МВ 10.10.2-154-2008

МВ 10.10.2-154-2008 Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення. Методичні вказівки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З 18.02.2008  № 86 Про затвердження методичних вказівок "Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення" Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду  НАКАЗУЮ: 1. Затвердити методичні вказівки "Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення" додаються . 2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Пономаренко А.М. ці методичні вказівки довести до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби в установленому порядку. 3. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Пономаренка А.М. Перший заступник Міністра М.Г.Проданчук Головний державний санітарний лікар України ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 18.02.2008  № 86 МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ "Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення" 1. Загальні положення 1.1. Методичні вказівки можуть використовуватись при проведенні державного санітарно-епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями. 1.2. Зазначені методичні вказівки призначені для лікарів-епідеміологів вірусологів та спеціалістів різних суміжних галузей. 1.3. Вірусологічний моніторинг є однією з головних складових інформаційної підсистеми епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями. Він включає лабораторну діагностику ентеровірусних інфекцій та контроль за циркуляцією ентеровірусів серед здорового населення і в об'єктах довкілля. На теперішній час визначено 73 типи ентеровірусів ще залишаються не класифікованими біля 20 ентеровірусів. Згідно з прийнятою раніше класифікацією ентеровіруси людини належать до родини Picornaviridae роду Enterovirus і поділяються на поліовіруси 3 типи Коксакі A 23 типи Коксакі B 6 типів ЕСНО 28 типів ентеровіруси типів 68-71 73-78 89-91. Зазначена класифікація є загальновживаною при ідентифікації ізолятів ентеровірусів. За класифікацією створеною на підставі геномних характеристик вірусів неполіомієлітні ентеровіруси людини поділяються на 4 види: A 16 серотипів B 41 серотип C 11 серотипів D 2 серотипи . Типовим представником роду Enterovirus є поліовірус. Віруси ЕСНО-22 та -23 на сьогодні віднесені до роду Parechovirus ентеровірус типу 72 збудник гепатиту A - до роду Hepatovirus. Ураховуючи широкий поліморфізм клінічних проявів від лихоманки гострих респіраторних синдромів пневмонії новонароджених гострого гепатиту геморагічного кон'юнктивіту герпангіни епідемічної міальгії діареї до клініки гострого поліомієліту полірадикулонейропатій серозного менінгіту та широкий спектр збудників близько 70 типів поставити діагноз лише за клінічними проявами захворювання надзвичайно важко. Необхідним є вірусологічне підтвердження діагнозу. Не можна також недооцінювати роль ентеровірусів у розвитку соматичної патології цукровий діабет міокардіопатія уроджені вади розвитку тощо . Виражена гетерогенність популяцій ентеровірусів широкі межі адаптаційної мінливості від персистуючих варіантів до високовірулентних здатність збудника до тривалого виживання в об'єктах довкілля підтверджують той факт що на сьогодні епідеміологічний нагляд за ентеровірусними інфекціями не може функціонувати без вірусологічного моніторингу. Для підвищення його ефективності необхідно переглянути об'єкти дослідження їх обсяг у відповідності з новітніми науковими даними визначити шляхи щодо стандартизації вірусологічних досліджень. Штами ентеровірусів виділені від інфекційних хворих здорових осіб та з об'єктів довкілля повинні вважатися національним надбанням бути належним чином ідентифіковані внесені до музею патогенних культур мікроорганізмів та використовуватися в подальшому при вивченні еволюційних змін збудників при молекулярно-епідеміологічних дослідженнях шляхів передачі збудника на рівні окремих осіб у межах географічних регіонів при визначенні тривалості його циркуляції на певній території чи персистенції в конкретному організмі. Актуальною є інформація щодо характеристики типового складу ентеровірусів які входять до колекції Музею патогенних мікроорганізмів їх ролі при різних клінічних проявах ентеровірусних інфекцій умов довгострокового зберігання штамів. 