МР 9.9.1-157-2008

МР 9.9.1-157-2008 Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей. Методичні рекомендації

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАКАЗ N 661 20.11.2008 м.Київ Про затвердження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей" Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду НАКАЗУЮ: 1. Затвердити методичні рекомендації "Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей" додаються . 2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства охорони здоров'я України методичні рекомендації "Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей" довести до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби міністерств інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку. 3. Контроль за виконанням наказу покласти на в.о. Першого заступника Міністра головного державного санітарного лікаря України Пономаренка А. М. Міністр В.М.Князевич Міністерство охорони здоров'я України Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України Український науково-дослідний протичумний інститут ім. І.І. Мечнікова За технічної підтримки: PATH CDC ВООЗ Методичні рекомендації Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей Розробку та друк методичних рекомендацій здійснено в рамках проекту "РЕАГУВАННЯ НА ЗАГРОЗУ ПАНДЕМІЇ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД ЗА ПТАШИНИМ ГРИПОМ" який впроваджується Програмою оптимальних технологій в охороні здоров'я РАТН за кошти гранту Центрів США з контролю та профілактики захворювань CDC Друге видання липень 2008 р. Інформація про РАТН PATH Програма оптимальних технологій в охороні здоров'я - міжнародна неприбуткова організація яка розробляє і впроваджує новаторські способи вирішення проблем у галузі охорони здоров'я беручи до уваги культурні особливості кожної країни. Співпрацюючи з різними партнерами державного й приватного сектора РАТН сприяє розширенню доступу до сучасних технологій та стратегій в охороні здоров'я які змінюють мислення й поведінку людей. PATH працює заради покращення здоров'я та благополуччя людей в усьому світі. Зараз PATH працює в більш ніж 70 країнах у галузі розробки нових технологій здоров'я матері та дитини репродуктивного здоров'я вакцин та імунізації а також інфекційних захворювань. Співробітники організації є експертами у сферах громадського здоров'я епідеміології розробки та впровадження нових технологій розробки та розповсюдження вакцин розвитку бізнесу біотехнології освіти та навчання адвокації та комунікації а також закупівель. Головний офіс організації знаходиться у Сіетлі штат Вашингтон. З 1977 року коли було засновано організацію PATH розширила свою діяльність і зараз має 34 представництва у 19 країнах світу. Бюджет PATH на 2008 рік становить 218 мільйонів доларів США наданих різними фундаціями урядом США та інших країн багатосторонніми агенціями корпораціями та приватними особами. Рада директорів PATH складається з 11 членів - представників країн в яких працює PATH включно зі США. PATH належним чином юридично зареєстрована для роботи в Україні та має підписаний офіційний меморандум про взаєморозуміння з Міністерством охорони здоров'я України. Наше представництво в Україні відкрилося в Києві у 1994 році. З цього часу PATH доклала значних зусиль до покращення здоров'я в Україні та сусідніх країнах регіону - нових незалежних державах. Для одержання більш докладної інформації про РАТН звертайтесь до сайту www.path.org. Інформація про CDC Організація CDC Центри з контролю та профілактики захворювань Міністерства охорони здоров'я та соціальних послуг США розташована в місті Атланта штат Джорджія. CDC - це національний центр з розробки та впровадження заходів з профілактики та контролю за захворюваннями. Організація опікується санітарним станом довкілля проводить оздоровчі заходи та освітницьку діяльність спрямовані на покращення здоров'я населення США. Для одержання більш докладної інформації про CDC звертайтесь до сайту: www.cdc.gov Про цей документ Фінансова підтримка для розробки цих рекомендацій була надана Центрами з контролю та профілактики захворювань США CDC згідно з грантом № 5 U51 CІ000457-02. Для одержання більш докладної інформації або додаткових копій звертайтесь за адресою: PATH 1455 NW Leary Way Seattle WA 98107 USA іnfo@path.org www.path.org Рекомендоване посилання: Міністерство охорони здоров'я України. Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей. Методичні рекомендації для служб системи охорони здоров'я України. 2-е видання. Сіетл: РАТН 2008 р. ЗМІСТ ЗМІСТ 4 Короткий виклад змісту 6 Подяка 8 Скорочення використані в тексті 9 1. Вступ 10 Сезонний пташиний та пандемічний грип 10 2. Загальні відомості та обґрунтування епіднагляду за сезонним грипом 12 3. Рутинний епіднагляд за ГРІ та сезонним грипом в Україні 12 4. Обґрунтування потреби в дозорних центрах 13 5. Основні компоненти дозорного епіднагляду 14 A. Визначення випадків 14 Б. Лабораторні аспекти 15 В. Збір епідеміологічних даних і звітність 17 Г. Аналіз та інтерпретація даних 20 Д. Організація заходів що впливають на рівень захворюваності 21 Е. Моніторинг і оцінка ефективності роботи 21 6. Загальні відомості 24 A. Що таке пташиний грип? 24 Б. Характеристика хвороби у птахів 24 В. Ризик і значущість процесу передачі вірусу до людини 25 Г. Як відбувається інфікування людей 27 Д. Фази розвитку пандемії грипу згідно з класифікацією ВООЗ 28 Е. Епідеміологія підтверджених ВООЗ випадків пташиного грипу A H5N1 у людей 29 Є. Клінічна картина випадків пташиного грипу А H5N1 у людей 30 7. Ключові складові епіднагляду за пташиним/новітнім грипом 31 A. Визначення випадку інфікування людини вірусом пташиного грипу А H5N1 за ВООЗ 32 Б. Тригери що вимагають сповіщення про випадок епідеміологічного розслідування відбору лабораторних зразків на A H5N1 і реагування 33 В. Моніторинг груп високого професійного ризику з метою раннього виявлення симптомів грипоподібного захворювання 34 Г. Активний пошук випадків респіраторних інфекцій у людей при нез'ясованій або незвичайній смертності чи підтверджених випадках інфекції А H5N1 у птахів чи тварин 35 Д. Розслідування випадків захворювання/спалахів пташиного грипу А H5N1 у людей 39 8. Готовність та організація протиепідемічних заходів на районному рівні 45 9. Первинні заходи реагування на випадок пташиного грипу А H5N1 у людини 46 10. Рекомендації з контролю за інфекцією А H5N1 для медичних закладів 55 Додаток 1 до Методичних рекомендацій. 60 Методичні рекомендації по збору зберіганню та транспортуванню зразків для діагностики захворювання на грип 60 Соціальна мобілізація: надання інформації для підвищення санітарної освіченості населення. 76 Рекомендації щодо використання сезонної вакцини проти грипу. 81 Бібліографія 93 Короткий виклад змісту Спалахи високопатогенного пташиного грипу зустрічаються у домашніх птахів у багатьох країнах представляючи собою істотний ризик для системи охорони здоров'я. Як відомо високопатогенний пташиний грип A H5N1 джерело багатьох глобальних спалахів серед домашньої птиці іноді вражає і людей. Коли це трапляється рівень смертності серед людей досягає 63%. Здатність вірусів пташиного грипу А швидко видозмінюватися й обмінюватися генами з іншими підтипами вірусів викликає побоювання що вони отримають здатність ефективно поширюватись серед людей і приведуть до глобальної пандемії. Раннє виявлення випадків грипу викликаних вірусом A H5N1 та іншими нетиповими вірусами у людей відіграє вирішальну роль у боротьбі з можливою пандемією. Основними перевагами швидкого і якісного розпізнавання передачі вірусу до людини є: швидке втручання з боку служб охорони здоров'я спрямоване на запобігання затримання або обмеження передачі вірусу від людини людині; надання ефективної медичної допомоги інфікованим особам що приведе до зменшення смертності; зменшення економічних та соціальних втрат від можливої пандемії. Розвинута мережа системи епіднагляду за всіма видами та підвидами вірусів грипу що циркулюють серед людей може також посилити здатність країни реагувати на грип A H5N1 чи інший патоген що здатний викликати пандемію. Посилення системи епіднагляду за сезонним грипом також створить інфраструктуру яка може бути використана для системи раннього сповіщення у випадку пандемії. Наприклад розвинута система епіднагляду за грипом вимагатиме розширення лабораторних можливостей для проведення тестування зразків створення системи логістики для збору зразків та їх транспортування підготовлених епідеміологів для обробки даних кадрів техніків-лаборантів які зазвичай працюють з вірусами грипу і тому зможуть виявити новий вірус офіційної системи звітності та системи відповіді на незвичайні результати виявлені в даних епіднагляду. Все це також необхідне для ефективного раннього сповіщення та реагування на пандемію. На додаток до цих переваг розвинута система епіднагляду за сезонним грипом може бути використана для: розробки національної політики контролю за грипом: необхідно мати інформацію про сезонність групи ризику та тягар захворюваності на грип з метою допомоги посадовим особам які визначають політику в системі охорони здоров'я у формулюванні політики контролю за грипом та проведення вакцинації; моніторингу циркулюючих вірусів: раннє виявлення і характеристика нових варіантів циркулюючих вірусів грипу дозволяє щорічно оновлювати вакцини проти грипу виявляти нові віруси грипу які можуть мати пандемічний потенціал та проводити моніторинг резистентності до антивірусних препаратів; виявляти та проводити моніторинг спалахів грипу: раннє виявлення та розслідування можливих спалахів грипу є життєво необхідним для швидкого реагування системи охорони здоров'я та вдосконалення системи ведення випадків. Завдання цих рекомендацій - сприяти медичним працівникам України встановити дозорний епіднагляд на місцях за гострими респіраторними захворюваннями та сезонним грипом і допомогти швидко визначати повідомляти підтверджувати й класифікувати потенційні випадки пташиного грипу у людей. Також частиною цього документу є рекомендації з основних параметрів аналізу даних епіднагляду з розслідування як поодиноких випадків так і спалахів та рекомендації щодо вдосконалення інших аспектів системи раннього виявлення захворювання у людини. Рекомендації відповідають поточній і наступній фазам підготовки до пандемії 3-я й 4-а фази згідно класифікації ВООЗ і розроблені насамперед для медичних працівників які працюють в районних та обласних СЕС. На додаток до загальних рекомендацій стосовно системи епіднагляду за випадками пташиного грипу у людини в цілому до рекомендацій включені також спеціальні розділи присвячені зв'язкам із громадськістю а також контролю за інфекціями в медичних установах. Це видання було розроблене міжвідомчою групою експертів під керівництвом Міністерства охорони здоров'я України з урахуванням останніх стандартів й рекомендацій ВООЗ та результатів реалізації пілотного проекту в Одеській Донецькій областях та м. Києві у 2007-2008 роках. Очікується періодичний перегляд документу після одержання нових свідчень про це захворювання та коментарів спеціалістів які будуть користуватись рекомендаціями. Рекомендації підготовлені міжгалузевою робочою групою Міністерства охорони здоров'я України яку очолив Анатолій Пономаренко - в.о. Першого заступника Міністра головного державного санітарного лікаря України при технічній підтримці PATH і CDC. До складу робочої групи також увійшли: Людмила Мухарська МОЗ заступник головного державного санітарного лікаря України Марія Аронова Секретаріат комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров'я головний консультант Аркадій Фролов Український центр грипу та ГРЗ директор. Віктор Марієвський АМН України Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського директор Алла Мироненко АМН України Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського провідний науковий співробітник Сергій Крамарєв Національний медичний Університет ім. О.О. Богомольця завідуючий кафедри дитячих інфекційних хвороб Лев Могілевський Український науково-дослідний інститут ім. І.І. Мечнікова заступник директора Любов Засипка Головний державний санітарний лікар Одеської області Людмила Красницька Одеська обласна СЕС завідуюча епідеміологічного відділу Лариса Потієнко Одеська обласна СЕС епідеміолог Лариса Колос Київська міська СЕС заступник головного лікаря Тамара Біломеря Донецька обласна СЕС заступник головного лікаря Тетяна Філіпова Донецька обласна СЕС епідеміолог Подяка Міністерство охорони здоров'я України й робоча група вдячні Річарду Девісу представнику Центрів з контролю та профілактики захворювань США CDC за надані можливості реалізації планів стосовно розробки та впровадження системи епіднагляду за випадками пташиного грипу у людей. Висловлюємо подяку: Антону Лучицькому Галині Романюк Катерині Гамазіній і Кеті Ньюзл РАТН Джошуа Мотту CDC та Драгану Янковичу ВООЗ за підтримку і надану технічну та консультативну допомогу. Скорочення використані в тексті АР Автономна республіка ВППГ Високопатогенний пташиний грип ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров'я СТВ Середовище для транспортування вірусних зразків ГРІ Гострі респіраторні інфекції ГПЗ Грипоподібне захворювання ЄС Європейський Союз ЕДТА Етилендиамінтетраоцтова кислота ЗІЗ Засоби індивідуального захисту ІГХ Імуногістохімічний ІФА Імуноферментний твердофазний аналіз ELІSA ЛПЗ Лікувально-профілактичний заклад МОЗ Міністерство охорони здоров'я MDCK Культура клітин MDCK НЦГ Національний центр грипу PATH Програма оптимальних технологій в охороні здоров'я ПЛР Полімеразна ланцюгова реакція РТ-ПЛР Ревертазна полімеразна ланцюгова реакція РЦГ Регіональний центр грипу РНК Рибонуклеїнова кислота CDC Центри по контролю та профілактиці захворювань США СЕС Санітарно-епідеміологічна станція ТГРЗ Тяжке гостре респіраторне захворювання УОЗ Управління охорони здоров'я ЦМС Центр медичної статистики ЦРЛ Центральна районна лікарня НА Гемаглютонін NA Нейрамінідаза ПСС Пробірки для сепарації сироватки Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від № ЧАСТИНА І. Епіднагляд за сезонним грипом 1. Вступ Сезонний пташиний та пандемічний грип Причиною захворювання на грип є вірус грипу. Хоча людський пташиний та пандемічний грип слід розглядати як окремі нозологічні форми вони тісно пов'язані між собою. Дуже важливо усвідомлювати що для покращення профілактичних та протиепідемічних заходів стосовно всіх форм грипу у людей потрібні розуміння властивостей кожної окремої форми грипу та готовність до реагування на кожну з них. Розвинена система епіднагляду за сезонним людським грипом та відповіді на нові проблеми повинні сприяти досягненню цілей готовності до пандемічного грипу. Існують три типи вірусу грипу - А В і С але тільки два з них А та В спричиняють значну захворюваність