапію: вливання гортанним шприцом. Обов'язковим є використання глюкокортикостероїдів інша патогенетична терапія за показаннями. Як додаткові методи проводяться видалення гіпергрануляцій кюретаж некротичних мас електрокоагуляція лазерокоагуляція при ларингоскопії бронхоскопії. При стенозі гортані з порушенням дихальної функції інколи доводиться застосовувати трахеостомію. 7.3.7. Критерії бажаного результату лікування Критеріями клінічного виліковування є повне розсмоктування набряків інфільтратів загоєння виразок із відновленням функціональних порушень уражених органів. Клінічне виліковування слід досягти у 100% хворих. Ускладнення рубцевий стеноз гортані трапляються не більше ніж у 5% хворих. 7.3.8. Рекомендації щодо подальшого лікування Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані складає 6 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі гортані не використовується. Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу гортані лікують в ЛОР відділеннях. 7.3.9. Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації загальні розділ 6.6.3. . 7.3.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі та амбулаторний режим у підтримуючій фазі. 7.3.11. Вимоги до дієтичних призначень Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз розділ 6.6.2. . 7.3.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу див додаток в розділі VIII . 7.3.13. Додаткова інформація для пацієнтів Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII. На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про можливість виникнення болю при ковтанні їжі та затрудненні дихання при значній ексудативній реакції. 7.3.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження. 7.3.15. Можливі наслідки та їх характеристика Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовний час досягнення наслідку Наступність та етапність надання медичної допомоги Рубцьовий стеноз гортані Задишка утруднене дихання захриплість голосу іноді афонія. Наприкінці основного курсу хіміотерапії При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію. Проводяться скушування гіпергрануляцій кюретаж некротичних змін електрокоагуляція лазерокоагуляція при ларингоскопії бронхоскопії в умовах ЛОР-відділення. Захриплість голосу Грануляції фіброзні й склеротичні ущільнення слизової оболонки гортані. Наприкінці основного курсу хіміотерапії 7.3.16. Вартісні характеристики протоколу В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані та вартість-ефективність лікування яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у гортані. Таблиця 21 - Абсолютна вартість і вартість-ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані Режим Розсмоктування патологічних змін у гортані при використанні даного режиму % Вартість грн. Вартість- ефективність грн./% 2HRZ4HR 100 184 1 84 2HRZ4H R Z E      3 3 3  3 100 164 1 64 7.4. Модель пацієнта. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів Фаза інфільтрації. МБТ+ МБТ-. А15.-А16.- 7.4.1. Критерії та ознаки що визначають модель пацієнта Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого кашель виділення харкотиння розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини нориці бронхів при бронхоскопії. 7.4.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол Стан хворого який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів. 7.4.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах Код Назва Виконання А15.-А16.- Анамнез При надходженні А15.-А16.- Фізикальні обстеження огляд аускультація перкусія При надходженні А15.-А16.- Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини томографія трахеобронхіального дерева При надходженні А15.-А16.- Комп'ютерна томографія органів грудної клітини Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- Бронхоскопія При надходженні А15.-А16.- Трансбронхіальна пункція лімфатичного вузла для гістологічного дослідження Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- 3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном При надходженні А15.-А16.- З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду При надходженні А15.-А16.- Аналіз крові загальний аналіз сечі загальний біохімічний аналіз крові загальний білірубін та його фракції АлАТ азот сечовини сечовина креатинін загальний білок При надходженні А15.-А16.- Пробна протитуберкульозна хіміотерапія Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- Туберкулінодіагностика проба Манту Додаткове обстеження за показаннями А15.-А16.- Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK При надходженні при їх наявності А15.-А16.- Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР Додаткове обстеження А15.-А16.- Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз Додаткове обстеження за показаннями 7.4.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації що потребують швидкої допомоги. 7.4.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах Туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів лікують за 1 або 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу наявності бактеріовиділення. Див. розділ VI підрозділ 6.6.4.2. . 7.4.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів Лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів проводиться за загальними принципами протитуберкульозної хіміотерапії. Патогенетична терапія за показаннями. 7.4.7. Критерії бажаного результату лікування Розсмоктування патологічних змін у внутрішньогрудних лімфовузлах повинно досягатись в 100% випадків. 7.4.8. Рекомендація щодо подальшого лікування Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів складає 6-8 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не використовується. 7.4.9. Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації загальні розділ 6.6.3. . 7.4.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі та амбулаторний режим у підтримуючій фазі. 7.4.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз розділ 6.6.2. . 7.4.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу див. додаток в розділі VIII . 7.4.13. Додаткова інформація для пацієнтів Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII. 7.4.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження. 