2. Епідеміологічні особливості ентеровірусних інфекцій на сучасному етапі Епідеміологічний нагляд за інфекційною хворобою - це система динамічної комплексної оцінки стану і тенденцій розвитку епідемічного процесу в просторі та часі серед різних груп населення з урахуванням впливу на його активність соціальних та природних факторів кінцевою метою якого є розробка і реалізація науково-обґрунтованих профілактичних та протиепідемічних заходів. У той же час визначені на підставі аналізу даних епідеміологічного нагляду особливості епідемічного процесу інфекції на певному етапі його розвитку вимагають внесення змін до системи епідеміологічного нагляду з метою підвищення його інформативності та ефективності профілактичних заходів. Ентеровірусні інфекції є особливою групою інфекційних хвороб унікальність яких визначається наступними позиціями: - велика кількість серологічних типів збудника 73 типи ; - здатність збудника до тривалого виживання в об'єктах довкілля; - можливість утворення рекомбінантних варіантів вірусу та їх участі в епідемічному процесі; - широкі межі адаптаційної мінливості збудника від персистуючих варіантів до високовірулентних ; - висока контагіозність; - поліморфізм клінічних проявів захворювання від безсимптомних форм до важких неврологічних уражень ; - значна і не до кінця з'ясована роль ентеровірусів у соматичній патології. На особливості епідемічного процесу ентеровірусних інфекцій значно вплинули заходи спрямовані на ерадикацію поліомієліту та їх наслідки. Планова імунопрофілактика поліомієліту живою вакциною широкомасштабні заходи одномоментної масової імунізації призвели з одного боку до інтенсивної циркуляції вакцинних поліовірусів що приймають участь в епідемічному процесі ентеровірусних інфекцій загалом з іншого - до припинення циркуляції "диких" поліовірусів. Зазначене сприяло появі ряду нових проблем а саме: - подальший вибір безпечних шляхів створення надійної несприйнятливості населення до поліомієліту; - випадки вакциноасоційованого поліомієліту на фоні застосування живої вакцини що супроводжуються інвалідизацією щеплених; - можливість персистенції вакцинного поліовірусу в організмі імунокомпромісних осіб з поступовим набуттям вірулентних властивостей; - спалахи поліомієліту викликані вакциноспорідненим поліовірусом зі зміненими властивостями що почали реєструватися в окремих країнах; - можливість потрапляння "дикого" поліовірусу до людської популяції через недотримання контейнменту; - на фоні припинення циркуляції "дикого" поліовірусу активація інших ентеровірусів і як наслідок спалахи ентеровірусних менінгітів іноді з кількістю хворих декілька сот осіб; - поява ентеровірусів-претендентів на заміщення екологічної ніші що залишається після елімінації "дикого" поліовірусу; - можливість еволюції ентеровірусів певних серотипів у бік набуття властивостей вірулентного поліовірусу. На підставі багаторічного аналізу епідемічної ситуації з ентеровірусних інфекцій визначено наступні особливості їх епідемічного процесу притаманні сучасному періоду: - тенденція до зменшення кількісних проявів епідпроцесу за рахунок низьковірулентних серотипів вірусів ЕСНО; - збільшення кількості серотипів здатних викликати неврологічну патологію на фоні зменшення серопейзажу циркулюючих ентеровірусів. Зростання ролі ентеровірусів у виникненні серозного менінгіту; - важливість приховано перебігаючого компоненту епідпроцесу ентеровірусних інфекцій активність якого визначається широким розповсюдженням персистенції ентеровірусів в кишечнику людини; - виражена циклічність у зміні епідемічно актуальних серотипів ентеровірусів; - пріоритетність водного шляху передачі збудника при ентеровірусних інфекціях з клінічними проявами з боку респіраторного кишкового трактів та активізація крапельного - при спалахах серозних менінгітів; - зсув сезонності в бік весняних та зимових місяців. Зміна епідеміологічних особливостей ентеровірусних інфекцій потребує корекції щодо структури та обсягу лабораторних досліджень. 