у всьому світі. Інфекції спричинені вірусом грипу типу С викликають незначні респіраторні захворювання у людей і як вважається не призводять до епідемії. Віруси типу А здатні як викликати тяжке захворювання у людей так і вражати багато інших біологічних видів в тому числі птахів свиней котів собак коней та інших тварин. Дикі водоплавні птахи є природним резервуаром цих вірусів. Вважається що вірус грипу типу А викликає найбільш тяжкі захворювання в порівнянні з іншими типами. Цей вірус здатен спричиняти епідемії та пандемії. Віруси грипу типу В звичайно виявляються тільки у людини і можуть викликати незначну захворюваність та смертність серед людей але в цілому вони спричиняють менш тяжкі епідемії головним чином серед дітей у порівнянні з вірусами типу А і нездатні викликати пандемію. Віруси грипу що належать до типу А далі підтипуються за наявністю двох протеїнів на поверхні вірусної частки які звуться гемаглютиніном НА та нейрамінідазою NA . Гемаглютинін дозволяє вірусу атакувати та прикріплятися до клітин організму-хазяїна в той час як нейрамінідаза дозволяє вірусу виходити з інфікованих клітин і продовжувати інфікувати все більше здорових клітин. Відомо 16 підтипів вірусу грипу А за гемаглютиніном та 9 підтипів за нейрамінідазою. Назва кожного з підтипів за гемаглютиніном складається з латинської літери Н та номеру наприклад підтип Н1 Н2 і так далі. Відповідно назва кожного підтипу за нейрамінідазою складається з латинської літери N та номеру наприклад підтипи N1 N2 і так далі. Можливі багато різних комбінацій НА- та NА-протеїнів. Сезонний або людський грип є ендемічним і спостерігається кожного року з регулярними інтервалами часу. Той самий підтип вірусу за гемаглютиніном циркулює світом рік за роком зазнаючи незначних мутацій мірою циркуляції. Результатом цих мутацій є те що з часом чутливість поновлюється внаслідок змін поверхневих протеїнів вірусу що дозволяє останньому ухилятися від впливу імунітету створеного попередніми інфекціями грипу. Сезон інфекції може бути різним у помірному кліматі де вона є захворюванням зимового періоду; в умовах тропічного клімату передачі вірусу ймовірно відбувається протягом року але такі епідемії ще дуже слабко вивчені. Типи та підтипи вірусу людського грипу що циркулюють наразі включають віруси грипу А Н1N1 А Н3N2 та В. Пташиний грип - захворювання птахів яке час від часу може вражати людей за умов вираженого поширення контактів. Віруси пташиного грипу вважаються резервуаром нових типів вірусів грипу що викликають пандемії коли отримують здатність до циркуляції серед людей. Невідомо які фактори мають бути в наявності для отримання вірусом такої спроможності. Інфекція вірусом грипу типу А у птахів може бути низькопатогенною або високопатогенною. До цього часу всі спалахи високопатогенних форм грипу серед птахів були викликані підтипами А Н5 та А Н7 . Пандемії відбуваються коли має місце мінливість у підтипі НА що циркулює в людських популяціях. Циркуляція нового підтипу вірусу серед людей може бути викликана процесом що зветься реасортацією при якому людські та тваринні віруси грипу комбінують свої гени або ж може відбуватися внаслідок прямого інфікування людей від птахів вірусом що зазнав мутації та набув здатності легко передаватись від людини до людини. 2. Загальні відомості та обґрунтування епіднагляду за сезонним грипом Епідеміологічний нагляд за сезонним грипом надає необхідні інструменти для моніторингу й оцінки та пропонує моделі профілактики щорічних спалахів респіраторних інфекцій. До того ж надійна система епіднагляду створює можливості для виявлення нових вірусів грипу з пандемічним потенціалом. В Україні запроваджується вірусологічний епіднагляд за грипом. Проте визначення випадків не стандартизовано і не оперує достатньою кількістю епідеміологічних даних щодо випадків. Хоча системи вірусологічного епіднагляду є критично важливими вони самі нездатні надавати інформацію необхідну для підтримання зусиль з контролю грипу і вакцинації. Зміни задля вдосконалення в національних системах епіднагляду що сприяють збиранню та аналізу як вірусологічних так і епідеміологічних даних мають критичну важливість для більш повного розуміння тягаря захворювань на грип. 3. Рутинний епіднагляд за ГРІ та сезонним грипом в Україні Організації заклади й установи охорони здоров'я здійснюють епідеміологічний нагляд за гострими респіраторними інфекціями ГРІ та сезонним грипом задля запобігання поширенню цих інфекцій. На національному рівні епіднагляд здійснюється Міністерством охорони здоров'я МОЗ та Національним Центром Грипу НЦГ ; на регіональному рівні - закладами санітарно-епідеміологічної служби СЕС . На місцевому рівні епіднагляд здійснюють міські та районні СЕС за допомогою національної мережі закладів охорони здоров'я які надають клінічний матеріал для лабораторних досліджень і щомісячно - інформацію про зареєстровані випадки. Вірусологічні лабораторії СЕС і Національний центр грипу НЦГ в співробітництві з ВООЗ проводять лабораторну діагностику і систематично вивчають етіологію та динаміку штамової структури популяції вірусів грипу в епідемічний та міжепідемічний періоди. НЦГ в співробітництві з ВООЗ вивчає резистентність вірусів до противірусних препаратів а також їхні антигенні та генетичні характеристики. За підтримки МОЗ і НЦГ СЕС України здійснюють базовий епідеміологічний аналіз та моніторинг циркуляції штамів вірусів грипу в Україні. На основі результатів поточного епіданалізу та лабораторних досліджень плануються й реалізуються профілактичні та протиепідемічні заходи спрямовані на зниження рівня захворюваності та недопущення епідемічних спалахів - особливо в організованих колективах. Ця діяльність може включати обмежувальні заходи такі як тимчасове припинення навчального процесу в школах. Надаються рекомендації з імунізації та планування потреб у лікарських засобах для фармакопрофілактики та лікування. Застосування належної вакцини проти сезонного грипу в передепідемічний період зарекомендувало себе як ефективний захід профілактики інфекції в групах ризику та на промислових підприємствах і є запобіжним інструментом що може активніше застосовуватися в Україні. 4. Обґрунтування потреби в дозорних центрах Задля задоволення потреб в епіднагляді за грипом викликаним сезонним та пташиним/новим типом вірусу необхідні два різні але синергічні види діяльності. Перший полягає у впровадженні дозорного епіднагляду за випадками тяжкої гострої респіраторної інфекції а другий - у створенні системи раннього сповіщення про спалахи грипу A H5N1 у людей або про появу нового пандемічного вірусу. Дозорний центр - це поліклініка чи лікарня де встановлюється первинний діагноз що відповідає критеріям визначення випадку ТГРЗ або ГПЗ відбираються зразки виділень із дихальних шляхів і збирається інформація про пацієнта. В окремій області може бути кілька дозорних центрів що збирають епідеміологічні та лабораторні дані про випадки ТГРЗ та ГПЗ. Дозорний епіднагляд за випадками ТГРЗ у цих центрах повинен здійснюватися в усіх дорослих і дитячих інфекційних терапевтичних і пульмонологічних палатах лікарні. Епіднагляд за ГПЗ здійснюється у вибраних поліклініках у тій місцевості. У кожному дозорному центрі має бути визначений та підготовлений координатор з епідеміологічного нагляду що відповідатиме за діяльність із епіднагляду в центрі. Координатор дозорного центру несе відповідальність за забезпечення послідовного та точного застосування визначення випадку ТГРЗ в усіх значущих дорослих і дитячих інфекційних терапевтичних і пульмонологічних палатах дозорної лікарні. Координатор також забезпечує: повноту та ретельність збору епідеміологічних даних; належні відбір упаковку й транспортування лабораторних зразків; вчасне подання звітів з даними епіднагляду до СЕС; а також збирання даних про ГПЗ в амбулаторних пацієнтів. Координатори дозорних центрів на обласному та національному рівнях також забезпечуватимуть контроль якості даних та потік інформації зворотного зв'язку до дозорних центрів. Заклади санепідслужби і Міністерство охорони здоров'я України забезпечуватимуть навчання координаторів дозорних центрів з питань діяльності що стосується епіднагляду. Координатори в свою чергу нестимуть відповідальність за безперервне навчання клініцистів які працюють у їхніх дозорних центрах. Для більш повного виявлення осіб які хворі на ТГРЗ але не звертаються за стаціонарною медичною допомогою будуть також включені патронажні відвідування хворих удома. Лікарі які в плановому порядку здійснюють відвідування хворих удома також навчатимуться процедур дозорного епіднагляду. Якщо лікар під час відвідання хворого вдома розпізнає випадок який відповідає критеріям визначення ТГРЗ він організовує відбір зразків виділень із дихальних шляхів і збір епідеміологічних даних від пацієнта протягом 24 годин. Необхідно проводити регулярний моніторинг прийнятності й практичного виконання такого епіднагляду за випадками лікування вдома й відповідні процедури адаптувати до місцевих умов. Дозорні центри збирають епідеміологічні та вірусологічні дані про пацієнтів залучених до системи епіднагляду. Таким чином можна досягти отримання більших обсягів інформації про грип. Завданнями дозорного епіднагляду є: надання даних з тягаря сезонного грипу та його епідеміології; отримання зразків для лабораторного аналізу та підтвердження діагнозу грипу; надання ізолятів вірусів грипу до міжнародної системи ВООЗ з епіднагляду за грипом. Впровадження системи дозорного епіднагляду створить інфраструктуру необхідну для реагування не тільки на сезонний грип але також на спалахи захворювань іншими респіраторними вірусними інфекціями чи штамами вірусів з пандемічним потенціалом. Впровадження системи дозорного епіднагляду за грипом дасть можливість упорядкувати: лабораторні можливості для проведення тестування зразків; логістичну мережу для відбору й транспортування зразків; мережу підготовлених епідеміологів для аналізу даних; систему реагування на незвичайні явища виявлені в даних епіднагляду; дозволить оцінювати розвиток епідеміологічної ситуації1 після виявлення новітнього вірусу грипу. 5. Основні компоненти дозорного епіднагляду A. Визначення випадків Пацієнти які відповідають визначенням випадків тяжкого гострого респіраторного захворювання ТГРЗ та грипоподібного захворювання ГПЗ будуть залучатися до системи дозорного епіднагляду. Ці визначення випадків будуть застосовуватися тільки в закладах що беруть участь у дозорному епіднагляді. ТГРЗ у госпіталізованих пацієнтів і тих які лікуються вдома Визначення випадку ТГРЗ для осіб віком старших 5 років: середньої тяжкості або тяжке гостре респіраторне захворювання нижніх дихальних шляхів що потребує госпіталізації або відвідання лікарем удома та проявляється наступними симптомами: - температура > 38°C; - кашель біль у горлі; - задишка або дихальна недостатність. Визначення випадку ТГРЗ у дітей віком 5 років і молодших: Наступні симптоми у госпіталізованої дитини: - температура > 38°C; - тахіпное > 60 на хвилину для немовляти віком 0-1 місяць > 50 на хвилину у дитини віком 2-11 місяців > 40 за хвилину у дітей 12-59 місяців ; та хоча б один з наступних симптомів: - неспроможність пити чи приймати їжу при грудному годуванні; - летаргічність або втрата свідомості; - неодноразова блювота; - судоми; - втягнення грудної клітки. Немає необхідності документально підтверджувати лихоманку; достатньо суб'єктивного анамнезу наявності лихоманки протягом останніх трьох днів. ГПЗ в амбулаторних медичних закладах Гостре захворювання з температурою > 38°C та кашлем чи болем у горлі та відсутністю інших симптомів. Б. Лабораторні аспекти Зразки необхідно збирати та в плановому порядку надавати до лабораторії обласної СЕС для тестування щоб визначити етіологію респіраторної інфекції. Зразки повинні збиратися якнайшвидше: в усіх хворих госпіталізованих у дозорні лікарні та всіх хворих які лікуються вдома і відповідають визначенню випадку ТГРЗ якщо від появи симптомів до відбору зразка пройшло не більше тижня; епідеміологічні дані та лабораторні зразки може збирати середній медичний персонал за запитом лікаря який розслідує випадок і визначає що даний хворий який лікується вдома відповідає визначенню випадку ТГРЗ; в репрезентативній у відношенні до обслуговуваного населення групі хворих на ГПЗ якщо від появи симптомів до відбору зразка пройшло не більше 72 години. Для тестування відбиратимуться: - перші 3-5 випадків з симптомами ГПЗ у хворих які потрапляють до закладу протягом певного дня тижня наприклад кожного вівторка ; - мінімум 3 випадки з кожного спалаху респіраторної інфекції в організованому колективі на території обслуговування закладу. Якщо пацієнт належить до осередку респіраторного захворювання чи перебуває під впливом будь-якого іншого фактору тригеру що потребує дослідження з описаних у розділі 7В необхідно взяти у нього зразки незалежно від часу появи симптомів захворювання та від стратегії відбору зразків. У випадках ГПЗ необхідно взяти мазки з носоглотки у дітей та дорослих. У випадках ТГРЗ рекомендується одержати мазок чи аспірат із носоглотки. Якщо випадки ГПЗ чи ТГРЗ відповідають критеріям факторів описаних в розділі 7В необхідно також взяти мазок із носоглотки чи зразки з нижніх дихальних шляхів. Процедури збору зразків їх зберігання та транспортування згідно Додатку 1. Мал. 1. Рух лабораторних зразків для рутинного епіднагляду Дозорні станції та лабораторії що здійснюють тестування на грип заповнюють наступну форму в двох екземплярах: Національна система епідеміологічного нагляду за грипом Направлення зразка на лабораторне дослідження Частина 1 заповнюється медичними працівниками які проводять відбір матеріалу Дозорний центр: ................................................................. Походження зразка: ? Спорадичний випадок ? Спалах Діагноз: ? ГПЗ ? ТГРЗ ПІБ пацієнта: ................................... Вік: Стать: ? Ч ? Ж Місце забору матеріалу: ? поліклініка ? стаціонар ? удома Адреса пацієнта: Вулиця................................................... Район міста............................... Місто: ........................... Область: .......................... Дата початку захворювання: / / 200 Дата відбору зразка: / / 200 Тип зразка: ? Мазок із носоглотки ? Мазок із носа ? Мазок із глотки ? Аспірат із носоглотки ? Аспірат із трахеї Інший ........................................... Частина 2. Результати дослідження заповнюється працівниками лабораторії Реєстраційний номер за лабораторним журналом Метод Тип зразка Дата тестування Результат РТ-ПЛР / /200 ................................ ІФА / /200 ................................ Експрес-тест / /200 ................................ Культура клітин / /200 ................................ Інше: / /200 ................................ Кінцевий результат: ? A/H1 ? A/H3 ? A/H5 ? підтип A не визначено ? Грип B ? Негативний ? Інший: вкажіть: .................................. В. Збір епідеміологічних даних і звітність Всі зразки з дозорних центрів епіднагляду за грипом направляються до лабораторії обласної СЕС разом із стандартною формою направлення. В лабораторії надається номер згідно лабораторного журналу реєстрації матеріалу. Дозорні поліклініки та лікарні реєструють у журналі наступні дані для всіх осіб у яких відібрано матеріал для лабораторного дослідження: - ПІБ пацієнта; - дата народження; - стать; - адреса пацієнта; - епідномер з журналу лабораторії СЕС; - дата початку захворювання; - дата відбору зразка; - контакт з випадком хвороби; - лікування противірусними препаратами "так"/"ні" якщо "так" - назва препарату ; - симптоми наприклад лихоманка кашель біль у горлі задишка тощо ; - результат дослідження зразка. Дані реєструються в журналі електронному журналі і направляються до обласної СЕС щотижнево. лабораторія обласної СЕС повинна як мінімум реєструвати наступні дані для кожного отриманого зразка з дихальних шляхів: реєстраційний номер/епідномер; дата отримання зразка ; дата народження пацієнта; адреса пацієнта; дата початку захворювання; дата відбору зразка; метод тестування; дата початку дослідження; дата закінчення дослідження. Обласна СЕС направляє щотижневу інформацію про випадки ТГРЗ та ГПЗ отриману від дозорних центрів до Українського центру грипу та ГРВІ. Зведені дані щодо кількості випадків ТГРЗ та ГПЗ з розподілом за віковими групами щотижнево подаються дозорними центрами до СЕС за формою що наведена нижче: ЗВІТ ДОЗОРНОГО ЗАКЛАДУ ПРО ВИПАДКИ ТГРЗ / ГПЗ Дозорний заклад місяць тиждень рік Захворювання/Вікова група < 2 3-6 7-14 15-18 19-59 ? 60 Всього випад-ків Загальна кількість амбулаторних візитів Кількість амбулаторних пацієнтів які відповідають визначенню випадку ГПЗ Кількість амбулаторних пацієн-тів які відповідають визначенню випадку ГПЗ у яких відібрано матеріал для дослідження Кількість здійснених відвідувань пацієнтів на дому Кількість пацієнтів які лікуються вдома і відповідають визначенню випадку ТГРЗ Кількість пацієнтів які лікуються вдома і відповідають визначенню випадку ТГРЗ у яких відібрано матеріал для дослідження Загальна кількість госпіталізацій Кількість госпіталізованих пацієнтів які відповідають визначенню випадку ТГРЗ Кількість госпіталізованих пацієнтів які відповідають визначенню випадку ТГРЗ у яких відібрано матеріал для дослідження Кількість смертей від ТГРЗ за поточний тиждень Якщо в певній віковій групі не було зареєстровано жодного випадку ГПЗ або ТГРЗ необхідно поставити "0". У формі не повинно залишатися не заповнених граф. Визначені відповідальні фахівці центрів дозорного епіднагляду контролюють звітність збір інформації та зразків і здійснюють моніторинг тенденцій захворюваності на ГПЗ та ТГРЗ. Зростання кількості випадків ГПЗ або ТГРЗ у порівнянні з вихідними показниками або ж групи ТГРЗ з не характерними епідеміологічними характеристиками такими як вік тощо можуть свідчити про спалах що потребує подальшого розслідування. Епідеміологи обласного чи районного рівня перевіряють документацію дозорних центрів епіднагляду кожні півроку для забезпечення контролю якості та повноти звітності. Ці фахівці також відповідають за надання своєчасного зворотного зв'язку про результати лабораторних досліджень. Якщо буде підтверджено інфікування невідомим вірусом грипу або якщо випадок буде класифіковано як підозрілий чи вірогідний випадок інфікування вірусом A H5N1 проводиться епідеміологічне розслідування і заходи з реагування як вказано в Розділах 7-10. СЕС надає щотижневу інформацію головному лікарю центру дозорного епіднагляду щодо циркуляції та епідеміологічних характеристик вірусів грипу в області про що головний лікар центру дозорного епіднагляду інформує спеціалістів центру. НЦГ надає щотижневу інформацію до СЕС щодо циркуляції вірусів грипу та епідеміологічних характеристик випадків грипу в Україні а також надсилає щотижневу інформацію до МОЗ. Мал. 2. Схема подачі звітних даних від дозорних центрів епіднагляду за сезонним грипом подається щотижнево Г. Аналіз та інтерпретація даних Рекомендований обсяг аналізу даних дозорного епіднагляду за випадками грипу. При здійсненні щотижневого аналізу даних епіднагляду - як за віковими категоріями так і зведених - дозорні центри застосовують наступні параметри: кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ; загальна кількість госпіталізацій; загальна кількість викликів додому; загальна кількість амбулаторних візитів; кількість нових летальних випадків ТГРЗ; кількість лабораторних зразків наданих для дослідження; питома вага випадків ГПЗ від загальної кількості амбулаторних візитів; питома вага випадків госпіталізацій з приводу ТГРЗ від загальної кількості госпіталізацій; частка візитів додому з приводу ТГРЗ від загальної кількості візитів; кількість проведених зустрічей з фахівцями які складають звіти під час яких повідомляються результати лабораторних досліджень . Необхідно зберігати процедуру "0" звітності. При здійсненні щотижневого аналізу даних епіднагляду - як за віковими категоріями так і зведених - обласна СЕС застосовує наступне: кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ; загальна кількість госпіталізацій до дозорних закладів; загальна кількість амбулаторних візитів до дозорних закладів; загальна кількість візитів додому; кількість нових летальних випадків ТГРЗ; кількість нових лабораторно підтверджених випадків грипу та летальних випадків грипу; кількість ізолятів вірусу грипу переданих до НЦГ для підтвердження; питома вага випадків ГПЗ з позитивним результатом від усіх лабораторних досліджень ГПЗ на грип; питома вага випадків ТГРЗ з позитивним результатом від усіх лабораторних досліджень ТГРЗ на грип; питома вага лабораторно підтверджених випадків грипу відносно загальної кількості випадків ТГРЗ; питома вага лабораторно підтверджених смертей від грипу відносно загальної кількості смертей від ТГРЗ; питома вага випадків ГПЗ від загальної кількості амбулаторних візитів; питома вага випадків ТГРЗ від загальної кількості госпіталізацій; кількість проведених занять з фахівцями які складають звіти під час яких повідомляються результати тестів на грип . Необхідно зберігати процедуру "0" звітності. На додаток до вищенаведених даних при проведенні квартального аналізу обласна СЕС застосовує наступне: питома вага лабораторно підтверджених випадків від загальної кількості ГПЗ та ТГРЗ; щотижнева захворюваність - в абсолютних числах і відсотках - амбулаторних візитів/госпіталізацій з приводу ГПЗ ТГРЗ; демографічні характеристики випадків ТГРЗ та лабораторно підтверджених випадків грипу. Щомісячні вихідні показники для проведення вищезазначеного аналізу вираховуються на основі даних отриманих за п'ять років епіднагляду. Д. Організація заходів що впливають на рівень захворюваності Епіднагляд постачає інформацію на якій базуються заходи що впливають на рівень захворюваності: моніторинг циркулюючих штамів вірусів епідеміологічні фактори ризику тягар хвороби. Головною метою епіднагляду за ГПЗ та ТГРЗ є розробка заходів що впливають на зниження наслідків сезонного грипу для здоров'я людей. Основні заходи спрямовані на: Санітарно-просвітню роботу щодо засобів індивідуального захисту. Пропаганду дотримання санітарно-гігієнічних правил миття рук використання серветок при чханні та кашлі залишення вдома при появі ознак захворювання з метою зменшення передачі вірусів респіраторним шляхом. Вакцинацію груп ризику. Пропаганду щорічної імунізації від сезонного грипу відповідною вакциною визначених МОЗ груп високого ризику. Використовуючи дані епіднагляду можна корегувати групи високого ризику з метою удосконалення стратегій вакцинації. Оптимізацію роботи ЛПЗ. Наявність інформації про циркуляцію вірусів грипу симптомів хвороби використання противірусних препаратів алгоритм для визначення необхідності госпіталізації використання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів. Припинення занять у навчальних закладах. Під час епідемії грипу в школах приймається рішення про припинення занять задля зменшення передачі вірусів. Е. Моніторинг і оцінка ефективності роботи Індикатори ефективності роботи дозорного епіднагляду Для оцінки ефективності та якості роботи системи існує значна кількість індикаторів. Щонайменше раз на рік обласні СЕС проводять перевірку місцевих дозорних центрів епіднагляду щоб гарантувати якість зібраних даних дотримання протоколу та єдиних стандартів всієї країни. Під час відвідання центрів необхідно проводити: перевірку лікарняних та поліклінічних записів для визначення чи адекватно ведеться реєстрація випадків ГПЗ та ТГРЗ; оцінку знань співробітників медичних закладів на місцях щодо протоколів та визначень випадків; оцінку готовності лабораторного обладнання та лабораторного персоналу включаючи питання біобезпеки; перевірку лабораторних даних для визначення відповідності звітної інформації що надається; перевірку проведення підвищення кваліфікації - тренінгів з рутинного та дозорного епіднагляду; бесіди зі співробітниками на місцях з метою виявлення інформації про неефективність системи епіднагляду інші заходи забезпечення якості. За допомогою підсумкових індикаторів представлених в Таблиці 1 можна проводити оцінку відповідно до конкретних завдань системи дозорного епіднагляду. Мета системи - впровадити та/чи покращити епіднагляд за сезонним і пташиним грипом у людей та покращити національну спроможність до виявлення будь-яких нових штамів вірусів грипу в Україні. Таблиця 1. Індикатори ефективності роботи центрів дозорного епіднагляду ЗАДАЧІ ІНДИКАТОРИ ЦІЛІ Вивчити епідеміологію та тягар сезонного грипу Дані про випадки ГПЗ та ТГРЗ із центрів дозорного епіднагляду включаючи кількість відібраних зразків аналізуються щотижнево на обласному та національному рівнях . > 95% випадків ТГРЗ охоплені системою дозорного епіднагляду Наявність щотижневих звітів з області про кількість і питому вагу ГПЗ та ТГРЗ що підтверджені лабораторно як грип. Щомісячно >20 випадків ГПЗ в епідсезон та всі випадки ТГРЗ що підлягають відбору матеріалу - зразки відібрані та лабораторно протестовані. Лабораторно підтверджені випадки грипу повинні бути включені в щотижневі звіти обласних СЕС протягом 7 днів. Центри дозорного епіднагляду щотижнево надають звіти про кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ та зразків відібраних для лабораторного тестування. Це включає "0" звітність. Обласні центри дозорного епіднагляду щотижнево звітують про кількість нових випадків ГПЗ ТГРЗ та підтверджених лабораторно випадків грипу. Це включає "0" звітність. Щоквартальна оцінка захворюваності за даними лабораторно підтвердженого грипу шляхом екстраполяції в зоні обслуговування центрів дозорного епіднагляду. Щоквартальні звіти із захворюваності враховують щорічну зміну чисельності населення яке знаходиться в зоні обслуговування центру дозорного епіднагляду. Проведення регулярного аналізу тенденцій сезонного грипу та демографічних характеристик випадків захворювання. Аналіз сезонних тенденцій та епідеміологічний опис лабораторно - підтвердженого грипу ГПЗ та ТГРЗ проводиться щоквартально. Отримати зразки для ізоляції та ідентифікації вірусів грипу НЦГ одержує всі ізоляти вірусів грипу з областей що беруть участь у системі дозорного епіднагляду. Область передає 100% всіх ізолятів вірусів грипу в НЦГ. Лабораторні спеціалісти всіх рівнів системи дозорного епіднагляду пройшли навчання та працюють згідно наданих НЦГ стандартних протоколів. Інші індикатори ефективності роботи центрів дозорного епіднагляду що оцінюються в НЦГ: кількість центрів дозорного епіднагляду що подають зведені дані щотижнево; епідеміологічні критерії розроблені разом з планом сповіщення мереж лікарів про перевищення епідемічного порогу; кількість ізолятів направлених до ВООЗ; публікації результатів епіднагляду в літературі що підлягає колегіальній оцінці; відповідність терміну доставки зразків з моменту відбору до лабораторії чи заморожування -70?C і нижче ; відсоток негативних зразків одержаних з області які дали позитивний результат при тестуванні в НЦГ. ЧАСТИНА 2. Епіднагляд за пташиним грипом та новими потенційно пандемічними типами вірусів грипу у людей 6. Загальні відомості A. Що таке пташиний грип? Пташиний грип - інфекційне захворювання птахів викликане різними підтипами вірусу А. Відомо 16 типів гемаглютиніна НА та 9 типів нейрамінідази NA цього вірусу. До цього часу всі спалахи високопатогенних форм грипу серед птахів були викликані підтипами А Н5 та А Н7 2. Ці віруси можуть викликати захворювання у людей за умов тісного контакту з птахами. Віруси пташиного грипу є резервуаром для утворення нових типів вірусів грипу з пандемічними потенціями коли отримують здатність до циркуляції серед людей. Б. Характеристика хвороби у птахів Інфікування птахів вірусом грипу відбувається природно в усьому світі. Інфекція викликає у птахів цілий ряд симптомів - від легкого до високозаразного захворювання що приводить до загибелі і може викликати серйозну епізоотію. Ця хвороба відома як високопатогенний пташиний грип ВППГ і характеризується раптовим початком важким перебігом хвороби й швидкою смертю; смертність може досягати 100 відсотків. Деякі птахи наприклад качки можуть заражатися і поширювати хворобу без прояву ознак захворювання. Сучасний спалах ВППГ3 розпочався в середині 2003 року. Збудник хвороби вірус A H5N1 почав широко циркулювати серед домашніх птахів у Південно-Східній частині Азії; протягом кількох місяців він поширився настільки що охопив вісім країн. Це був безпрецедентний за своєю географією спалах. Ніколи раніше така кількість країн одночасно не була уражена вірусом ВППГ; спалах вже привів до втрати більше ніж 200 мільйонів птахів. Хвороба залишалася в межах Південно-східної Азії до середини 2005 року доки вірус не поширився через Центральну Азію до Європи Африки й Близького Сходу вразивши птахів більше 60 країн. Мігруючі водоплавні птахи особливо дикі качки та гуси є природним резервуаром вірусів пташиного грипу у той же час ці птахи найбільш резистентні до хвороби. Прямий або непрямий контакт диких мігруючих водоплавних птахів з домашньою птицею наприклад через послід інфікованих диких птахів а також легальна та нелегальна торгівля птахами та продуктами птахівництва часто спричиняє епізоотію серед птахів. Шляхи та механізми передачі захворювання серед птахів зрозумілі не до кінця і залишаються предметом вивчення. Домашні птахи наприклад кури або індики особливо чутливі до вірусу пташиного грипу що призводить до їх загибелі. В. Ризик і значущість процесу передачі вірусу до людини На даний момент за спалахами ВППГ ретельно спостерігають експерти у всьому