7.4.15. Можливі наслідки та їх характеристика Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовний час досягнення наслідку Наступність та етапність надання мед. допомоги Стеноз бронхів Кашель можлива задишка субателектаз або ателектаз долі чи легені. Наприкінці основного курсу хіміотерапії Основний курс лікування та реабілітацію проводять в умовах протитуберкульозного диспансеру з використанням ендоскопічних методів лікування видалення рубців бужування при неефективності ендоскопічних методів лікування хворих з ателектазом долі або легені направляють у торакальне відділення на резекційні операції або в спеціалізоване торакальне відділення для операцій по відновленню прохідності бронхів. 7.4.16. Вартісні характеристики протоколу В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів та вартість-ефективність лікування яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у лімфовузлах. Таблиця 22 - Абсолютна вартість і вартість-ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів Кате- горія Режим Розсмоктування інфільтрації у лімфовузлах при застосуванні даного режиму % Вартість грн. Вартість- ефективність грн./% 1 2HRZS1HRZ E 3HR         3 3 100 295 2 95 3 2HRZ4HR 100 236 2 35 3 2HRZ4H R Z E      3 3 3  3 100 265 2 65 7.5. Модель пацієнта. Туберкульозний плеврит МБТ- МБТ+. А.15.-А.16.- 7.5.1. Критерії та ознаки що визначають модель пацієнта Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого біль в грудній клітині задишка сухий кашель наявність випоту в плевральній порожнині. 7.5.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол Стан хворого який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів. 7.5.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах Код Назва Виконання А.15.-А.16.- Анамнез При надходженні А.15.-А.16.- Фізикальні обстеження огляд аускультація перкусія При надходженні А.15.-А.16.- Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини При надходженні А.15.-А.16.- Пункція плевральної порожнини При надходженні А.15.-А.16.- Клінічний аналіз ексудату При пункції А.15.-А.16.- Мікроскопічне дослідження ексудату При пункції А.15.-А.16.- Посів ексудату на МБТ При пункції А.15.-А.16.- Торакоскопія з біопсією При надходженні * А.15.-А.16.- 3-х разовий аналіз плевральної рідини або харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном При надходженні А.15.-А.16.- З-х разовий аналіз плевральної рідини або харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду При надходженні А.15.-А.16.- Аналіз крові загальний аналіз сечі загальний біохімічний аналіз крові загальний білірубін та його фракції АлАТ азот сечовини сечовина креатинін загальний білок При надходженні А.15.-А.16.- Пробна протитуберкульозна хіміотерапія За показаннями А.15.-А.16.- Туберкулінодіагностика проба Манту За показаннями А.15.-А.16.- Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР За показаннями А.15.-А.16.- Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз За показаннями Примітка. * Обстеження проводиться в протитуберкульозних установах 3 рівня. 7.5.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги Швидка допомога надається у разі ятрогенного пневмотораксу пневмоторакс який може бути спричинений плевральною пункцією . Пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини знеболюючі антибіотики широкого спектру дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії. 7.5.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах Ізольований туберкульозний плеврит без ураження легень у вперше діагностованих хворих лікують за 3 клінічною категорією. При комбінованому ураженні плеври й легень туберкульоз лікують за 1 2 3 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу поширеності ураження легень та наявності бактеріовиділення резистентності мікобактерій. Див. розділ VI підрозділ 6.6.4.2. . 7.5.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів Одночасно з протитуберкульозною терапією треба проводити пункції плевральної порожнини не менше 2 разів на тиждень до припинення накопичення рідини в плевральній порожнині. З патогенетичних засобів показані глюкокортикостероїди інші патогенетичні засоби - за потребою. 7.5.7. Критерії бажаного результату лікування Повне розсмоктування рідини в плевральній порожнині та відновлення прозорості легеневого малюнку у 100% хворих. 7.5.8. Рекомендація щодо подальшого лікування Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит складає 6 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозному плевриті не використовується. 7.5.9. Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації загальні розділ 6.6.3 . 7.5.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі та амбулаторний режим у підтримуючій фазі. 7.5.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз розділ 6.6.2. . 7.5.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу див додаток в розділі VIII . 7.5.13. Додаткова інформація для пацієнта Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII. На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про можливість виникнення болю в грудній клітині який посилюється при рухах чи диханні. 7.5.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження. 7.5.15. Можливі наслідки та їх характеристика Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовний час досягнення наслідку Наступність та етапність надання медичної допомоги Плевральні нашарування із кальцинацією плеври чи без неї Зниження прозорості легені у зоні ураження плеври можливий біль в грудній клітині що посилюється при диханні та рухах. Наприкінці основного курсу хіміотерапії Пацієнт спостерігається фтизіатром за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1. категорією Облітерація синусів Зниження прозорості легені у зоні ураження плеври можливий біль в грудній клітині що посилюється при диханні та рухах. Наприкінці основного курсу хіміотерапії Пацієнт спостерігається фтизіатром за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1. категорією Осумкований плеврит Інтенсивна тінь в легені неправильної форми часто продовгуватої форми із чіткими контурами на боковій рентгенограмі визначається її зв'язок із плеврою. Наприкінці основного курсу хіміотерапії Видалення рідини із плевральної порожнини. Спостереження фтизіатра за місцем проживання у протитуберкульозних диспансерах за 5.1. категорією довічно. Лікування проводиться в терапевтичному відділенні протитуберкульозного диспансеру при його неефективності направлення в хірургічне відділення 7.5.16. Вартісні характеристики протоколу В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит та вартість-ефективність лікування яку розрахували на відсоток розсмоктування плевриту. Таблиця 23 - Абсолютна вартість і вартість-ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит Категорія Режим Розсмоктування плевриту при застосуванні даного режиму % Вартість грн. Вартість- ефективність грн./% 1 2HRZS1HRZ E 3HR         3 3 100 295 2 95 3 2HRZ4HR 100 236 2 35 3 2HRZ4H R Z E      3 3 3  3 100 265 2 65 7.6. Модель пацієнта. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок А.15.-А.16.- 7.6.1. Критерії та ознаки що визначають модель пацієнта Інтоксикаційний синдром від різко вираженого до помірно вираженого менінгеальний синдром від різко вираженого до помірно вираженого патологічні зміни в лікворі вогнищеві симптоми ураження головного мозку. 7.6.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол Стан хворого який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів. 7.6.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах Код Назва Виконання А.15.-А.16.- Анамнез При надходженні А.15.-А.16.- Фізикальні обстеження огляд аускультація перкусія При надходженні А.15.-А.16.- Огляд невропатолога окуліста При надходженні А.15.-А.16.- Люмбальна пункція При надходженні А.15.-А.16.- Дослідження ліквору клітинний склад кількість білка цукру хлоридів з обов'язковим бактеріологічним обстеженням матеріалу на МБТ При надходженні А.15.-А.16.- Рентгенографія черепа МРТ За показаннями А.15.-А.16.- Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини При надходженні А.15.-А.16.- 3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном При надходженні А.15.-А.16.- З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду При надходженні А.15.-А.16.- Аналіз крові загальний аналіз сечі загальний біохімічний аналіз крові загальний білірубін та його фракції АлАТ азот сечовини сечовина креатинін загальний білок При надходженні А.15.-А.16.- Пробна протитуберкульозна хіміотерапія За показаннями А.15.-А.16.- Туберкулінодіагностика проба Манту За показаннями А.15.-А.16.- Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK При надходженні при їх наявності А.15.-А.16.- Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР За показаннями А.15.-А.16.- Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз За показаннями 7.6.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги Швидка допомога надається у разі набряку мозку. Набряк мозку. Лікування проводиться дегідратаційними маніт сечогінними дезінтоксикаційними сорбілакт реосорбілакт анальгетичними засобами з корекцією білкового електролітного водного обміну та кислотно-лужного стану. Люмбальні пункції за показаннями. 7.6.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок лікують за 1 2 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу туберкульозного процесу. 7.6.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів Одночасно з протитуберкульозною терапією проводиться дезінтоксикаційна дегідратаційна терапія форсований діурез. Обов'язковим є використання глюко-кортикостероїдів. Інша патогенетична терапія за показаннями. 7.6.7. Критерії бажаного результату лікування При своєчасному прийомі протитуберкульозної терапії одужання наступає у 93% хворих. 7.6.8. Рекомендація щодо подальшого лікування Тривалість основного курсу хіміотерапії від 8 до 12 місяців. В інтенсивну фазу лікування препарати застосовуються обов'язково в стаціонарних умовах при важкому перебігу в реанімації в подальшому можливе продовження терапії в стаціонарі в тому числі денному або амбулаторно чи в санаторії. Хіміопрофілактика проводиться за показаннями. 7.6.9. Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації загальні розділ 6.6.3 . Для відновлення порушеної функції опорно-рухового апарату спеціальний комплекс ЛФК спрямований на покращання цієї функції. 7.6.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі та амбулаторний або санаторний режим у підтримуючій фазі. 7.6.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз розділ 6.6.2 . 7.6.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу див додаток в розділі VIII . 7.6.13. Додаткова інформація для пацієнтів Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII. На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком. Хворий має бути попереджений про можливі наслідки менінгоенцефаліту парези гідроцефалію на початку лікування. 7.6.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження. 7.6.15. Можливі наслідки та їх характеристика Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовний час досягнення наслідку Наступність та етапність надання мед. допомоги Паралічі парези Слабкість нижніх кінцівок. Виникають в активну фазу захворювання у частини хворих не мають повного зворотного розвитку. Спостереження фтизіатра й невропатолога реабілітація в умовах санаторію або неврологічних відділень. Гідроцефалія деменція Головний біль зниження інтелекту. На будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Спостереження фтизіатра й невропатолога консультація нейрохірурга за показаннями нейрохірургічні втручання. Об'ємні утворення у головному мозку туберкульоми крупні вогнища Хронічний головний біль вогнищева неврологічна симптоматика. На будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Спостереження фтизіатра й невропатолога консультація нейрохірурга за показаннями нейрохірургічні втручання. Зниження зору Зниження зору атрофічні зміни диску оптичного нерва. Виникають в активну фазу захворювання у частини хворих не мають зворотного розвитку. Спостереження фтизіатра й окуліста. Реабілітаційні заходи в офтальмологічних відділеннях. Зниження слуху Зниження слуху. Виникають в активну фазу захворювання у частини хворих не мають зворотного розвитку. Спостереження фтизіатра і ЛОРа. Реабілітація в умовах ЛОР відділення. 7.6.16. Вартісні характеристики протоколу В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний менінгоенцефаліт та вартість-ефективність лікування яку розрахували на відсоток одужання. Таблиця 24 - Абсолютна вартість і вартість-ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз центральної нервової системи та мозкових оболонок Категорія Режим Одужання при застосуванні даного режиму % Вартість Вартість- ефективність грн./% 1 2HRZS E 10HRZ 70 820 11 7 3 2HRZSE2HRZE8HRE Z 70 930 13 3 7.7. Модель пацієнта. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів Фаза інфільтрації казеозного некрозу без розпаду і з розпадом. МБТ+ МБТ-. А18.2 7.7.1. Критерії та ознаки що визначають модель пацієнта Інтоксикаційний синдром збільшення периферичних лімфовузлів нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами. У фазі інфільтрації процес характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла одного або декількох проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм'якшення або розпаду проявляється болем у збільшених лімфовузлах перифокальною реакцією слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болем в ділянці лімфатичних вузлів при пальпації виявляється запальний конгломерат із флуктуацією відмічається значна інтоксикація. 7.7.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол Стан хворого який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів. 7.7.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах Код Назва Виконання А18.2 Анамнез При надходженні А18.2 Фізикальні обстеження огляд аускультація перкусія При надходженні А18.2 Огляд лікаря-хірурга При надходженні А15.-А16.- Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітки При надходженні А18.2 Біопсія лімфовузла для гістологічного дослідження При надходженні А18.2 Посів і мікроскопія виділень із нориці або пунктату ураженого лімфовузла на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду При надходженні А18.2 Аналіз крові аналіз сечі загальний біохімічний аналіз крові загальний білірубін та його фракції АлАТ азот сечовини сечовина креатинін загальний білок При надходженні А18.2 Пробна протитуберкульозна хіміотерапія За показаннями А18.2 Туберкулінодіагностика проба Манту За показаннями А15.-А16.- Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР За показаннями А15.-А16.- Імунологічне дослідження За показаннями 7.7.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації що потребують швидкої допомоги. 7.7.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів лікують за 1 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу. Див. розділ VI підрозділ 6.6.4.2. . 7.7.6. Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів Лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів проводиться за загальними принципами протитуберкульозної хіміотерапії. Обов'язковим є використання глюкокортикостероїдів. Інша патогенетична терапія за показаннями. При абсцедуванні лімфовузлів і виникненні нориць місцеві процедури промивання антисептиками і протитуберкульозними препаратами дренування . 7.7.7. Критерії бажаного результату лікування Повне розсмоктування або ущільнення патологічних змін в периферичних лімфатичних вузлах повинно досягатись у 100% хворих. Ускладнення в процесі лікування не більш ніж у 5% хворих. 7.7.8. Рекомендації щодо подальшого лікування Загальна тривалість антимікобактеріальної терапії при туберкульозі лімфатичних вузлів становить 6-8 міс. Основний курс проводять в умовах стаціонару амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика не проводиться. 7.7.9. Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації Вимоги до режиму праці відпочинку лікування й реабілітації загальні розділ 6.6.3 . 7.7.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі та амбулаторний режим у підтримуючий фазі. 7.7.11. Вимоги до дієтичних призначень Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз розділ 6.6.2 . 7.7.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу див. додаток в розділі VIII . 7.7.13. Додаткова інформація для пацієнтів Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII. Хворий несе відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворого слід попередити про можливість абсцедування лімфатичних вузлів і виникнення нориці. 7.7.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження. 7.7.15. Можливі наслідки та їх характеристика Наслідок Критерії та ознаки Орієнтовний час досягнення наслідку Наступність та етапність надання медичної допомоги Рубцева деформація м'яких тканин над ураженим лімфовузлом Косметичний дефект у зоні ураження Наприкінці основного курсу Спостереження фтизіатра за місцем проживання за 5.1 категорією. Хірургічна пластика косметичних вад за показаннями Звапнення лімфатичних вузлів Ущільнення лімфатичного вузла косметичний дефект Наприкінці основного курсу Спостереження фтизіатра за місцем проживання за 5.1 категорією. Хірургічна пластика. 7.7.16. Вартісні характеристики протоколу В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів та вартість-ефективність лікування яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у лімфовузлах. Таблиця 25 - Абсолютна вартість і вартість-ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів Кате- горія Режим Розсмоктування патологічних змін в периферичних лімфатичних вузлах при використанні даного режиму % Вар- тість Вартість- ефективність грн./% 1 2HRZS1HRZ E 3HR         3 3 100 295 2 95 3 2HRZ4HR 100 184 1 84 3 2HRZ4H R Z E      3 3 3  3 100 164 1 64 VIII. ГРАФІЧНЕ СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ ОСНОВНІ ЗАСОБИ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ РІВЕНЬ ПЕРЕКОНЛИВОСТІ ДОКАЗІВ С Група препаратів Засоби патогене- тичної терапії Механізм дії засобів патогенетичної терапії Протипоказання для застосування Показання для застосування Дози та тривалість застосування 1 2 3 4 5 6 Глюкокор- тикоїди преднізолон Підвищення проникності біологічних бар'єрів для ліків зменшення ексудації прискорення розсмоктування набряку часткове пригнічення алергічних і токсичних реакцій на ліки що покращує їх переносимість затримує утворення сполучної тканини Вагітність пептична виразка шлунку гіпертонічна хвороба II-III ступеня цукровий діабет декомпенсоване серце хронічний гнійний інфекційний пієлонефрит гострий ендокардит медикаментозна стійкість Хворі з гострим процесом і вираженим ексудативним компонентом в уражених органах з початку інтенсивної фази лікування Перші 7 днів - 20 мг на добу двічі на день вранці та в обідній час ; наступні 7 днів - 15 мг; наступні 7 днів - 10 мг; наступні 7 днів - 5 мг; наступні 7 днів - 2 5 мг. Хворі на хронічний туберкульоз з початку інтенсивної фази лікування Тривале застосування у дозі 5 мг на добу замісна терапія Антикоагу- лянти непрямої дії Гепарин Протизапальна антигістамінна дія сприяє покращенню проникності препаратів у вогнища Кровохаркання легенева кровотеча пептична виразка шлунка дванадцятипалої кишки гепатит нефрит На інтенсивному етапі лікування із процесами переважно ексудативного характеру гострим або підгострим