3. Вірусологічний моніторинг ентеровірусних інфекцій Вірусологічний моніторинг ентеровірусних інфекцій включає обстеження інфекційних хворих з клінічними проявами при яких не виключена роль ентеровірусів як етіологічного фактору здорових дітей дошкільних закладів дослідження проб води різного виду користування з провідною роллю серед них стічної води. Епідеміологічний нагляд за поліомієлітом який передбачає обов'язкове вірусологічне обстеження всіх дітей віком до 15 років з клінічною картиною гострого в'ялого паралічу і оцінюється за відповідними стандартами якості рекомендованими ВООЗ регламентується окремими нормативними документами МОЗ України і в даних методичних вказівках не розглядається. Вірусологічне в референс-лабораторіях з діагностики поліомієліту які акредитовані в системі ВООЗ. У той же час усі штами поліовірусів що ізольовані в процесі вірусологічного моніторингу ентеровірусних інфекцій підлягають обов'язковій внутрішньотиповій диференціації у відповідних референс-лабораторіях з діагностики поліомієліту для підтвердження їх вакцинної належності. Ці дослідження в системі епідеміологічного нагляду за поліомієлітом є додатковим доказом відсутності циркуляції "дикого" поліовірусу на території України. Дослідження за розділом "ентеровірусні інфекції" проводяться у вірусологічних лабораторіях установ та закладів державної санітарно-епідеміологічної служби. Вони здійснюються на перещеплювальних клітинних культурах є тривалими за часом трудомісткими та одними з найкоштовніших у вірусології. Культура клітин є біологічною системою що обумовлює специфіку роботи з нею: - стерильність; - періодичність проведення пасажів; - обмеження кількості пасажів; - розподіл у часі робіт з різними видами клітинних культур; - контроль на токсичність поживних середовищ що використовуються; - періодичність перевірки клітинних культур на чутливість до ентеровірусів. Виділення вірусу з наступною його ідентифікацією триває щонайменше 4-6 тижнів. Досліджувані проби потребують попередньої обробки одним із етапів якої є видалення бактеріальної флори. Для проб з об'єктів довкілля обов'язковою є їх концентрація. Поглиблений аналіз роботи вірусологічних лабораторій дозволив визначити наступні недоліки структури вірусологічних досліджень: - низька інформативність обстеження на ентеровіруси хворих на ГРВІ особливо під час сезонної епідемічної захворюваності на грип та ГРВІ ГКІ та дослідження водопровідної води води відкритих водоймищ ґрунту змивів з предметів вжитку харчових продуктів; - неповне охоплення обстеженням на ентеровіруси хворих на серозні менінгіти та інші нейроінфекції; - невизначеність пріоритетних місць забору проб при дослідженні стічної води періодичності таких досліджень; - неекономічність лабораторного забезпечення епідеміологічного нагляду. При формуванні об'єкту вірусологічних досліджень необхідно дотримуватися наступних рекомендацій: - обов'язково обстежувати хворих на серозний менінгіт гострі енцефаліт полірадикулонейропатію неврит лицевого нерву; - зменшити кількість обстежень осіб з ГРВІ особливо сезонного підйому захворюваності на ГРВІ та грип ; - проводити планові обстеження здорових осіб з досягненням їх рівномірної кількості у кожному регіоні. Перевагу слід надавати дітям закритих дитячих закладів через можливу їх роль у формуванні епідемічно актуальних серотипів ентеровірусів; - збільшити обсяг досліджень стічної води в період сезонного підйому циркуляції ентеровірусів перевагу слід надавати стокам інфекційних неврологічних стаціонарів дитячих будинків ; - дослідження питної води ґрунту харчових продуктів проводити лише за епідпоказаннями. Розподіл вірусологічних досліджень за спрямованістю з урахуванням об'єктів дослідження надано в таблиці. У системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями надзвичайно важливим є забір біологічного матеріалу для вірусологічного дослідження на початку захворювання. Для збільшення ймовірності виділення ентеровірусів проби фекалій від інфекційних хворих з неврологічною симптоматикою слід забирати двічі з інтервалом 24-48 годин. Ефективність епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями залежить від повноти охоплення населення вірусологічним обстеженням на ентеровіруси. Зазначене може бути досягнуто за рахунок впровадження розрахованого математично та рекомендованого ВООЗ показника обстежених на ентеровіруси як здорових так і інфекційних хворих який повинен бути не меншим ніж 1 на 5000 дорослого населення або 1 на 2000 дітей віком до 15 років. Для отримання географічно і демографічно репрезентативних даних необхідно охоплювати всі верстви населення всіх територіально-адміністративних рівнів. Таблиця Спрямованість та об'єкти спостереження/дослідження у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями Спрямованість досліджень Об'єкт обстеження/дослідження Діагностичні Інфекційні хворі з неврологічною патологією серозний менінгіт гострі енцефаліт полірадикуло-нейропатія неврит лицевого нерву тощо ГКІ ГРВІ та інші захворювання з проявами які характерні для ентеровірусних інфекцій; Соматичні хворі інсулінозалежний цукровий діабет та інша патологія підшлункової залози кардіоміопатія міокардити ревматичні 1 захворювання   ; Жінки з патологією вагітності 1 новонароджені з вадами розвитку Профілактичні Здорове населення діти закритих дитячих закладів дитячих дошкільних установ За епідеміологічними показаннями Контактні з хворими з осередку 2 ентеровірусних інфекцій   ; Стічна вода вода відкритих водойм 3       3                   3 питна вода   ґрунт   харчові продукти   змиви з предметів вжитку Санітарно- вірусологічні Стічна вода постійне здійснення досліджень Примітки: 1 - необов'язкові дослідження. Можливість їх проведення залежить від матеріально-технічного забезпечення лабораторії наявність обладнання для поліміразної ланцюгової реакції тощо ; 2 - обсяг досліджень визначає епідеміолог в залежності від епідемічної ситуації; 3 - дослідження проводяться лише за епідпоказаннями. При дослідженні стічної води перевага повинна надаватися каналізаційним колекторам які обслуговують великі групи населення. Математично розрахована оптимальна група складає 100-300 тис. населення яка обслуговується однією каналізаційною системою і дозволяє з високою ймовірністю виділити ентеровіруси при наявності поодиноких випадків ентеровірусних інфекцій. При меншій групі населення численні відібрані у різні строки проби змішують при більшій - збільшують частоту забору. Окремим питанням є необхідність стандартизації вірусологічних методів при яких використовуються перещеплювальні клітинні культури. Головними напрямками вирішення цієї проблеми є: - забезпечення відповідної матеріально-технічної бази; - оцінка придатності методик яка проводиться виконавцем цих методик для підтвердження правильності виконання та вірогідності отриманих результатів. При оцінці придатності методик ураховується їх чутливість та специфічність; - розробка стандартних операційних процедур щодо кожного виду дослідження на підставі яких можливе точне відтворення методик; - наявність референс-штамів вірусів для виконання певних методик оцінки внутрішнього контролю якості контролю чутливості клітинних культур . Найчастіше використовують вакцинні штами поліовірусу трьох типів; - наявність мінімальної кількості клітинних культур не менше 2 ліній з централізованим забезпеченням ними лабораторій; - належна система внутрішнього контролю якості періодична перевірка правильності виконання досліджень персоналом лабораторії: паралельні дослідження певної проби повторні дослідження певної проби чи дослідження експериментально контамінованого зразка та зовнішнього забезпечення якості професійні випробування міжлабораторні порівняння. При застосуванні у вірусологічній лабораторії для визначення ентеровірусів крім класичного вірусологічного методу полімеразної ланцюгової реакції у разі позитивних результатів проби необхідно також дослідити на клітинних культурах з метою виділення вірусу та подальшої його ідентифікації. 