світі тому що вірус грипу A H5N1 4 зміг подолати видовий бар'єр і в багатьох випадках здатен викликати у людей серйозне захворювання з високою летальністю Таблиця 2 . Теоретично виникає ризик нової пандемії грипу - тобто глобальної епідемії яка може охопити величезну кількість населення. Таблиця 2. Кумулятивна кількість лабораторно підтверджених випадків пташиного грипу А Н5N1 у людей про які було поінформовано ВООЗ станом на 28 травня 2008 року . КРАЇНА ЗАГАЛЬНЕ ЧИСЛО ВИПАДКІВ ЗАГАЛЬНЕ ЧИСЛО смертей Азербайджан 8 5 Бангладеш 1 0 Камбоджа 7 7 Китай 30 20 Джібуті 1 0 Єгипет 50 22 Індонезія 133 108 Ірак 3 2 НДР Лаос 2 2 Нігерія 1 1 Пакистан 3 1 Таїланд 25 17 Туреччина 12 4 В'єтнам 106 52 Загалом 383 241 Вірогідні пандемії грипу реєструвалися ще з 16-го століття з інтервалом 10-50 років. У ХХ сторіччі було три пандемії і кожна з них була викликана появою нового підтипу вірусу грипу типу А що викликав захворювання серед людей. Під час пандемії може захворіти 25-30 відсотків населення Землі а під час важкої пандемії такої як у 1918 році може померти до одного відсотка населення. Всі попередні пандемії в ХХ-му столітті були викликані вірусами Н1 Н2 або Н3. Після шифту антигенів що призвів до циркуляції цих вірусів серед людей віруси адаптувались до клітин організму людини і з часом стали причиною щорічних епідемій сезонного грипу. Вірус грипу А Н5N1 ніколи послідовно не циркулював серед людей; таким чином він відповідає необхідному визначенню нового пандемічного вірусу грипу типу А. Для розвитку пандемії звичайно необхідні три передумови. А Н5N1 відповідає першим двом критеріям: + Повинен з'явитися новий підтип вірусу А. + Вірус повинен отримати здатність до розмноження в організмі людини та викликати важке захворювання. - Вірус повинен ефективно передаватися від людини до людини. Вважається що існує два механізми за якими вірус пташиного грипу типу А може еволюціонувати до штаму з пандемічним потенціалом. При пандемії 1918 року вірус пташиного грипу А H1N1 протягом певного часу видозмінювався здобуваючи здатність легко передаватися від однієї людини до іншої. На відміну від цього пандемії 1957 та 1968 років були викликані змішуванням реасортацією генів людського й пташиного вірусу грипу. Поширення інфекції серед птахів підвищує ймовірність контакту людини з інфікованими птахами. Якщо з часом кількість інфікованих людей зросте то зросте ймовірність що людина при одночасному інфікуванні і людським і пташиним грипом може послужити "плавильним казаном" для появи нового штаму вірусу який почне легко передаватися від людини до людини. Це явище могло б ознаменувати початок нової пандемії грипу; людство має дуже слабкий імунний захист проти нового підтипу вірусу або взагалі його не має. Сучасні вакцини які розробляються щорічно щоб відповідати циркулюючим вірусним штамам і захищати людей проти сезонної епідемії будуть ймовірно неефективними проти нового вірусу грипу А. Г. Як відбувається інфікування людей Віруси пташиного грипу звичайно не заражають людей. Проте з 1997 року були повідомлення про випадки захворювання та спалахи серед людей викликані саме такими вірусами. На цей час більшість випадків інфекції A H5N1 у людини є результатом прямого контакту з зараженою домашньою птицею або поверхнями чи предметами забрудненими екскрементами інфікованих птахів. Декілька випадків можливої передачі "від людини до людини" серед близьких контактів остаточно не підтверджені. Ці спостереження припускають повітряно-крапельний шлях передачі інфекції від птахів до людей. Найвищий ризик зараження існує при забиванні общипуванні та підготовці домашньої птиці до кулінарної обробки. Зараження не відбувалося якщо люди використовували ЗІЗ під час забивання та обробки птиці. Безпека харчових продуктів: Звичайне приготування їжі при температурі вище 70°C знешкоджує вірус. Д. Фази розвитку пандемії грипу згідно з класифікацією ВООЗ У глобальному протипандемічному плані ВООЗ визначено три періоди та шість фаз можливого розвитку пандемічного процесу щоб інформувати світ про серйозність загрози та полегшити планування заходів для підготовки до пандемії Таблиця 3 . У червні 2008 року світ знаходився у фазі 3: виявлені випадки зараження людей новими підтипами вірусу грипу але ще не існує ефективної та стійкої передачі вірусу між людьми. Таблиця 3. Періоди та фази розвитку пандемії грипу за класифікацією ВООЗ ПЕРІОД ФАЗА ОПИС Задачі системи охорони здоров'я Міжпандемічний 1 Не виявлено нових підтипів вірусу грипу у людей. Зміцнювати готовність до пандемії грипу на всіх рівнях. 2 Не виявлено нових підтипів вірусу грипу у людей. Циркулюючий серед тварин/птахів підтип вірусу грипу може становити значний ризик захворювання для людей. Мінімізувати ризик інфікування людей; швидко виявляти та повідомляти про випадки інфікування при їх виникненні. Період загрози пандемії 3 Є випадки зараження людей новими підтипами вірусу але не виявлено випадків передачі вірусу від людини до людини або передача обмежується близькими контактами. Забезпечити швидке вивчення характеристик нового підтипу вірусу а також раннє виявлення повідомлення і здійснення заходів для запобігання появи нових випадків. 4 Маленькі кластери групи інфікованих з обмеженою передачею вірусу від людини до людини чіткою обмеженою локалізацією вогнища можливо внаслідок неадекватної адаптації вірусу до організму людини. Стримати поширення вірусу в межах окремих вогнищ чи сповільнити поширення для того щоб виграти час для впровадження відповідних заходів включаючи розробку вакцин. 5 Великі кластери інфікованих але поширення вірусу серед людей все ще обмежене можливо що вірус значно краще адаптувався до організму людини але ще не одержав здатності легко передаватися. Направити максимальні зусилля на обмеження чи сповільнення поширення вірусу з метою можливого запобігання пандемії та для того щоб виграти час для впровадження протипандемічних заходів. Пандемія 6 Ефективне та стійке поширення інфекції серед населення. Мінімізувати негативні наслідки пандемії. Джерело: ВООЗ 2006. Е. Епідеміологія підтверджених ВООЗ випадків пташиного грипу A H5N1 у людей Аналіз епідеміологічних даних всіх 340 лабораторно-підтверджених випадків грипу A H5N1 про які було офіційно повідомлено ВООЗ проаналізованих за датою початку захворювання з грудня 2003 року до грудня 2007 року дозволив визначити деякі епідеміологічні особливості цієї інфекції: Випадки реєструвалися протягом всього року. Зростання кількості випадків грипу А H5N1 у людей спостерігалося в холодні місяці року та асоціювалися зі зростанням кількості спалахів серед свійської птиці. Половину випадків було зареєстровано серед осіб молодших 20 років; 90% випадків мали місце у людей молодших 40 років. Загальна летальність становила 61%. Летальність була високою в усіх вікових групах але найвищі її показники були зареєстровані серед осіб віком 10-19 років а найнижчі - серед осіб віком 50 років і старших. Показники летальності за віковими групами відрізняються від тих що спостерігаються при сезонному грипі де летальність найвища серед осіб похилого віку. Пряма передача вірусу A H5N1 від птахів до людини є переважним шляхом інфікування людей хоча спосіб інфікування вірусом грипу А H5N1 ще не є повністю зрозумілими. Контакт із хворою чи мертвою свійською птицею за тиждень до початку захворювання є найбільш широко визнаним чинником ризику. Приблизно чверть випадків становили групи людей в десяти країнах що складалися мінімум з двох епідеміологічно пов'язаних випадків грипу А H5N1 . Більшість груп включали дві чи три особи; найбільша група охоплювала вісім осіб. Більше ніж 90% груп випадків виникли серед родичів. Більшість осіб були інфіковані через побутовий контакт зі свійською птицею але ймовірно що обмежена передача від людини до людини мала місце під час дуже близького контакту з тяжко хворим пацієнтом. Інкубаційний період після контакту з інфікованою свійською птицею в середньому становив сім днів чи менше а в багатьох випадках - 2-5 днів. У групах де відбулася обмежена передача від людини до людини інкубаційний період приблизно 3-5 днів хоча в одній з груп він за оцінками становив 8-9 днів. Інтервал від початку захворювання до появи симптомів 4 дні або до смерті 9-10 днів за період з 2003 р. до 2006 р. не змінився. Оцінка рівня смертності та інтервалів часу між виникненням симптомів та госпіталізацією а також між виникненням симптомів та смертю дає можливість припустити що модель перебігу захворювання протягом чотирьох років не зазнала суттєвих змін. Є. Клінічна картина випадків пташиного грипу А H5N1 у людей Інкубаційний період грипу викликаного вірусом A H5N1 у людей становить в середньому від двох до семи діб. Зареєстровані симптоми пташиного грипу у людей можуть проявлятись як типові симптоми звичайного грипу наприклад: температура кашель біль у горлі та м'язах а також як симптоми вірусних пневмоній та гострого респіраторного дистресу. Іноді також спостерігаються гастроентерологічні симптоми Таблиця 4 . Симптоми ураження нижніх дихальних шляхів з'являються на початку захворювання; загальний перебіг хвороби є дуже тяжким. У більшості пацієнтів спостерігається клінічно виражена пневмонія підтверджена рентгенологічно хоча зміни на рентгенограмі не є специфічними. При лабораторних дослідженнях було виявлено лімфопенію < 1 x 109/літр тромбоцитопенію та підвищення рівня аланінамінотрансферази та аспартаттрансмінази слабко чи середньо виражене . При летальних випадках симптоми хвороби швидко прогресували до респіраторного дистресу та подальшої дихальної недостатності протягом одного тижня з часу виникнення симптомів незважаючи на підтримуючу вентиляцію легень. Таблиця 4. Поширеність окремих клінічних симптомів у 59 пацієнтів з підтвердженими випадками пташиного грипу A H5N1 у Гонконгу Таїланді В'єтнамі та Камбоджі 1997-2005рр. Клінічні прояви ПоширенІСТЬ % * Температура +38?C† 98 Кашель† 88 Задишка† 62 Рінорея 55 Фарингіт† 52 Діарея 39 Головний біль 28 Міалгія 29 Біль у животі 23 Блювання 31 Легеневі інфільтрати 88 Лімфопенія 64 Підвищені рівні амінотрансферази 67 Тромбоцитопенія 54 *В середньому на основі декількох досліджень. Для більш конкретної інформації дивіться Beіgel JH Farrar J Han. Є і інші. Пташиний грип A H5N1 у людей. Новий англійський Журнал медицини. 2005 р. 353:1374-1385. † Ці найбільш поширені симптоми стали основою визначення клінічного вірогідного випадку грипу типу A H5N1 щоб збільшити його специфічність. 7. Ключові складові епіднагляду за пташиним/новітнім грипом Ознаки та симптоми пневмонії викликаної вірусом пташиного грипу А H5N1 у людей є неспецифічними та можуть виникати при багатьох інфекціях спричинених іншими респіраторними патогенами в тому числі при захворюваннях викликаних вірусом сезонного грипу у людей. Раннє виявлення випадків захворювання на грип A H5N1 серед людей відіграє найважливішу роль у боротьбі з можливою пандемією. До першочергових заходів при своєчасному та чіткому встановленні факту передачі вірусу людині належать: швидке втручання з боку служб охорони здоров'я спрямоване на запобігання та обмеження передачі вірусу від людини до людини; негайне повідомлення відповідних міжнародних організацій та мобілізація всіх наявних ресурсів; надання ефективної медичної допомоги інфікованим особам що призведе до зменшення смертності; зниження економічних та соціальних втрат від можливої пандемії. Визначення випадку інфікування людини вірусом пташиного грипу А H5N1 за ВООЗ Підозрілий випадок на інфікування вірусом А H5N1 5 Клінічна картина Гостре респіраторне захворювання нижніх дихальних шляхів нез'ясованої етіології з підвищеною температурою > 38?C та кашлем або задишкою. та епідеміологічні критерії Один з наступних факторів за сім днів до виникнення симптомів захворювання: близький контакт у межах одного метру з людиною наприклад при догляді розмові або доторканні яка є підозрюваним вірогідним або підтвердженим випадком інфікування вірусом А H5N1 ; контакт наприклад догляд забивання птиці общипування приготування для споживання з домашньою або дикою птицею або її рештками чи з середовищем контамінованим її фекаліями в тих районах де спостерігались підтверджені випадки або підозра на інфікування тварин або людей вірусом А H5N1 за останній місяць; вживання сирих або недостатньо термічно оброблених продуктів птахівництва в тих районах де спостерігались підтверджені випадки або підозра на інфікування тварин або людей вірусом А H5N1 за останній місяць; близький контакт з іншими тваринами крім домашніх та диких птахів наприклад з котом чи свинею у яких було підтверджене інфікування вірусом А H5N1 ; Вірогідний випадок A H5N1 підлягає повідомленню в ВООЗ ВИЗНАЧЕННЯ 1: Особа що відповідає критеріям підозрілого випадку А/H5N1 ТА одному з наступних додаткових критеріїв інфільтрати чи ознаки гострої пневмонії на рентгенограмі з ознаками порушення дихання гіпоксемія підвищення частоти дихання чи лабораторне підтвердження наявності інфекції грипу типу А але недостатньо доказів для лабораторного підтвердження інфекції А H5N1 . ЧИ ВИЗНАЧЕННЯ 2: Особа що померла від нез'ясованого ГРІ яка епідеміологічно пов'язана за часом місцем та контактом з вірогідним або підтвердженим випадком грипу А H5N1 . Підтверджений випадок A H5N1 підлягає повідомленню у ВООЗ Особа що відповідає критеріям визначеним для вірогідного або підозрілого випадку ТА має позитивний результат одержаний з лабораторії національного регіонального чи міжнародного рівня результати яких ВООЗ приймає як підтверджені: виділення вірусу А H5N1 ; позитивні результати дослідження на H5 методом ПЛР з використанням двох різних ПЛР мішеней наприклад праймерів специфічних для вірусу грипу типу A та H5; чотирикратне і більше підвищення титру А H5N1 нейтралізуючих антитіл на основі тестування зразків сироватки зібраної у гострій стадії протягом 7 днів після виникнення симптомів та зразка сироватки зібраного в період одужання. Нейтралізуючий титр антитіл для сироватки зібраної в період одужання повинен бути 1:80 або вище; титр мікронейтралізуючих антитіл до А H5N1 1:80 або вище в зразку окремої непарної проби сироватки зібраної на 14 день або пізніше після виникнення симптомів захворювання і позитивний результат з використанням іншого серологічного аналізу наприклад титр затримки реакції гемаглютинації кінських еритроцитів 1:160 або вище чи позитивний результат H5-специфічного вестерн-блота. Б. Тригери що вимагають сповіщення про випадок епідеміологічного розслідування відбору лабораторних зразків на A H5N1 і реагування Система раннього сповіщення про випадки у людей націлена на виявлення тригерів - незвичайних випадків чи подій що підвищують підозру щодо можливого випадку пташиного грипу у людини чи сигналізують про появу нового пандемічного вірусу. Будь-який такий випадок повинен