перебігом захворювання Призначають через 3-4 дні від початку протитуберкульозної терапії по 5 000 ОД щоденно підшкірно у ділянку на рівні гребнів клубових кісток латеральніше прямих м'язів. Тривалість лікування - 20 днів Анаболічні стероїди Ретаболіл неробол нероболіл Стимулюючий ефект на клітинний імунітет; відновлення білкового обміну речовин Порушення жирового обміну надлишкова маса тіла порушення функції печінки Призначають в окремих випадках на інтенсивному етапі лікування у разі різко вираженого порушення білкового обміну особливо при значному зменшенні маси тіла; хронічний туберкульоз легень з тяжкою анемією з тривалою інтоксикацією з поганою переносимістю хіміотерапії; можливе застосування при виразковій хворобі цукровому діабеті Неробол - по 15-20 мг на добу. Нероболіл ретаболіл - внутрішньом'язево по 1 мл 1 раз на тиждень. Курс лікування - 1-2 місяці. При виникненні побічних реакцій а також наприкінці лікування препарати вводяться рідше - 1 раз на 2 тижні чи - 1 раз на 3 тижні. На тлі хіміотерапії можливе одночасне застосування преднізолону та анаболічних стероїдів неробол ретаболіл за наступною схемою: анаболічні стероїди призначаються через 1 5 місяці лікування преднізолоном при поєднанні їх з хіміотерапією Інгібітори протеїназ Контрикал Антикінінова дія - протизапальна антиалергічна дія; застосовуються разом із специфічними препаратами для більш швидкого зменшення вираженості та розсмоктування запальної реакції Індивідуальна непереносимість препарату Хворі з гострим процесом і вираженим ексудативним компонентом в уражених органах з початку інтенсивної фази лікування Вводять внутрішньовенно 20 000-50 000 ОД 1 раз на добу протягом 10-15 днів. Антиокси- данти Тіосульфат натрію вітамін Є Вплив на інтенсивність перекисного окислення ліпідів за рахунок чого знижуєтся вираженість запальної реакції та затримується надмірний розвиток сполучної тканини; антитоксична десенсибілізуюча дія; попередження розвитку побічних явищ протитуберкульозних препаратів токсикоалергічного характеру або усунення тих які мають місце Індивідуальна непереносимість препаратів На інтенсивному етапі лікування за наявності вираженого інтоксикаційного синдрому та вираженої ексудативної реакції в ураженому органі Тіосульфат натрію 30% 10 мл щоденно внутрішньовенно протягом 5 днів надалі вітамін Є 0 1-0 2 г per os щоденно протягом двох місяців Вітаміни В6 піридоксин Необхідний для нормального функціонування центральної та периферичної нервової системи приймає участь в обміні триптофану метіоніну цистеїну глутамінової та інших амінокислот Індивідуальна нереносимість препарату Всім хворим на туберкульоз особливо при застосуванні у режимах хіміотерапії ізоніазиду 2 мл внутрішньом'язево через день протягом усього курсу лікування Вітаміни В   тіамін 1 Перетворюється у кофермент кокарбоксилазу який приймає участь у багатьох ферментативних реакціях та необхідний для вуглеводного білкового та жирового обміну а також для проведення нервового збудження Індивідуальна нереносимість препарату Хворим на туберкульоз при виникненні вестибулярних порушень неврологічних реакцій при виснаженні 2 мл внутрішньом'язево через день протягом перших одного - двох місяців лікування полівітаміни Відновлення нестачі природних вітамінів Індивідуальна нереносимість препарату Хворим на туберкульоз особливо при пригніченні імунітету Добові дози пантотенат кальцію Приймає участь у вуглеводному жировому обміні синтезі ацетилхоліну ацетилюванні окисленні Індивідуальна нереносимість препарату Як засіб усунення побічної дії аміноглікозидів при виникненні вестибулярних порушень 0 2-0 4 г 2 рази на добу нікотинова кислота нікотинамід Приймає участь у синтезі ферментів - НАД НАДФ Індивідуальна нереносимість препарату Як засіб усунення побічної дії етіонаміду протіонаміду Нікотинова кислота по 0 02-0 03 г 3 рази після їжі або нікотинаміду по 0 1 г 2 рази на добу Плазмоза- мінюючі розчини реосорбілакт Надає реологічну протишокову дезинтоксикаційну дію ліквідує ацидоз. Позитивно впливає на імунітет Алкалоз стани при яких обмежене введення рідини інсульт тромбоемболія серцева недостатність гіпертонічна хвороба III ступеня Виражений інтоксикаційний синдром на інтенсивній фазі лікування 200 0 мл внутрішньовенно щоденно або через день 1 раз на добу 3-6 разів Антигіста- мінні засоби трексил телфаст кларитин Антигістамінні засоби що блокують Н1-рецептори Індивідуальна нереносимість препарату вагітність Клініко-лабораторні прояви алергічних реакцій на фоні проведення хіміотерапії Препарат дози та тривалість лікування підбираються індивідуально. Телфаст кларитин - препарати депо вживаються 1 раз на добу Гепато- протектори карсил Ліпотропні засоби з гепатопротекторною дією. Мають мембраностабілізуючу дію покращують метаболізм у гепатоцитах стимулюють синтез білків РНК. Мають протекторну дію у разі впливу різних гепатотоксичних речовин Індивідуальна нереносимість препарату Токсичне ураження печінки на тлі хіміотерапії тільки у разі виникнення клініко-лабораторних змін з боку гепатобіліарної системи. У разі нормальних показників АЛТ білірубіну та відсутності клініки з метою профілактики не застосовувати Карсил: 35 мг 3 рази на добу до зникнення клініко-лабораторних проявів порушень гепатобіліарної системи есенціале Склад - есенціальні фосфоліпіди: регулюють проникність клітинної оболонки приймають участь у ліпідному обміні речовин Індивідуальна нереносимість препарату 2 капсули 2-3 рази на добу; 250 мг внутрішньовенно повільно на власній крові 1 раз на добу 5 днів Еубіотики біфіформ Поновлення мікрофлори кишковика за рахунок внесення корисних бактерій Індивідуальна нереносимість препарату Профілактика та лікування дисбактеріозу кишковика під час та після антибіотикотерапії По 1 капсулі 2 рази на добу на протязі 2-х тижднів Препарати тимусу тималін тактивін Імуномодулююча дія з метою замісної терапії Індивідуальна непереносимість препарату Діагностовано зниження клітинного імунітету Призначають у підтримуючу фазу лікування за умови чутливості до них in vitro Тималін: 5-20 мг щоденно на протязі 4-10 діб; тактивін 100 мкг/добу щоденно 5 діб Бактеріальні лізати бронхомунал лізат 8 бактерій рибомуніл Імунокоригуюча дія: стимуляція клітинного гуморального імунітету неспецифічних факторів захисту що покращує імунну відповідь та підвищує опір організму до інфекцій верхніх дихальних шляхів Індивідуальна непереносимість