4. Довгострокове зберігання штамів ентеровірусів На теперішній час згідно з рекомендаціями ВООЗ для виділення ентеровірусів використовується 2 лінії перещеплювальних клітинних культур - RD клітини рабдоміосаркоми людини та HEp-2 клітини епідермоїдної карциноми людини . Обидві лінії клітинних культур є високочутливими до поліовірусу. Зазвичай поліовірус та віруси Коксакі В добре розмножуються в клітинах HEp-2; поліовіруси віруси ЕСНО багатьох типів деякі віруси Коксакі A - у клітинах RD. До колекції ентеровірусів музею патогенних для людини мікроорганізмів Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України входять 79 штамів ентеровірусів ізольованих з проб фекалій спинномозкової рідини СМР носопролигових змивів хворих та здорових осіб та об'єктів довкілля. Ізоляти виділені як в лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій так і отримані з вірусологічних лабораторій обласних та міських СЕС. Для виділення ентеровірусів із проб фекалій готують суспензію досліджуваного матеріалу із розрахунку 10 мл фосфатно-сольового буферу 0 5 мл хлороформу та 2 г фекалій. Додають 5 г скляних бус і струшують протягом 20 хвилин. Після центрифугування протягом 20 хвилин при 1500 g досліджують супернатант. При дослідженні носопролигових змивів тампон вміщують у флакон з середовищем для транспортування струшують віджимають стерильним пінцетом та видаляють. У рідину що залишилася додають антибіотики із розрахунку 100 МО/мл пеніциліну та 100 мкг/мл стрептоміцину. Для дослідження спинномозкової рідини її необхідно обробити антибіотиками. Виділення вірусів проводять на пробірочних клітинних культурах за цитопатогенною дією здійснюючи 2 пасажі матеріалу. Штами ентеровірусів виділяли із застосуванням клітинних культур HEp-2 та RD. Ідентифікацію здійснювали в реакції вірус нейтралізації із застосуванням діагностичних ентеровірусних кролячих сироваток виробництва Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів РАМН. Зазначені дослідження проводили макро- або мікрометодом.     При мікрометоді   використовували   мікротитрувальні  панелі. Діагностичні полі- або моновалентні сироватки змішували із близько 100  ТЦД50  досліджуваної  вірусної  суспензії.  Якщо не проводили попереднього  титрування  вірусу  то  в  дослідження  брали  його              -3        -4 розведення  10    та  10  .  Однак  у  кожному  досліді паралельно проводили перевірочне титрування  що дозволяє розраховувати  титр вірусу при кожному дослідженні. Серед штамів ентеровірусів що на теперішній час знаходяться в колекції музею патогенних для людини мікроорганізмів 8 9% 7 штамів ідентифіковано як віруси Коксакі B-1 36 7% 29 штамів - віруси Коксакі B-3 19 0% 15 штамів - віруси Коксакі B-5 10 1% - віруси ЕСНО-6 8 штамів 6 3% - віруси ЕСНО-30 5 штамів по 3 8% - віруси ЕСНО-7 -11 -13 по 3 штами по 1 3% віруси ЕСНО-3 -18 -19 та -25 по 1 штаму та 2 5% ідентифіковано як ентеровірус типу 70 2 штами рис. 1 .     Рис. 1. Питома вага енерговірусів різних типів що входять             до колекції патогенних для людини мікроорганізмів             44 3% штамів ізольовано від інфекційних хворих 29 1% - від здорових осіб 26 6% - з об'єктів довкілля рис. 2 . Найчастіше віруси виділяли з проб фекалій - 79 3% рис. 3 .     Рис. 2. Питома вага штампів ентеровірусів ізольованих             від інфекційних хворих здорових осіб та об'єктів             довкілля     Рис. 3. Питома вага штампів ентеровірусів виділених             з різного біоматеріалу Крім вищезгаданих штамів ентеровірусів до колекції музею патогенних для людини мікроорганізмів входить штам ентеровірусу типу 71 отриманий нами в 1998 р. із музею штамів ентеровірусів Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів РАМН. Штами зберігаються при температурі -70 град. C. При необхідності роботи з певним вірусом його розморожують накопичують на відповідній клітинній культурі проводять підтверджуючу ідентифікацію. Узагальнюючи матеріал наведений у даному розділі необхідно підкреслити наступне: 1. До колекції ентеровірусів музею патогенних для людини мікроорганізмів входить 79 штамів які представлені наступними серотипами: вірусами Коксакі B-1 -3 -5 вірусами ЕСНО-3 -6 -7 -11 -13 -18 -19 -25 -30 та ентеровіруси типу 70 та 71. 2. Найбільш ефективним об'єктом дослідження щодо виділення ентеровірусів є проби фекалій. 