супроводжуватись належним епідеміологічним та лабораторним розслідуванням й протиепідемічними заходами. Від усіх випадків що відповідають критеріям тригеру необхідно відбирати лабораторні зразки та піддавати їх тестуванню на грип А H5N1 та сезонні штами. Про тригерні випадки які також відповідають критеріям Санітарно-Епідемічної Події Міжнародного Значення за Міжнародними медико-санітарними правилами МСП 2005 р. визначеним у Додатку 2 МСП необхідно також негайно повідомляти Національного координатора з питань МСП в Україні. Медичний працівник повинен негайно направити термінове повідомлення до СЕС за допомогою будь-якого наявного засобу зв'язку телефону факсу електронної пошти або особисто при виявлені будь-яких з наступних випадків чи подій: Встановлення підозрілого або вірогідного випадку грипу А H5N1 у людей визначення випадку за ВООЗ див. вище . Нез'ясованої смерті від ТГРЗ пневмонії чи респіраторного захворювання з гострим початком . Появі двох чи більше випадків ТГРЗ з початком хвороби у межах 14 днів серед людей які мешкають в одній домівці. Реєстрації випадків ТГРЗ серед працівників охорони здоров'я що здійснювали догляд/надавали допомогу іншим хворим ТГРЗ. В свою чергу районна СЕС повинна ініціювати епідеміологічне розслідування й відбір лабораторних зразків для тестування на грип А H5N1 та протягом однієї години повідомити наступні організації: - обласну СЕС яка повинна повідомити МОЗ та НЦГ протягом 1 години ; - районні ветеринарні служби та районну адміністрацію з метою координації спільних протиепідемічних та протиепізоотичних заходів ; - обласну районну лікарню з метою підготовки до транспортування та прийому пацієнтів . В. Моніторинг груп високого професійного ризику з метою раннього виявлення симптомів грипоподібного захворювання Головний лікар кожної районної СЕС при виявлені підозрюваного чи підтвердженого спалаху серед тварин чи людей повинен організувати внесення належних змін до переліку специфічних для даного регіону осіб у професійних групах високого ризику інфікування вірусом А H5N1 та забезпечити контроль за здійсненням моніторингу стану здоров'я цих осіб використовуючи реєстр запропонований на малюнку 4. До цих груп щонайменше повинні бути занесені: особи які займаються забиванням заражених або потенційно заражених птахів; фермери які могли мати контакти з потенційно зараженими тваринами; медичні працівники які доглядають хворих на вірогідну або підтверджену інфекцію А H5N1 ; персонал лабораторій який працює із клінічними зразками від хворих на вірогідну або підтверджену інфекцію А H5N1 ; працівники моргів які мають справу з тілами померлих від вірогідних або підтверджених випадків А H5N1 . Кожен з представників професій перелічених у реєстрі повинен бути ознайомлений з клінічними симптомами хвороб подібних до грипу та мати контактну інформацію щодо призначеного медичного працівника або медичного закладу у яких можливо одержати допомогу 24 години на добу і 7 днів на тиждень. Представників перелічених професій потрібно інформувати що вони повинні: - перевіряти свою температуру два раз на день і наявність респіраторних симптомів протягом 7 днів після останнього контакту з потенційно зараженими тваринами або людьми; - обмежити контакти з іншими людьми і не лікуючись самостійно негайно звернутись за допомогою до призначеного медичного працівника або медичного закладу в разі виникнення лихоманки. Незважаючи на те що представників таких професій заохочують звертатись в медичні заклади самостійно персоналу СЕС необхідно активно контактувати з такими особами і співробітничати з їх працедавцями щоб переконатись у відсутності інфекції подібної до грипу протягом усього періоду моніторингу. Якщо є підозра на вірогідну інфекцію А H5N1 необхідно провести швидке розслідування і вжити відповідних заходів як визначено у цьому посібнику. Г. Активний пошук випадків респіраторних інфекцій у людей при нез'ясованій або незвичайній смертності чи підтверджених випадках інфекції А H5N1 у птахів чи тварин Нез'ясована або незвичайна смертність домашніх або диких птахів чи тварин може свідчити про спалах ВППГ А H5N1 . Районні ветеринарні служби при отриманні інформації про подібні випадки повинні негайно сповіщати про це районну СЕС та обласний ветеринарний департамент і скликати районну протиепізоотичну комісію Мал. 3 . Після отримання повідомлення проводять лабораторне дослідження загиблих птахів або тварин. У випадку отримання позитивного результату здійснюють заходи з контролю за поширенням інфекції від тварин. Активний епіднагляд СЕС розпочинає після отримання сигналу про ВППГ від ветеринарної служби або при виявленні підозрілого чи вірогідного випадку у людей. Активний епіднагляд здійснюють з метою раннього виявлення випадків захво-рювань у людей та проведення запобіжних заходів щодо подальшого поширення інфекції. Малюнок 3. Схеми повідомлень про вірогідні випадки пташиного грипу Роботу по активному виявленню хворих підозрілих на пташиний грип людей проводять оперативні бригади до складу яких входять фахівці СЕС та медичні працівники ЛПЗ. Ці бригади повинні бути забезпечені транспортом ЗІЗ засобами мобільного зв'язку ліхтариками термометрами і достатньою кількістю форм з дослідження випадку та моніторингу за контактними особами. Першим кроком має бути визначення цільових груп населення. В залежності від масштабу проблеми ці групи можуть складатись з: - осіб які проживають у селах де зареєстровані вірогідні спалахи A H5N1 серед домашньої птиці чи випадки масової загибелі диких птахів; - осіб які задіяні у розслідуванні випадків A H5N1 у домашньої птиці та організації відповідних заходів протидії медичних працівників; - робітників продавців покупців ринків живих тварин особливо пташиних ринків ; - осіб які зайняті забоєм домашньої птиці; - робітників які працюють на птахофермах або свинофермах; - ветеринарів; - мисливців; - торгівців дикими екзотичними птахами; - робітників зоопарку та інших. Під час вивчення медичної документації обходу палат активного обходу всіх помешкань працівники оперативної бригади проводять опитування контактних осіб членів їх сімей та населення з метою виявлення як клінічних симптомів так і епідеміологічного контакту з потенційним джерелом інфекції використовуючи стандартне визначення випадку. Наприклад: безпосередній контакт з хворою чи мертвою домашньою чи дикою птицею чи її екскрементами або контакт із іншим підозрюваним вірогідним чи підтвердженим випадком у людини Та наявність лихоманки вище 38°C У кожному випадку бригада повинна зробити наступне: Якщо: ТОДІ: ВІДСУТНІ лихоманка чи симптоми та контакт з підозрюваним джерелом інфекції ==> Надати відповідну інформацію щодо профілактики пташиного грипу та необхідності своєчасного звертання за медичною допомогою див. Додаток 2 . Наявні ТІЛЬКИ лихоманка або інші клінічні ознаки респіраторної інфекції та відсутнє відоме джерело контакту ==> Направити пацієнта в медичний заклад. Надати відповідну інформацію з профілактики пташиного грипу див. Додаток 2 . ТІЛЬКИ контакт з хворою чи мертвою домашньою або дикою птицею тваринами або з хворою людиною ==> Внести контактних в список для обстеження Мал. 4 і розпочати медичний нагляд протягом 7 днів з метою виявлення ознак інфекції. При необхідності запропонувати добровільну ізоляцію в домашніх умовах. Порадити пацієнту не лікуватись самостійно у разі появи лихоманки обмежити контакти з іншими людьми та відразу ж звернутись за медичною допомогою до відповідного медичного працівника лікувального закладу куди можна звернутись цілодобово. Наявні ЯК лихоманка ТАК І контакт із потенційним джерелом протягом 7 днів з моменту появи симптомів ==> Відібрати мазки з глотки носу та інші лабораторні зразки. Дослідити всі підозрілі та вірогідні випадки на місці використовуючи форму дослідження випадку Малюнок 5 . Розпочати заходи з контролю згідно з рекомендаціями Розділів 9-10. Малюнок 4. Форма для медичного нагляду за контактними особами які потенційно могли бути інфіковані вірусом грипу А H5N1 нагляд проводять 7 днів після останнього контакту Район: Ім'я пацієнта чи підозрюване джерело/місце контакту з твариною: Назва медичного закладу і номер телефону для моніторингу контактів професійних груп : N ПІБ Адреса та телефон Стать Вік Професія рід занять Характер та тривалість контакту Дата останнього контакту День появи лихоманки > 38°C після останнього контакту Т/Н Наявність симптомів ГРЗ При захворюванні протягом періоду нагляду 1 2 3 4 5 6 7 День початку Дата направлення в лікарню та місце 1 / / / / Місце: / / 2 / / / / Місце: / / 3 / / / / Місце: / / 4 / / / / Місце: / / 5 / / / / Місце: / / 6 / / / / Місце: / / 7 / / / / Місце: / / 8 / / / / Місце: / / 9 / / / / Місце: / / 10 / / / / Місце: / / *Член родини Р друг Д колега К інше І вказати . Д. Розслідування випадків захворювання/спалахів пташиного грипу А H5N1 у людей У кожному підозрілому або вірогідному випадку пташиного грипу А H5N1 обов'язково має бути проведено розслідування районним епідеміологом разом з облСЕС експертами РЦГ та медичними працівниками протягом 24 годин з моменту повідомлення. Додатково до оперативної бригади входять відповідні представники МНС ветеринари та інші фахівці. Кількість осіб і склад бригади залежать від масштабу та складності дослідження. Членів оперативної бригади необхідно забезпечити відповідними ЗІЗ для користування ними у випадку контактів з особами які мають симптоми захворювання або при відвідуванні заражених сільськогосподарських об'єктів. Розслідування випадків зараження людей вірусом грипу A H5N1 необхідно для досягнення наступних цілей: підтвердити діагноз нового випадку інфікування вірусом грипу A H5N1 ; знизити захворюваність і смертність шляхом швидкого виявлення та ізоляції випадків. інформувати контактних осіб і відповідні заклади щодо впровадження належних профілактичних заходів лікування та клінічного ведення; обмежити подальше поширення інфекції шляхом виявлення можливих джерел серед людей тварин та у навколишньому середовищі а також факторів ризику інфікування. Впровадити належні заходи профілактики й контролю включаючи знищення вражених птахів знезараження навколишнього середовища заходи з інформування населення та соціальної мобілізації; визначити чи зріс ризик розвитку пандемії грипу про що свідчить ефективніша передача вірусу від людини до людини; визначити головні епідеміологічні клінічні та вірусологічні характеристики випадків захворювань; забезпечити вчасний обмін інформацією між клініцистами фахівцями в галузі громадського здоров'я й ветеринарії та урядовцями задля сприяння прийняттю критично важливих інформованих рішень на всіх рівнях. Для проведення епідрозслідування необхідно: Зібрати дані для карти епідрозслідування підозрілого або вірогідного випадку пташиного грипу А H5N1 у людини Малюнок 5 за допомогою перегляду медичної документації та бесід з медичними працівниками та пацієнтом у разі необхідності. Зібрані дані необхідно підтвердити інформацією що знаходиться у журналі реєстрації інфекційних хвороб у медичному закладі та СЕС Ф60 . Всі нові випадки виявлені під час епідрозслідування також необхідно занести в журнал. Медичним закладам необхідно продовжувати заповнення форм на всі клінічні вірогідні ідентифіковані випадки. Перевірити щоб всі випадки відповідали існуючим визначенням підозрілого або вірогідного випадку А H5N1 . Якщо випадок не відповідає існуючому визначенню оперативна бригада що проводить епідрозслідування обговорює даний випадок з лікарем лікарями . Однак будь-який випадок що відповідає тригерам для епідрозслідування А H5N1 повинен бути обстежений лабораторно. Випадок захворювання що не відповідає клінічному та епідеміологічному визначенню і не підтверджений лабораторними дослідженнями необхідно вилучити з системи звітності дозорного епіднагляду. Визначити потенційне джерело інфекції аналізуючи епіданамнез контактів даного випадку захворювання за останні сім днів до появи симптомів. Дізнатися про можливі контакти з хворими/мертвими птахами тваринами людьми і контамінованим середовищем. У разі необхідності оглянути будинок і прилеглу територію щоб виявити наявність свійської птиці. Для цього використовувати форму епідрозслідування випадку. Зібрати зразки для дослідження в лабораторії. Для підтвердження кожного випадку що відповідає критеріям епідрозслідування A H5N1 включаючи підозрілі або вірогідні випадки А H5N1 і симптоматичні контакти підозрілого або вірогідного випадку обов'язково проводиться лабораторне дослідження. Зразки для дослідження мають бути зібрані спеціально підготовленими спеціалістами які входять до складу оперативної бригади. Збір зразків їх зберігання та перевезення здійснювати згідно методичних рекомендацій додатку 1. Всі процедури потрібно здійснювати за стандартами правил з біологічної безпеки використовуючи повний комплект ЗІЗ зокрема захисну маску-респіратор комбінезон рукавички і захисні окуляри. Не рекомендується використання швидких діагностичних тестів для виявлення інфекції A H5N1 у людини при проведенні епіднагляду. Діагностична точність наявних швидких тестів для виявлення інфекції A H5N1 невідома; якщо результат тесту буде позитивним неможливо визначити який субтип грипу А має місце тому необхідним є проведення додаткових тестів для підтвердження. Оцінити потенційну можливість передачі інфекції та встановити контактних осіб. Потенційна можливість передачі інфекції звичайно визначається за кількістю сприйнятливих до інфікування контактних осіб. Вважається що зараз ризик інфікування людей є достатньо низьким у зв'язку з тим що віруси пташиного грипу не викликають частого інфікування людини через наявність видового бар'єру. У разі несприятливого розвитку епідемічної ситуації будуть реєструватись спорадичні випадки і групи передачі вірусу від людини до людини вказуючи на адаптацію вірусу до людського організму і сигналізуючи про те що необхідно інтенсифікувати заходи з підготовки до пандемії включаючи посилення стримуючих заходів. Малюнок 5. Карта епідрозслідування підозрілого або вірогідного випадку пташиного грипу А H5N1 у людини Медичний заклад # та дата: Епідномер: Автономна республіка/область: Район: Дані про хворого Прізвище ім'я та по батькові пацієнта Дата народження день/ / місяць/ / рік/ / Адреса/телефон Рід занять/де навчається Виявлення випадку та інформація про отримання повідомлення Дата та медичний заклад куди пацієнт звернувся вперше день/ / місяць/ / рік/ / Медичний заклад: Дата коли було повідомлено СЕС день/ / місяць/ / рік/ / Дата коли почалось розслідування випадку день/ / місяць/ / рік/ / Госпіталізація Дата та місце день/ / місяць/ / рік/ / Лікарня 1: Лікарня 2: Стан пацієнта Дата початку захворювання день/ / місяць/ / рік/ / Симптоми: вкажіть дату появи кожного симптому якщо вона точно відома