препарату Після завершення основного курсу хіміотерапії при наявності супутніх рецидивуючих неспецифічних захворювань легень Бронхомунал: 1 капсула на добу 10-30 днів зранку щоденно - 3 міс. Терапію починають кожен місяць у один і той же день. Рибомуніл: по 3 таблетки 1 раз на добу зранку. Курс лікування - 6 міс: 1-й місяць: 3 тижні 4 перших дня на неділю; наступні 5 міс: перші 4 дня кожного місяця Біоактивні препарати плазмол алое. Стимулятори виготовлені із біологічних тканин сприяють розсмоктуванню інфільтративно-вогнищевих фіброзних змін у легенях Виражені інфільтративноескуда- тивні прояви в легенях Великі остаточні фіброзні зміни на підтримуючому етапі лікування повільне розсмоктування інфільтративно-вогнищевих змін у легенях трансформація інфільтратів у туберкуломи 2 0 мл підшкірно через день або 1 0 мл щоденно - 1 місяць Туберкулі- нотерапія туберкулін Підсилення лімфообігу розширення капілярів у зоні ураження підвищення проникності судин підсилення фагоцитарної функції ретикулоендотеліальної системи що призводить до кращої проникності ліків у вогнища ураження стимулює процеси репарації Індивідуальна нереносимість препарату; полірезистентний туберкульоз легень Методика по Мирзояну: підшкірно біля кута лопатки на стороні ураження 2 рази на тиждень вводять спочатку 0 1 мл восьмого розведення туберкуліну при гіперергічних реакціях чи 0 1 мл сьомого розведення при нормергічних реакціях на пробу Манту з 2 ТО. Кожна наступна доза туберкуліну збільшується у 10 разів але кількість розчину що вводиться залишається 0 1 мл. Якщо на введення туберкуліну виникає виражена місцева більш 15 мм загальна або вогнищева реакція то одна і та ж концентрація повторюється до зникнення цих реакцій. Курс лікування триває другим 1:100 або третім 1:1000 розведенням повторювати його потрібно не менш трьох разів через три-чотири тижні ДЕЯКІ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ РІВЕНЬ ПЕРЕКОНЛИВОСТІ ДОКАЗІВ С N Назва методу Механізм дії Методика 1 Внутрішньоорганний електрофорез Постійний електричний струм стимулює обмінно-трофічні та місцеві нейрогуморальні процеси в тканині підвищує фагоцитарну активність макрофагів і поліморфно-ядерних лейкоцитів. Добре кровопостачання і розвинута мікроциркуляція системи органів під час внутрішньотканинного електрофорезу забезпечують швидке надходження ліків в патологічне вогнище. Лікувальний ро чин 0 6-0 9 г ізоніазиду + 9-12 г ПАСК + 5 тис. ОД гепарину + 300-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводять в/в крапельно 60-80 крапель за хвилину через день. Після в/в введення 1/3 розчину підключають через змочені дистильованою водою прокладки гальванічний струм 0 02-0 05 мА/кв. см. Третій протитуберкульозний препарат дають per os за 2 години до процедури. На курс 30-40 процедур. Крім цих препаратів застосовують інші протитуберкульозні препарати. 2 Низькоінтенсивне лазерне випромінювання НІЛВ Надає виражену протизапальну дію як наслідок покращення кровообігу та мікроциркуляції активізує трофічні процеси зменшує набряк тканин підвищує продукцію бактерицидних субстанцій запобігає розвитку ацидозу та гіпоксії прискорює регенерацію ураженої тканини. Лазерне випромінювання сприяє підвищеному споживанню кисню тканинами збільшує кількість еритроцитів та ретикулоцитів посилює синтез АТФ підвищує активність дихальних ферментів зменшує активність вільнорадикальних реакцій в клітині активізуються неспецифічні гуморальні фактори виникає десенсибілізуючий ефект активізується імунокомпетентна система та захисні реакції організму. Головний механізм дії лазерного випромінювання - регулювання місцевої мікроциркуляції в бронхолегеневому сегменті. НІЛВ надає інгібуючу дію на МБТ. 1. При обмежених ураженнях легень лазерна терапія проводиться в режимі лазерного впливу з частотою 50 Гц максимальною потужністю безперервного інфрачервоного випромінювання і постійним магнітним полем по 3-5 хв на кожну зону частки легені щоденно 2-3 тижні з 1-2 денною перервою в тиждень всього 15-20 процедур. 2. При двосторонніх поширених ураженнях легень - частота 50 Гц експозиція 1 хв на кожну зону потім частота 5 Гц експозиція 1 хв послідовно на кожну зону. Курс лікування 10 процедур. При необхідності повторити з інтервалом 1 місяць. 3 Низькочастотна ультразвукова терапія НУЗТ Для лікувально-профілактичного впливу застосовують невеликі дози УЗ 1 2 Вт/кв. см особливо в імпульсному режимі вони здатні викликати знеболюючу антиспастичну судинорозширювальну протизапальну десенсибілізуючу дію. При їх застосуванні в зоні впливу активуються крово- та лімфообіг підвищується фагоцитоз активуються механізми загальної та імунологічної реактивності організму прискорюються процеси регенерації стимулюються функції ендокринних органів насамперед наднирників. Спостерігаються гіпотензивний та бронхолітичний ефекти нормалізація функції зовнішнього дихання В основу лікування УЗ покладено принцип поступового збільшення інтенсивності і часу дії УЗ причому потрібно уникати одночасного збільшення обох цих параметрів. Найбільш сприятливим є діапазон інтенсивності від 0 2 до 0 8 Вт/кв. см який має достатньо ефективну і в той же час щадну дію. Починати низькочастотну ультразвукову терапію НУЗТ необхідно після закінчення комплексного обстеження хворого. Проведення лікування можливе тільки на фоні інтенсивної терапії протитуберкульозними препаратами. При призначенні НУЗТ важливо враховувати загальний стан пацієнта клінічні прояви захворювання форму та фазу процесу. Зонами дії ультразвуку являються три наступних поля: паравертебральні рефлексогенні зони з обох боків від Th1 до Th1V хребців при нижньодольовій локалізації процесу до ThVI та місце проекції патологічних змін в легенях на грудну клітину. Показання: 1. Вогнищева інфільтративна та обмежена дисемінована форми туберкульозу в фазі інфільтрації та розпаду починаючи з 1-2 місяця специфічної терапії при збереженні чутливості до протитуберкульозних препаратів. 2. Торпідна динаміка туберкульозного процесу. 3. Прискорення розсмоктування вогнищ. 