79 3% штамів що входять до колекції ентеровірусів ізольовано саме з цього біоматеріалу. 3. Відновлення музейних штамів ентеровірусів із заморожуваного стану здійснюється шляхом культивування розморожених вірусів на чутливій перещеплювальній лінії клітин з обов'язковою підтверджуючою ідентифікацією за допомогою діагностичних моновалентних кролячих сироваток. 5. Структура епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями Наукові та практичні стратегічні напрямки епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями Оптимізація вірусологічного моніторингу: 1. Визначення об'єктів дослідження. 2. Визначення обсягу досліджень. 3. Стандартизація методів. 4. Акредитація лабораторій. 5. Впровадження молекулярно-генетичних методів дослідження. Підвищення ефективності оперативного аналізу: 1. Співпраця епідеміологів інфекціоністів педіатрів дитячих неврологів вірусологів. 2. Інформаційний зворотний зв'язок між зацікавленими спеціалістами всіх адміністративних рівнів. Протиепідемічні та профілактичні заходи спрямовані на: 1. Джерело інфекції - своєчасне виявлення ізоляція лікування - диспансерний нагляд з метою запобігання розвитку соматичної патології - моніторинг циркуляції ентеровірусів серед здорового населення. 2. Фактори передачі збудника - визначення оптимальних параметрів застосування нових дезінфекційних засобів - розробка нових методів знезараження стічної та питної води - моніторинг циркуляції ентеровірусів в об'єктах довкілля. 3. Сприйнятливий організм - підтримка належного рівня охоплення щепленнями поліомієліт - поступовий перехід на застосування лише інактивованої поліомієлітної вакцини - моніторинг стану популяційного імунітету поліомієліт - розробка засобів неспецифічної профілактики. Загалом структуру епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями можна представити наступним чином рис. 4 .     Рис. 4. Схема епідеміологічного нагляду за ентеровірусними             інфекціями Із сучасних позицій цілісна система епідеміологічного нагляду визначається як ряд послідовних пов'язаних між собою підсистем: інформаційної аналітично-діагностичної та організаційно-виконавчої. Інформаційна підсистема є основним елементом епідеміологічного нагляду яка забезпечує отримання даних щодо епідемічної ситуації і базується на результатах вірусологічних досліджень. Оцінка основних проявів епідемічного процесу причин і умов його розвитку входить до функцій аналітично-діагностичної підсистеми. Контроль над активністю епідемічного процесу забезпечується належним функціонуванням організаційно-виконавчої підсистеми що можливо лише за умов налагодженої роботи 2 інших підсистем. В інформаційній підсистемі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями доцільно виділити діагностично значимі інформаційні потоки. 1-й потік характеризує епідемічний процес як результат взаємодії збудника і сприйнятливого організму. Цей потік несе інформацію щодо проявів епідемічного процесу ентеровірусних інфекцій на популяційному й організменному рівнях сприйнятливості населення та біологічних властивостей популяції збудника. 2-й потік містить інформацію про фактори довкілля що впливають на активність епідемічного процесу. Ураховуючи велику кількість серотипів ентеровірусів поліморфізм клінічних проявів ентеровірусних інфекцій вплив заходів щодо ерадикації поліомієліту на їх епідемічний процес здійснення епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями не можливо без належного вірусологічного лабораторного забезпечення. Вірусологічний моніторинг ентеровірусних інфекцій є провідною складовою інформаційної підсистеми епідеміологічного нагляду за цими хворобами. Від його результативності залежить ефективність функціонування аналітично-діагностичної та організаційно-виконавчої підсистем. Велике значення має створення колекції ентеровірусів її належне зберігання що є запорукою для розвитку молекулярної епідеміології ентеровірусних інфекцій прогнозування перебігу їх епідемічного процесу та розробки адекватних протиепідемічних та профілактичних заходів. Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного А.М.Пономаренко нагляду