Лихоманка > 38?C? ? Так ? Ні ? Невідомо Задишка? ? Так ? Ні ? Невідомо Кашель? ? Так ? Ні ? Невідомо Біль у горлі? ? Так ? Ні ? Невідомо Риніт? ? Так ? Ні ? Невідомо Загальна слабкість? ? Так ? Ні ? Невідомо Кон'юнктивіт? ? Так ? Ні ? Невідомо Біль у м'язах/суглобах? ? Так ? Ні ? Невідомо Діарея? ? Так ? Ні ? Невідомо Легеневі інфільтрати на рентгенограмі? ? Так ? Ні ? Невідомо Результат: ? Живий ? Помер ? Невідомо Якщо помер дата смерті: день/ / місяць/ / рік/ Профілактика грипу Чи було зроблено пацієнту щеплення від сезонного грипу протягом останніх 6 місяців? ? Так ? Ні ? Невідомо Чи приймав пацієнт будь-які протигрипозні антивірусні препарати протягом 7 днів до виникнення симптомів захворювання? ? Так ? Ні ? Невідомо Якщо так назва препарату: Одержував в медичному закладі: Початок прийому препаратів: день/ /місяць/ /рік/ / Епідеміологічний анамнез: Протягом 7 днів до появи симптомів: Чи знаходився пацієнт у безпосередньому контакті з особою яка мала підозрілий вірогідний або підтверджений випадок пташиного грипу А H5N1 ? ? Так ? Ні ? Невідомо Якщо так вкажіть дати та інші подробиці: Чи знаходився пацієнт у безпосередньому контакті з особою яка померла від ГРІ і була епідеміологічно пов'язаною з вірогідним або підтвердженим випадком пташиного грипу А H5N1 ? ? Так ? Ні ? Невідомо Якщо так вкажіть дати та інші подробиці: Чи працював в лабораторії або в інших місцях із зразками тваринного походження чи людини з підозрою на зараження вірусом А H5N1 ? ? Так ? Ні ? Невідомо Якщо так наведіть подробиці місце вид частота тривалість контакту : Мав контакт наприклад доглядав забивав общипував розбирав тушки готував для вжитку з домашньою або дикою птицею чи її рештками або з середовищами контамінованими її фекаліями у тих районах де протягом останнього місяця виникла інфекція А H5N1 у тварин чи людей? Домашні птахи? ? Так ? Ні ? Невідомо Зазначте вид Дикі птахи? ? Так ? Ні ? Невідомо Зазначте вид Якщо так місце: Дата: Тривалість годин днів : Хворі чи мертві: Споживав сирі чи недостатньо термічно оброблені продукти птахівництва у тих районах де протягом останнього місяця була підозра або підтверджена інфекція А H5N1 у тварин чи людей? ? Так ? Ні ? Невідомо Мав безпосередні контакти з твариною крім домашніх або диких птахів наприклад з котом чи свинею у якої було підтверджено наявність інфекції А H5N1 ? ? Так ? Ні ? Невідомо У випадку контакту чи користувалась ця особа засобами індивідуального захисту? ? Так ? Ні ? Невідомо Зазначте: ? Респіратор ? Маска ? Рукавички ? Костюм ? Захисні окуляри Лабораторне дослідження Дата відбору зразка: Куди направлено назва лабораторії Номер зразка: День/ /місяць/ /рік/ / ? Назофарингальний мазок ? Ротофарингальний мазок ? Сироватка ? Назофарингальний змив/аспірат ? Інше Класифікація Кінцева класифікація випадку: ? Підозрюваний випадок А H5N1 ? Вірогідний випадок А H5N1 ? Підтверджений випадок А H5N1 ?Виключено Цю форму необхідно терміново направляти в обласну СЕС та НЦГ. Відповідальна особа/тел.: Підпис: У разі підозрілих вірогідних чи підтверджених випадків захворювання викликаного вірусом А H5N1 оперативній бригаді що проводить епідеміологічне розслідування необхідно визначити всі близькі контакти таких осіб протягом інфекційного періоду від 1-го дня до початку захворювання до 14 днів після появи симптомів та своєчасно розпочати нагляд за ними. Провести пошук інших випадків. Потрібно провести активні пошуки для визначення того чи існують інші випадки. Це можна зробити визначивши район та населення що знаходиться під ризиком захворювання особи які мали контакт із джерелом інфекції або перебували у тому ж самому місці і у той же час де знаходиться джерело інфекції тваринного або людського походження та відвідати ці місця щоб визначити чи існують інші особи у яких з'явилися симптоми або ознаки що відповідають визначенню випадку. Увага повинна бути зосереджена на медичних закладах та місцях де гуртується громадськість. Допоміжна інформація стосовно пошуку додаткових випадків наведена у Розділі 7D. Проаналізувати дані отримані під час спалаху захворювання у групах вірогідних або підтверджених випадків у людей. Після виявлення груп вірогідних або підтверджених випадків необхідно провести аналіз епідеміологічних даних щоб охарактеризувати пацієнтів за особовими ознаками місцем та часом інфікування. Більш детальний аналіз має складатись з опису захворювання з урахуванням: клінічної картини демографічної інформації та професійних даних; питомої ваги хворих які потребують госпіталізації та тих які померли; результатів лікування та відсотку летальних випадків; розрахункового інкубаційного періоду; опису механізмів та факторів передачі захворювання. Одне з найважливіших завдань розслідування - оцінити чи існують докази спроможності вірусу викликати захворювання у людей та поширюватися ефективніше. Наступні ситуації можуть бути прикладами що вказують на зміну в моделі передачі вірусу А H5N1 : швидке зростання кількості підтверджених вірогідних випадків незважаючи на здійснення відповідних заходів з контролю серед тварин; відсутність контакту з птахами чи тваринами у осіб з підтвердженими чи вірогідними випадками А H5N1 ; поява груп випадків з даними про інфікування двох або більше осіб чи ланцюгів передачі; зростання частоти появи груп їх розміру тривалості захворювання або поширення в окремому районі; зміни епідеміологічних характеристик наприклад розподілу за віковими групами тяжкістю захворювання і т. п. . Виявлення двох або більше випадків підтвердженої вірогідної чи підозрюваної інфекції викликаної вірусом А H5N1 з появою симптомів захворювання у той же самий двотижневий період у тому ж географічному районі та пов'язаних між собою епідеміологічно потребує проведення уважного та детального розслідування щоб оцінити чи інфікування вірогідно відбувалося від загального джерела контакту чи від людини до людини. Здійснити профілактичні та протиепідемічні заходи разом з районною протиепідемічною комісією з реагування на випадки пташиного грипу та керівництвом ветеринарних служб району Див. розділи 9-10 . Скласти звіт та направити його до МОЗ НЦГ . До звіту необхідно додати: Заповнену для кожного випадку Епідкарту підозрюваного або вірогідного випадку пташиного грипу А H5N1 у людини мал. 5 . Аналіз епідеміологічних і клінічних даних та опис проведених заходів з контролю і профілактики та їх ефективності. 8. Готовність та організація протиепідемічних заходів на районному рівні Планування та координацію відповідних заходів здійснює протиепідемічна комісія. До складу комісії бажано залучити наступних спеціалістів та служби: голову районної адміністрації; районну СЕС головний лікар епідеміолог ; управління охорони здоров'я; районні ветеринарні служби та управління відділ агропромислової політики; представників з районної лікарні та поліклініки; недержавні організації та представників приватного сектору; представників міліції МНС; представників інших організацій наприклад керівників промислових та сільськогосподарських підприємств комунального господарства та ін. . Комісія скликається тоді коли виникає необхідність для: аналізу нових даних епіднагляду за випадками пташиного грипу у людей та у тварин і нових директив та матеріалів з підготовки до пандемії; перевірки функціонування системи раннього сповіщення людей про загрозу захворювання та визначення її недоліків та заходів для їх виправлення з метою встановлення що система сповіщення про тригери є простою і доступною і медичні працівники ознайомлені з критеріями визначення тригерів та механізмами звітування; проведення інвентаризації та поновлення ресурсів необхідних для реагування на випадки захворювання включаючи антивірусні препарати для лікування та хіміопрофілактики антибіотики жарознижуючі та інші препарати засоби індивідуального захисту обладнання для збору зразків для проведення лабораторних досліджень обладнання холодового ланцюга та транспортні засоби ; перевірки інших ресурсів наприклад персоналу транспорту систем передавання інформації і визначення фінансових та навчальних потреб; визначення завдань та відповідальності різних служб організацій при реагуванні на загрозу пандемії; доручення чітких обов'язків окремим особам та групам щодо проведення заходів реагування на загрозу пандемії. При реєстрації вірогідних або підтверджених випадків інфікування вірусом А H5N1 у людей чи у тварин комісія має розпочати планування та здійснення заходів реагування на загрозу. В залежності від масштабів проблеми необхідно розглянути можливість залучення центральних або регіональних органів. Необхідно забезпечити у будь-який час наявність необхідного резерву фінансових ресурсів для проведення досліджень та протиепідемічних заходів а також для того щоб гарантувати наявність надійного мінімального запасу ліків та необхідних матеріалів. 9. Первинні заходи реагування на випадок пташиного грипу А H5N1 у людини Первинні заходи направлені на обмеження розповсюдження інфекції у людини розпочинаються негайно після розслідування випадку і ще до надходження лабораторного підтвердження збудника захворювання. В основі цих заходів полягає: 9.1. Швидка та надійна ліквідація тваринного джерела інфекції. Ключовим моментом зниження загрози захворювання на пташиний грип у людини є постійний контроль за циркуляцією вірусу серед птахів. Ветеринарна служба повинна негайно знищити всю інфіковану та контактну домашню птицю організувати карантин та ретельно провести дезінфекцію осередків спалаху щоб обмежити поширення пташиного грипу та зменшити можливості інфікування людини. 9.2. Забезпечення госпіталізації хворого організація забору матеріалу для лабораторного дослідження лікування та проведення протиепідемічних заходів. При відсутності можливості госпіталізації пацієнта - забезпечити лікування та догляд в домашніх умовах і вжити всіх відповідних заходів для запобігання поширенню інфекції. 9.3. Використання після відповідного навчання особами які задіяні у транспортуванні та наданні медичної допомоги пацієнтам з підозрілим вірогідним або підтвердженим захворюванням а також особами які мають справу з інфікованою та контактною домашньою птицею таких засобів індивідуального захисту ЗІЗ : Добре прилягаючі хірургічні маски що повністю покривають ніс та рот і запобігають проникненню мікрочасток рідини. Перевага надається маскам з гнучким елементом в області носа та еластичними гумовими зав'язками. Маску необхідно використовувати один раз і після цього утилізувати. При зволоженні маски треба замінювати її на нову. Не можна залишати використану маску звисати навкруги шиї. Після доторкання до використаної маски чи її знищення необхідно помити руки. Особи які виконують процедури в результаті яких утворюється аерозоль повинні використовувати індивідуальні засоби захисту - відповідний респіратор замість хірургічної маски. Чисті рукавички При проведенні більшості медичних процедур використовується одна пара нестерильних рукавичок зроблених з латексу нітрилу чи вінілу. Рукавички мають бути комфортними у застосуванні - не дуже щільними але й не дуже великими. Вони не повинні також легко рватись або пошкоджуватись. У разі можливості прямого контакту з пацієнтом або інфікованою птицею використовується захисний одяг з довгими рукавами бажано такий що не промокає . При відсутності водостійкого одягу необхідно надягати зверху водостійкий фартух особливо у тих випадках коли можливе розбризкування потенційно інфікованого матеріалу. Існує три фактори що впливають на вибір такого ЗІЗ як захисний одяг чи фартух: По-перше це ціль використання. Зазвичай віддається перевага таким ЗІЗ як ізоляційний захисний одяг але у деяких випадках коли передбачається незначна контамінація використовують тільки фартухи. Якщо передбачається що будуть контаміновані руки потрібно обирати захисний одяг як засіб індивідуального захисту. Захисний одяг має бути комфортними повністю закривати тулуб і мати довгі рукава що щільно облягають руку біля зап'ястку. По-друге матеріал з якого зроблено захисний одяг. Ізоляційний захисний одяг зроблено або з бавовни або синтетичного матеріалу і від цього залежить чи його можна прати та використовувати повторно або необхідно знищити. Бавовняний та синтетичний захисний одяг має різний ступінь водостійкості що необхідно враховувати при його виборі. Якщо можливе розбризкування потенційно інфікованого матеріалу необхідно використовувати водостійкий захисний одяг з високим рівнем водостійкості. Цей фактор пов'язаний з ризиками для пацієнтів і з тим що слід широко використовувати переважно чистий ніж стерильний одяг. Чисті нестерильні халати зазвичай використовують для ізоляції. Стерильний одяг необхідний тільки при виконанні інвазивних процедур - таких як встановлення центрального катетеру. У цьому випадку стерильний одяг допоможе захистити як пацієнта так і медичного працівника. Захист для очей захисний щиток чи захисні окуляри у разі можливого контакту на відстані менше 1 метра з інфікованою особою або з інфікованими свійськими птахами. Після кожного використання необхідно очищувати та проводити дезінфекцію засобів багаторазового використання. Захисні окуляри забезпечують захист очей; звичайні окуляри не забезпечують оптимального захисту очей і не можуть використовуватись замість захисних окулярів. Захисні окуляри мають щільно прилягати до обличчя і можуть надягатись поверх звичайних окулярів. При можливості користуйтесь захисними окулярами з покриттям проти запотівання. Існують випадки коли крім рота носа та очей необхідно чи бажано захистити шкіру наприклад під час промивання ран або при відборі великої кількості виділень; у цьому випадку замість хірургічної маски або захисних окулярів застосовується захисний щиток. Захисний щиток повинен покривати обличчя від чола до підборіддя та захищати обличчя з обох боків. Процедура підготовки та надягання ЗІЗ Зберіть всі необхідні речі. Протріть руки спеціальним спиртовим тампоном найкраще або вимийте водою з милом. Одягайте ЗІЗ у наступному порядку: водостійкий костюм; маска чи респіратор. Перевірте щільність прилягання респіратора який ви надягаєте; захисний головний убір якщо потрібно наприклад під час процедур при яких утворюється аерозоль ; захисний щиток для обличчя чи окуляри; рукавички перевірте щоб рукавички закривали манжети захисного вбрання . Процедура зняття ЗІЗ При знятті ЗІЗ бажано в окремій кімнаті необхідно звернути увагу на те щоб запобігти контамінації середовища або інших осіб: зніміть рукавички; зніміть захисний щиток для обличчя чи окуляри; зніміть захисний одяг та викиньте в спеціальний пакет для знищення; протріть руки спеціальним спиртовим тампоном більш ефективно або вимийте водою з милом; зніміть маску чи респіратор потягнувши за еластичні зав'язки; не можна торкатись передньої частини респіратора передня частина респіратора може бути контамінованою . Викиньте в спеціальний пакет для знищення. Предмети одноразового використання мають бути зібрані у спеціальний пакет для знищення. Засоби багаторазового використання необхідно скласти у контейнер для подальшого знезараження. Протріть руки спеціальним спиртовим тампоном або вимийте водою з милом. 