4 Вкрай високочастотна терапія ВВЧ Застосовуються з лікувальною метою електромагнітні поля з міліметровим діапазоном хвиль нетеплової інтенсивності. ВВЧ - випромінювання допомагає хворому організму скоріше та ефективніше усунути виникаючі пошкодження цей метод застосовують коли клітини та органи не здатні самостійно відновлювати порушений гомеостаз. Доведено що при включенні ВВЧ-терапії в комплексне лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень частота загоєння порожнин розпаду підвищується на 11 1% зникнення явищ туберкульозної інтоксикації прискорюється на 0 5 міс. і дещо збільшується частота припинення бактеріовиділення. Крім того просліджувалась тенденція до більш швидкої нормалізації показників антиоксидантної системи організму. Рупор випромінювача встановлюється контактно над рукояткою грудини в положенні хворого лежачи. Термін дії 30 хв в безперервному режимі і 60 хв в імпульсному режимі. Курс лікування 15-20 процедур. Довжина хвилі коливається від 7 1 мм до 5 6 мм. Вона потребує індивідуального підходу до кожного хворого. Біологічно активні точки також визначаються індивідуально. ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ЧЛЕНІВ ЇХ СІМЕЙ З 1995 р. в Україні зареєстрована епідемія на туберкульоз. Туберкульоз є найчастішою причиною смерті від інфекційних захворювань. Загальна тривалість життя хворих на хронічні форми туберкульозу складає 3-7 років. Туберкульоз - це інфекційне захворювання збудник якого мікобактерія туберкульозу і передається повітряно-крапельним шляхом від хворої людини до здорової при вдиханні пилу аерозолю в якому є мікобактерії. Кожен хворий на туберкульоз заражає до 20 здорових осіб тому є небезпечним для оточуючих. Мікобактерія туберкульозу або туберкульозна паличка надзвичайно стійка в оточуючому середовищі - вона стійка до дії хімічних сполук кислот лугів спиртів високих температур. Вона може зберігатись у пилу десятки років. Туберкульозна паличка чутлива до дії прямого сонячного опромінення або ультрафіолетового опромінення високих концентрацій хлору. В житлі де мешкала хвора людина має бути проведена санітарна обробка для знешкодження збудника туберкульозу за допомогою сполук які містять хлор у високих концентраціях або шляхом кварцування. Якщо у вашій сім'ї виявили хворого на туберкульоз кожен дорослий який був у безпосередньому контакті повинен пройти рентгенологічне обстеження. Дітям проводять пробу Манту. Хвора людина повинна лікуватись у стаціонарі протягом інтенсивної фази лікування коли вона являє небезпеку для оточуючих. Лікування туберкульозу контрольоване - усі протитуберкульозні препарати приймаються під безпосереднім наглядом медичних працівників. Хворі несуть відповідальність за дотримання правил лікування. Якщо хворий не буде дотримуватись вимог які стосуються його лікування туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком. Туберкульоз лікують тільки антибіотиками з антимікобактеріальною активністю - протитуберкульозними препаратами. Ці антибіотики застосовують тільки у комбінації не менше 3 препаратів як правило 4-5 препаратів тому що збудник швидко пристосовується до лікування і набуває повної стійкості до антибіотиків. Тільки комбіноване використання протитуберкульозних препаратів спроможне знешкодити туберкульозну паличку і призвести до виліковування. Через те що збудник туберкульозу надзвичайно прилаштовується до несприятливих умов втрачає свою звичайну форму при лікуванні протитуберкульозне лікування проводять тривалим курсом - не менше 6 місяців. Комбінація протитуберкульозних препаратів їх доза шлях введення й тривалість лікування - це режим хіміотерапії. Лікування туберкульозу в Україні безкоштовне. Використовують стандартні режими хіміотерапії встановлені для різних форм туберкульозу. Режими хіміотерапії й препарати які в них застосовують такі самі як в інших країнах світу. При дотриманні режиму хіміотерапії виліковування досягають у 100-95% хворих на вперше діагностований туберкульоз. Хронічний туберкульоз виникає внаслідок неправильного лікування за виною хворих. Лікарські помилки мало вірогідні тому що в Україні законодавчо встановлені стандартні режими хіміотерапії яких лікарі повинні суворо дотримуватись. Усі області України у повному обсязі забезпечені протитуберкульозними препаратами для лікування вперше діагностованих хворих. Після завершення основного курсу хіміотерапії хвора людина на туберкульоз як правило повністю виліковується. Період реабілітації після захворювання на туберкульоз складає не 2-3 роки протягом яких пацієнти повинні суворо дотримуватись здорового способу життя для запобігання рецидиву захворювання. IX. МОНІТОРУВАННЯ 9.1. Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності виконання протоколу Моніторинг виконання протоколу буде здійснюватись розробником Інститутом фтизіатрії і пульмонології за основними показниками когортного аналізу ефективності лікування туберкульозу які будуть отримані з областей України 1 раз на рік. Ефективність лікування туберкульозу в областях буде оцінена за встановленими критеріями якості для кожної моделі туберкульозу. Таблиця 24 - Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз Ефективне лікування Вилікування Завершений повний курс лікування у тому числі за показаннями хірургічного в результаті якого припинилося бактеріовиділення загоїлися каверни розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища або останні ущільнилися Припинення бактеріо- виділення Завершений повний курс лікування припинилося бактеріовиділення підтверджене не менш ніж 2-разовим дослідженням методом мікроскопії та культуральним але деструкції каверни не загоїлися Завершене лікування Завершений повний основний курс антимікобактеріальної терапії у тому числі за показаннями хірургічного лікування але немає доказів вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на наявність МБТ немає томографічного підтвердження загоєння каверн спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування" Неефективне невдача лікування Завершений повний курс антимікобактеріальної терапії але бактеріовиділення не припинилося каверни не загоїлися а у хворого який не виділяв МБТ і не мав деструкції інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися чи останні не ущільнилися Перерване лікування Перерва в прийомі протитуберкульозних препаратів складала 2 місяці і більше та незавершений основний курс антимікобактеріальної терапії. Якщо у хворого не наступило вилікування то після перерви в лікуванні йому призначають повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії Продовжує лікування Незавершене лікування або вже завершений основний стандартизований курс лікування був неефективним і лікування продовжено Вибув/Переведений У разі зміни хворим місця проживання або переводу в інший район однак невідомі результати його лікування Летальний наслідок Смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу то її не пов'язують з туберкульозом Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування" об'єднують в "Успішне лікування". Якщо показники в області будуть значно відрізнятися від встановлених критеріїв якості буде проводитись експертна оцінка причин недостатньої ефективності лікування туберкульозу. Експертна оцінка буде проводитись комісією в яку будуть входити представники інституту фтизіатрії і пульмонології та МОЗ України. Після виліковування хворі спостерігаються за 5 категорією в протитуберкульозних диспансерах. Категорія 5 Кат5 : група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5. До категорії 5 Кат5 віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву. До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу ЗЗТБ різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки з великими - 10 років. Осіб з великими туберкульомами розміром більше 4 см поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно а дітей та підлітків із ЗЗТБ - до 18-річного віку. Група 5.2 - це особи які мають контакти з хворими на туберкульоз що виділяють МБТ а також із хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку що контактують із хворими на активний туберкульоз які не виділяють МБТ а також дітей батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом що не виділяють МБТ чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту смерті чи вибуття хворого що виділяє МБТ спостереження продовжують протягом 1 року. До групи 5.3 відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці тобто в порівнянні з "0" групою що існує зараз він скорочений удвічі. До групи 5.4 відносять дітей та підлітків що інфіковані туберкульозом а також з груп ризику віраж туберкулінових проб гіперергічна реакція на туберкулін збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік а також із наявністю хронічних соматичних захворювань . Термін їхнього спостереження 1-2 роки. До цієї групи відносять також дітей що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження - 1 рік. До групи 5.5 відносять дітей і підлітків у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну післявакцинальна чи інфекційна алергія або провести диференційну діагностику змін у легенях та іншої локалізації а також у разі наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності. 9.2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень Інформація про побічні ефекти і ускладнення які виникли у процесі лікування хворих на туберкульоз заноситься в медичну картку лікування хворого на туберкульоз див. розділ VIII . 9.3. Проміжна оцінка результатів ефективності виконання протоколу і внесення змін в нього Проміжна оцінка результатів ефективності лікування туберкульозу проводиться після стаціонарного лікування у разі незавершеного основного курсу хіміотерапії: Критерії проміжної оцінки ефективності лікування: 1 значне покращання повне зникнення клінічних проявів хвороби - кашлю харкотиння нормалізація температури тіла показників крові припинення бактеріовиділення загоєння каверн ; 2 покращання повне зникнення клінічних проявів хвороби припинення бактеріовиділення при недостатній рентгенологічній динаміці зменшення розмірів каверн витончення їх стінок загоєння частини каверн повне або часткове розсмоктування інфільтрації і вогнищ дисемінації ; 3 часткове покращання зменшення клінічних проявів хвороби зменшення масивності бактеріовиділення часткове розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін часткова регресія каверн ; 4 стан без змін; 5 погіршення; 6 смерть. Зміни до протоколу вносяться при виявленні недоліків при отриманні новітніх медичних розробок яких раніше не було у протоколі необхідності спрощення або доповнення його новими даними. 9.4. Параметри оцінки якості життя Параметри оцінки якості життя будуть проведені по спрощеному переліку питань заснованому на самооцінці свого стану пацієнтом та об'єктивних даних які зареєстровані в історії хвороби стаціонару санаторію і амбулаторній картці . 9.5. Оцінка вартості протоколу Оцінка вартості лікування протоколу хворих на туберкульоз буде оцінена за окремими параметрами вартості витрат на медикаменти у стаціонарі санаторії амбулаторії без врахування вартості методик обстеження оплати медичних працівників тощо. ЗМІСТ I. ГАЛУЗЬ ЗАСТОСУВАННЯ II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ III. ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ IV. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ V. ВЕДЕННЯ ПРОТОКОЛУ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВИРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ VI. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ 6.1. Визначення поняття 6.2. Епідеміологія туберкульозу 6.3. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу 6.4. Клінічна класифікація туберкульозу 6.5. Загальні підходи до діагностики туберкульозу 6.5.1. Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики 6.5.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі 6.5.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах 6.6. Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання 6.6.1. Режим покою та руху 6.6.2. Дієтотерапія 6.6.3. Фізична реабілітація 6.6.4. Медикаментозна терапія 6.6.4.1. Протитуберкульозна хіміотерапія 6.6.4.2. Стандартні режими хіміотерапії 6.6.4.3. Патогенетичне лікування 6.6.4.4. Хірургічне лікування 6.6.4.5. Немедикаментозна терапія 6.7. Моніторинг за станом хворих на туберкульоз 6.8. Загальні підходи до профілактики туберкульозу 6.9. Визначення прогнозу туберкульозу 6.10. Організація медичної допомоги хворим на туберкульоз VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ 7.1. Модель пацієнта. Туберкульоз легень. 7.2. Модель пацієнта. Туберкульоз бронхів. 7.3. Модель пацієнта. Туберкульоз гортані. 7.4. Модель пацієнта. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. 7.5. Модель пацієнта. Туберкульозний плеврит. 7.6. Модель пацієнта. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок. 7.7. Модель пацієнта. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. VIII. ГРАФІЧНЕ СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ IX. МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ Зміст Начальник відділу профілактики інфекційних соціально небезпечних хвороб Т.А.Александріна