9.4. Скорочення можливості контактів ізоляція людей від відомих або вірогідних джерел пташиного грипу у тварин та людей . У першу чергу порадьте медичним працівникам які мають справу з пацієнтами інфікованими вірусом А H5N1 дотримуватись протиепідемічного режиму щоб не допустити внутрішньолікарняної передачі інфекції. Наступним кроком буде проведення кампанії з інформування та підвищення санітарної освіти населення згідно додатку 2. Необхідно проводити дезінфекцію приміщень з використанням існуючих наявних дезінфекційних засобів щоб зменшити можливість передачі інфекції повітряно-крапельним шляхом при попаданні інфікованих виділень на поверхню або інфікування через предмети наприклад рушники простирадла а також посуд де може зберігатись вірус. Необхідно провести дезінфекцію тих місць де утримувалась інфікована домашня птиця. При підтвердженні інфікуванням вірусу А H5N1 людей чи тварин необхідно розглянути можливість обмеження пересування людей з зони та в зону зараження. 9.6. Посилений епіднагляд: активний пошук та здійснення моніторингу симптомів у осіб які мали потенційні контакти з джерелом інфекції А H5N1 протягом семи днів після останнього контакту Малюнок 4 . До них належать: Особи які мали близький контакт з пацієнтами хворими на ВППГ підозрілий вірогідний чи підтверджений випадок . Особи які потенційно могли мати контакти з тим же джерелом інфекції що і пацієнт наприклад інфікованою свійською птицею продуктами птахівництва чи потенційно інфікованими оточуючими поверхнями . У випадку значної кількості контактів з джерелом інфекції необхідно залучити оперативні бригади з двох чи трьох медичних працівників. В першу чергу необхідно встановити медичний нагляд за особами: які контактували з хворим діагноз у якого лабораторно підтверджений; які мали близькі та тривалі контакти з джерелом інфекції; які мали контакти підвищеного ризику наприклад без використання індивідуальних засобів захисту . До уваги треба також брати збільшення кількості звернень населення за медичною допомогою. В таких випадках необхідно здійснювати активний пошук хворих підозрілих : у лікарнях особливо у приймальних відділеннях та відділеннях невідкладної допомоги; у групах підвищеного професійного ризику наприклад серед медичних працівників осіб які мають контакт з живими чи мертвими птахами тваринами ; серед членів сімей та близьких контактів підозрілих випадків; серед населення на ураженій території шляхом подвірних обходів інформаційних повідомлень для населення та інше . Необхідно також ініціювати епіднагляд за випадками ГРІ та ТГРЗ серед населення яке проживає на території виникнення спалаху. 9.5. Цільова профілактика антивірусними препаратами для груп ризику та близьких контактів.* Таблиця 5. Розподіл контактних для цільової профілактики за групами ризику Контактні групи за ступенем ризику інфікування Таміфлю Озелтамівір чи Реленза Занамівір Високий ризик інфікування Домашні чи близькі сімейні контакти з вірогідним чи підтвердженим випадком пташиного грипу A H5N1 у людини. Необхідно проводити хіміопрофілактику протягом 7-10 днів після останнього відомого контакту Згідно з цією рекомендацією найбільше значення надається профілактиці захворювання з високим рівнем летальності менше уваги приділяється побічним ефектам розвитку резистентності та вартості препаратів. Хіміопрофілактику необхідно розпочати якомога раніше після контакту. Дози препарату мають бути такими ж як і при захворюванні на сезонний грип. Ця рекомендація також стосується вагітних жінок які належать до груп високого контактного ризику. Біоакумулювання занамівіру поза межами дихальних шляхів є нижчим у порівнянні з озелтамівіром. Занамівір може бути активним проти деяких штамів вірусу A H5N1 резистентних до озелтамівіру. Відповідно цей препарат може стати альтернативою для медичних працівників які мають високий ризик контактів з пацієнтами які проходять лікування озелтамівіром. Помірний ризик Працівники які мали контакти з хворими тваринами чи проводили роботи з деконтамінації знезараження навколишнього середовища включаючи знищення хворих тварин в тому разі якщо ЗІЗ не використовувалось належним чином. Особи які не користувались ЗІЗ та мали прямий контакт з хворими чи мертвими тваринами інфікованими вірусом A H5N1 чи з конкретними птахами які були безпосереднім джерелом інфікування людей. Медичні працівники які знаходились в близькому контакті з пацієнтами з вірогідним або підтвердженим випадком інфікуванням вірусом A H5N1 наприклад під час інтубації чи проведення відсмоктування вмісту з трахеї або при користуванні препаратами з розпилювачами чи при роботі з неадекватно герметизованими рідинами організму без будь-яких або з недостатніми ЗІЗ. До цієї групи також належать співробітники лабораторій які могли мати незахищений контакт з інфікованими зразками. Може бути проведена хіміопрофілактика протягом 7-10 днів після останнього відомого контакту Незначний ризик Медичні працівники які не мали близьких контактів на відстані до одного метра з пацієнтами з вірогідними або підтвердженими випадками інфікуванням вірусом A H5N1 і не мали прямих контактів з інфікованим матеріалом від пацієнта. Медичні працівники які користуються відповідними засобами індивідуального захисту при контакті з пацієнтами інфікованими вірусом A H5N1 . Персонал який задіяний у вибраковці неінфікованих або вірогідно неінфікованих тварин що здійснюється з метою контролю. Працівники які мали контакти з хворими тваринами чи проводили роботи з деконтамінації знезараження навколишнього середовища включаючи знищення хворих тварин якщо вони користувались відповідними ЗІЗ. Не потрібно проводити хіміопрофілактику Згідно з цією рекомендацією на перший план виходить можливість запобігти побічним ефектам потенційному розвитку резистентності а також ціна препарату. Менше значення надається профілактиці невисокого ризику інфікування вірусом A H5N1 . * можливі джерела фінансування: кошти місцевих бюджетів підприємств власні кошти громадян та інші джерела фінансування не заборонені законодавством. Для цієї роботи при можливості залучають осіб з інших організацій наприклад студентів середніх та вищих учбових закладів лікарів приватної практики. Система раннього попередження населення напряму пов'язана з активною участю всіх медичних працівників. Необхідно розглянути можливість організації безкоштовної "гарячої" лінії . Посилений епіднагляд за вогнищем пташиного грипу проводиться протягом двох інкубаційних періодів від останнього виявлення випадку інфікування людини чи до моменту встановлення контролю над спалахами інфекції А H5N1 у домашніх птахів якщо вони мали місце. Контактних осіб із лихоманкою необхідно скеровувати до медичних закладів з метою забору зразків для лабораторного дослідження і отримання відповідної медичної допомоги включаючи антивірусну терапію. В залежності від гостроти захворювання та наявності вільних лікарняних ліжок пацієнт ізолюється у лікарні або вдома до отримання результатів тестування. Контактні особи без симптомів та особи які мали потенційні контакти повинні бути поінформовані про симптоми захворювання і про необхідність негайно інформувати медичний заклад у разі появи лихоманки. Керівник лікувально-профілактичного закладу зобов'язаний забезпечити щоденний медичний нагляд за такими особами протягом семи днів з часу останнього контакту для перевірки їх клінічного статусу і направлення на лікування тих у кого з'являться симптоми. Таким особам можна запропонувати добровільну ізоляцію протягом семи днів після останнього контакту з джерелом інфекції А H5N1 . В таких випадках необхідно передбачити забезпечення їх їжею необхідними медикаментами при наявності хронічних захворювань засобами зв'язку психологічною підтримкою. Антивірусну хіміопрофілактику необхідно розпочинати згідно з вищенаведеними рекомендаціями. 9.7. Планове щеплення звичайною сезонною протигрипозною вакциною цільових груп населення Планове щеплення протигрипозною сезонною вакциною рекомендується як один із засобів зниження можливостей одночасного інфікування осіб вірусами пташиного та людського грипу що зменшує можливість рекомбінації вірусу і появи нового вірусу грипу з пандемічним потенціалом6. Поряд з основними цільовими групами необхідно рекомендувати щеплення проти сезонного грипу інактивованою вакциною таким категоріям населення: - всім особам які могли мати контакт з домашньою птицею чи працюють на птахофермах потенційно заражених високопатогенним пташиним грипом ВППГ працівникам птахопереробної промисловості; - мисливцям працівникам зоопарків продавцям на ринках живих тварин і т. п.; - медичним працівникам які доглядають за пацієнтами інфікованими ВППГ; - медичним працівникам у закладах невідкладної допомоги на територіях де було підтверджено наявність ВППГ у птахів; - фахівцям МЧС та ветеринарної медицини. Ці щеплення повинні здійснюватись у рамках будь-якої наявної кампанії імунізації проти сезонного грипу згідно додатку 3. Додаткові заходи при підтверджені чи значній вірогідності стійкої передачі інфекції від людини до людини 9.8. Карантинні заходи застосовуються в разі необхідності : - закриваються школи та підприємства; - скасовуються масові заходи та обмежується функціонування громадського транспорту. Якщо виноситься рішення щодо встановлення "зони карантину" навкруги окремого осередку інфекції позначається периметр цієї зони відповідними зрозумілими оточуючим знаками і вводиться обмеження у рамках можливого на всі неістотні пересування людей з та в "зону карантину". Влаштовуються чіткі входи та виходи про що повідомляється місцеве населення. Організовується скринінг у цих місцях для скорочення розповсюдження пандемічного грипу поза зоною локалізації. 9.9. Масова антивірусна профілактика Якщо "зону карантину" встановлено буде відкрито доступ до глобального антивірусного резерву ВООЗ а також до регіональних та національних запасів антивірусних препаратів та все населення що проживає у цьому районі інфікування якого вважається малоймовірним пройде 20-денну антивірусну профілактику. При наявності вакцини проти нового ідентифікованого пандемічного вірусу що цілком можливо у тому разі якщо пандемічний вірус буде H5N1 та при змозі країни одержати для цієї мети препарати з резерву ВООЗ така нова вакцина може бути застосована як додаток до антивірусної профілактики у локалізованій зоні. 9.10. Активний епіднагляд у карантинній зоні і лабораторне дослідження всіх можливих випадків. Ці заходи надзвичайно важливі для: отримання лабораторного підтвердження або виключення випадків захворювання на пандемічний грип; моніторингу еволюції спалаху; оцінки ефективності заходів реагування щодо стримування інфекції; корекції рішень щодо продовження або завершення заходів зі стримування. До одержання зразків з лабораторії необхідно відслідкувати домашні та будь-які інші близькі контакти можливого випадку захворювання та звернутись до них з проханням добровільно знаходитись дома у карантині. 10. Рекомендації з контролю за інфекцією А H5N1 для медичних закладів Всі заходи з контролю за інфекцією необхідно проводити протягом 14 днів з моменту виникнення у пацієнта симптомів захворювання доки він є потенційно заразним. Стандартні запобіжні заходи Миття рук з милом користування одноразовими паперовими рушниками чи протирання рук спиртовим розчином перед та після контактів з пацієнтом після зняття ЗІЗ та відвідання туалету. Використання ЗІЗ. Уникнення контактів з кров'ю іншими рідинами та виділеннями. Уникнення поранень гострими медичними інструментами. Респіраторна гігієна Навчання осіб які мають респіраторні захворювання: Закривати рот і ніс паперовою серветкою при кашлі та викидати використані серветки в контейнер для сміття. Надягати маску при кашлі якщо хворий не має протипоказань . Мити руки водою з милом після контакту з біологічними рідинами організму. Стояти чи сидіти на відстані не менше одного метра від інших осіб при можливості . Ізоляційні запобіжні заходи Бар'єрний захист Користування ЗІЗ усім особам які надають допомогу пацієнтам з вірогідним або підтвердженим випадком захворювання на пташиний грип згідно з правилами викладеними у розділі 9 . Розміщення пацієнтів Розташовуйте пацієнтів в окремих кімнатах або ізоляторах а при відсутності такої можливості - у кімнатах разом з іншими пацієнтами з такою ж інфекцією. Якщо це не можливо то відокремлюйте пацієнтів один від одного на відстань щонайменше одного метра за допомогою ширми для зменшення ризику близького контакту. Двері кімнати мають бути зачинені їх необхідно відкривати тільки для входу чи виходу. Такі ізолятори повинні мати всередині умивальник туалет а якщо можливо - душ чи ванну. Хворі з лабораторно підтвердженими випадками не повинні знаходитися в одній кімнаті із громадянами з підозрілими або вірогідними випадками. Підготовка кімнати Необхідно щоб на дверях кімнати-ізолятора знаходилась відповідна табличка з написом. Біля входу потрібно розмістити листок для реєстрації. Всі медичні працівники повинні зареєструватись щоб у разі необхідності мати можливість прослідкувати контакти. У кімнаті мають знаходитись лише необхідні меблі які легко чистяться. Запаси чистої білизні потрібно тримати поза межами ізолятора. У корзини для сміття що відкриваються натисненням педалі слід помістити спеціальні мішки для збору сміття. У кімнаті необхідно мати спеціальний контейнер для утилізації використаних медичних відходів. Рекомендовано використовувати для кожного пацієнта індивідуальне медичне обладнання наприклад стетоскоп термометр сфігмоманометр . Будь-яке обладнання що застосовується для інших пацієнтів необхідно дезінфікувати та очистити до повторного використання. Біля входу в кімнату необхідно розмістити контейнер для ЗІЗ. За дверима кімнати має бути контейнер з кришкою що закривається для збору медичного обладнання для дезінфекції та стерилізації. Все обладнання що застосовується для прибирання та дезінфекції кімнати пацієнта повинно зберігатись в кімнаті. Необхідно забезпечити щоденне ретельне прибирання у кімнаті. Рекомендується обладнати палату телефоном наприклад мобільним щоб дати змогу пацієнтам чи членам їх родини звести до мінімуму необхідність прямого контакту з медичними працівниками. Рекомендації для членів родини та відвідувачів Максимальне обмеження відвідувань дозвіл у виняткових випадках отримують особи які доглядають за хворими . Такі відвідувачі забезпечуються ЗІЗ та інструктуються щодо їх застосування і попередження зараження. Транспортування пацієнта у межах медичного закладу Слідкуйте за тим щоб пацієнт виходив з ізольованої кімнати тільки у разі крайньої необхідності. У разі необхідності відвідування інших кабінетів надавайте інформацію про його діагноз та необхідні застережні заходи до його приходу. Під час транспортування пацієнт має надягти хірургічну маску якщо не існує протипоказань . У разі контакту пацієнта з будь-якою поверхнею необхідно її ретельно продезінфікувати та вимити. Долікарняна допомога та транспортування хворих за межами медичного закладу Надягніть на пацієнта хірургічну маску якщо не існує протипоказань ; при відсутності маски зверніться до нього з проханням закривати рот та ніс хусточкою під час кашлю. Медичні працівники повинні використовувати всі існуючі ЗІЗ згідно з вищенаведеними інструкціями . При можливості користуйтесь транспортним засобом в якому місце водія відокремлене від пасажира. Необхідно максимально використовувати систему вентиляції транспортного засобу щоб забезпечити достатній обмін повітря під час транспортування. Повідомте медичний заклад до якого ви прямуєте про вірогідний діагноз та застережні заходи якомога раніше до прибуття пацієнта. Дотримуйтесь вимог щодо знищення відходів дезінфекції транспортного засобу та багаторазового обладнання що використовується для надання медичної допомоги іншим пацієнтам. Утилізація відходів При роботі з твердими відходами що можуть бути контаміновані вірусом пташиного грипу дотримуйтесь стандартних застережних заходів. Медичні інфекційні відходи складаються з відходів що напряму пов'язані з кров'ю рідинами організму виділеннями та екскрементами; лабораторних відходів що утворюються при роботі із зразками шкіри або крові людини шкіри або тушок тварини; а також гострих медичних інструментів що підлягають утилізації. Всі отримані відходи необхідно виносити з ізольованого приміщення у спеціальних мішках або контейнерах що виключають протікання. Пізніше ці відходи треба утилізувати згідно з правилами знищення інфекційних відходів. При транспортуванні відходів необхідно користуватись спеціальними рукавичками після їх зняття - вимити руки. Рідкі відходи наприклад сечу або фекалії видаляються через каналізацію якщо існує належна каналізаційна система. Під час змивання фекалій кришка унітазу повинна бути зачинена. При відсутності каналізаційної мережі такі відходи знезаражуються. Посуд та столові прибори Рекомендується використовувати одноразовий посуд та столові прибори. Мити предмети багаторазового використання гарячою водою з миючими дезінфікуючими засобами обов'язково користуючись господарськими гумовими рукавичками. Можна також мити їх у посудомийній машині з застосуванням спеціальних засобів миючих - дезінфікуючих дозволених для використання в Україні при рекомендованій температурі. Засоби одноразового використання необхідно після дезінфекції утилізувати разом з іншим відходами. Постільна білизна та прання Забруднену постільну білизну необхідно збирати в пластикові мішки для прання безпосередньо у кімнаті пацієнта. Сильно забруднену білизну потрібно скласти таким чином щоб найбільш забруднені місця знаходились всередині згортку. Матраци повинні мати захисні чохли. При забрудненні білизни біологічними речовинами її збір здійснюється в окремий пластиковий мішок для подальшої дезінфекції та прання. При транспортуванні забрудненої білизни необхідно використовувати гумові рукавички а після їх зняття вимити руки. Дезінфекція прання та сушіння білизни здійснюється за існуючими у медичному закладі правилами. Прибирання та дезінфекція приміщення До проведення дезінфекції необхідно здійснити прибирання. У кімнатах де знаходяться пацієнти необхідно здійснювати щоденне вологе прибирання а після виписки пацієнтів провести заключну дезінфекцію. Дезінфекцію слід здійснювати за допомогою зареєстрованих в Україні препаратів з дотриманням рекомендацій виробника. Медичне обладнання для лікування пацієнта Медичне обладнання необхідно очистити та дезінфікувати в спеціально відведеному приміщенні а потім запакувати у спеціальні мішки перед тим як винести його з кімнати пацієнта. При перевезенні контамінованого обладнання потрібно користуватись гумовими рукавичками а після їх зняття - вимити руки. Алгоритм поведінки з тілами померлих Користуйтесь рекомендованими ЗІЗ та стандартними застережними методами при поводженні з тілами померлих та їх гігієнічній обробці. Перед виносом тіла померлого з ізолятора необхідно герметично запакувати його у спеціальний поліетиленовий мішок. Мішок не повинен протікати; його зовнішня поверхня має бути чистою. Якщо тіло необхідно перенести у патологоанатомічне відділення чи морг це потрібно зробити якомога скоріше після смерті хворого. Якщо необхідно зробити аутопсію до її проведення тіло повинно зберігатись у холодильнику моргу. Для зберігання у морзі або покладення у труну для поховання необхідно витягнути тіло померлого з поліетиленового мішка з дотриманням відповідних правил безпеки. Якщо родина пацієнта захоче доторкнутись до тіла можна дозволити їм це зробити. Якщо пацієнт помер в інфекційний період члени сім'ї повинні одягти гумові рукавички та спеціальний захисний одяг або помістити тіло померлого під плівку. Після контакту з тілом померлого необхідно зняти рукавички і вимити руки. Якщо члени сім'ї хочуть поцілувати померлого наприклад руки чи обличчя треба провести дезінфекцію цих частин тіла будь-яким антисептичним засобом наприклад 70% спиртом . Якщо сім'я хоче лише подивитись на померлого - користуватись ЗІЗ немає необхідності. Необхідно при можливості уникати традиційних похоронних обрядів під час підтверджених спалахів епідемії чи при вірогідних випадках інфікування людини вірусом A H5N1 . Найбільш безпечним засобом поховання є кремація. Для вирішення питань пов'язаних з традиційними та релігійними обрядами слід у міру необхідності звертатись до представників релігійних конфесій. В.о. Першого заступника Міністра головного державного санітарного лікаря України А.М. Пономаренко Додаток 1 до методичних рекомендацій Методичні рекомендації по збору зберіганню та транспортуванню зразків для діагностики захворювання на грип Процедури відбору зразків дозорним центром епіднагляду Необхідні матеріали Резервуар для харкотиння/слизу. Тампон з поліефірного волокна. Пластикові флакони. Шпатель для притискування язика. Конічні 15 мл пробірки для центрифугування. Чашки для зразків або чашки Петрі. Піпетки для перенесення матеріалу. Середовище для транспортування вірусних зразків СТВ . Приготування СТВ та середовища для мазків із глотки та носу які отримуються при відборі проводиться в лабораторії таким чином: Додати 10 г телячого м'ясного бульйону та 2 г фракції V бичачого альбуміну до стерильної дистильованої води загальний об'єм повинен бути 400 мл . Додати 0 8 мл розчину гентаміцину сульфату 50 мг/мл та 3 2 мл розчину амфотерицину B 250 мкг/мл . Стерилізувати методом фільтрації через одноразовий мембранний фільтр із діаметром отворів пор 0 2 нм. Методи відбору зразків Клінічні зразки необхідно відбирати у спосіб описаний нижче та поміщати до СТВ. Мазки з носа носоглотки та зіву можна комбінувати в одному флаконі з СТВ. Наступну інформацію щодо зразків слід вносити до Форми Відбору матеріалу: загальна інформація про пацієнта; тип зразка зразків ; дата відбору; контактні дані особи яка заповнювала форму. Слід завжди дотримуватися стандартних запобіжних заходів протягом усього процесу і бар'єрних - під час відбору зразка. Для цілей дозорного епіднагляду найкращими типами зразків є мазки аспірат і змиви з носоглотки а також мазки з носа. Мазок із носа Увести сухий поліефірний тампон до ніздрі паралельно піднебінню залишивши його там на кілька секунд далі повільно вийняти тампон обертовими рухами. Зразки з обох ніздрів відбираються одним тампоном. Помістити верхівку тампона до флакона що містить 2-3 мл СТВ та відламати або відрізати стерильними ножицями аплікатор і залишити її у флаконі. Щільно закрити флакон. Мазок із носоглотки Увести поліефірний тампон на гнучкій тонкій ручці крізь ніздрю до носоглотки та залишити його там на кілька секунд. Далі повільно вийняти тампон обертовими рухами. Для другої ніздрі необхідно використати новий тампон. Помістити верхівку тампона до флакона що містить 2-3 мл СТВ і відламати аплікатор або відрізати його стерильними ножницями та залишити у флаконі. Аспірат із носоглотки Виділення з носоглотки аспіруються через катетер сполучений з резервуаром для слизу та під'єднаний до аспіраційного сифону. Катетер вводиться до ніздрі паралельно піднебінню. Створюється вакуум і катетер повільно виймається поворотним рухом. Слиз з іншої ніздрі відбирається тим самим катетером у подібний спосіб. Після відбору слизу з обох ніздрів катетер слід промити 3 мл середовища для транспортування. Флакон із цим середовищем слід щільно закривати. Змив із носоглотки Пацієнт повинен сісти в зручне положення з головою трохи відхиленою назад і тримати глотку закритою вимовляючи літеру "K". В цей час до ніздрі вводиться змивна рідина зазвичай стерильний 0 9% фізіологічний розчин натрію хлориду . До ніздрів за допомогою піпетки по черзі вливається по 1-1 5 мл змивної рідини. Далі пацієнт нахиляє голову вперед і дозволяє змивній рідині витікати до чашки для відбору зразків або чашки Петрі. Процес повторюється зі зміною ніздрів поки не буде використаний загальний об'єм змивної рідини - 10-15 мл. Далі приблизно 3 мл змиву розчинити у СТВ у співвідношенні 1:2. Мазок із зіву Притиснути язик шпателем і під контролем зору сильним рухом взяти мазок із піднебінних дужок і задньої стінки глотки. Помістити мазок у флакон з СТВ способом описаним у рекомендації для мазків із носа. Процедури відбору зразків дозорним центром для тестування на A H5N1 Для кожного типу зразка кожного разу слід брати два зразки в різні пробірки. Один може бути використаний для негайного аналізу а другий - збережений як референтний для повторного тестування. Кожен зразок від пацієнта повинен супроводжуватись належною формою лабораторного направлення що містить дані про пацієнта ім'я по-батькові прізвище пацієнта та його вік . Пробірки теж повинні бути промарковані із зазначенням типу зразка та дати відібору. Зразки які необхідно брати від осіб з підозрою на грип. У першу чергу: 1. З верхніх дихальних шляхів потрібно брати зразки обох типів для виявлення вірусу А H5N1 та інших вірусів грипу : - мазки з задньої стінки глотки на цей час є найрезультативнішими для виявлення вірусу А H5N1 на відміну від сезонного грипу . Також можна брати й мазок із носоглотки; - мазки виділень із носа з передньої зони носової раковини мазки чи аспірати з носоглотки є придатними для виявлення вірусів грипу A та B у людини. 2. З нижніх дихальних шляхів: якщо пацієнт інтубований можна взяти аспірат із трахеї чи відібрати зразок під час бронхоальвеолярного лаважу. 3. Кров: парні сироватки за можливості в гострому стані та при видужанні . Другорядні зразки такі зразки не є обов'язковими але їх можна використати для дослідження при наявності матеріалу : - плазма в ЕДТА для виявлення вірусної РНК ; - мазок із прямої кишки - особливо якщо пацієнт страждає на діарею; - цереброспінальна рідина - коли існує підозра на менінгіт і необхідно зробити спинномозкову пункцію для діагностичних чи терапевтичних цілей. Коли необхідно брати зразки від осіб з підозрою на грип А Н5N1 : Мазок з глотки необхідно взяти при можливості протягом трьох днів після появи симптомів. Зверніть увагу на те що вірус як правило можна виявити у більшості пацієнтів у мазках взятих з зіву з моменту появи симптомів або навіть раніше до кінця другого тижня і достатньо рідко починаючи з третього тижня після виникнення симптомів. У випадках коли при проведенні першого дослідження зразків за допомогою тестів одержано негативний результат на наявність вірусу A H5 але у пацієнта наявні симптоми що наводять на думку про цей вид інфекції чи мали місце контакти що також підтверджують можливість подібного діагнозу необхідно одержати повторні зразки якомога скоріше. Вірус може виявлятися в аспіратах із трахеї з моменту появи в пацієнта скарг на проблеми з диханням задишка утруднення дихання сильний кашель чи пневмонії до другого чи третього тижня захворювання. Необхідно взяти зразок сироватки у гострій фазі захворювання протягом семи або менше днів з часу появи симптомів це зазвичай трапляється коли пацієнт звертається до лікаря і розпочинається лікування а також зразок сироватки пацієнта у стадії одужання після трьох чи чотирьох тижнів. Зверніть увагу на те що кінцеві дані що пов'язані з кінетикою антитіл вказують на розвиток позитивності ІФА не обов'язково нейтралізуючі антитіла починаючи з десятого дня. Одиничний зразок сироватки. Необхідно зібрати на 14 день або пізніше - після появи симптомів тому що ймовірність виявлення нейтралізуючих антитіл зростає з часом звичайно протягом перших 3-4 тижнів після виникнення симптомів. Необхідно одержати сироватку чи плазму крові для виявлення вірусної РНК протягом перших 7-9 днів після появи симптомів у зв'язку з тим що пацієнт ймовірно буде у цей час мати РНК у крові яку можна виявити. Первинні зразки респіраторні та зразки крові в ідеалі необхідно отримати від пацієнта з підозрою на захворювання до того як розпочнеться антивірусна терапія але не можна затримувати початок лікування лише для того щоб взяти зразки. Зверніть увагу на те що стандартне лікування може привести до того що мазки взяті з зіву дадуть негативний результат на наявність вірусу після трьох або більше днів лікування але можливо таке лікування не вплине на розвиток нейтралізуючих антитіл . Зразки від померлих пацієнтів необхідно брати якомога скоріше після смерті. Відбір зразків від осіб які були у контакті з хворим Малоймовірно що взяття єдиного зразка з дихальних шляхів чи зразків крові у осіб які мали контакти з хворими на ВППГ і залишаються здоровими після потенційного контакту протягом декількох днів принесе корисні результати. Ті хто був у контакті з особами хворими на ВППГ чи мав контакти з хворими тваринами повинні перебувати під наглядом протягом 7 днів з моменту останнього контакту необхідно щодня міряти температуру . При появі у цих осіб грипоподібних симптомів необхідно взяти від них зразки дотримуючись зазначених вище процедур. Зразки крові для серологічних досліджень можуть бути отримані від контактних осіб для таких цілей: для пошуку асимптоматичних та субклінічних випадків; для досліджень щодо поширеності інфекції А H5N1 ; для оцінки можливої сприйнятливості до інфекції А H5N1 . Зразки з респіраторного тракту Відбір зразків з респіраторного тракту є небезпечним у зв'язку з тим що медичний працівник знаходиться дуже близько до пацієнта і проведення процедури може спричинити появу аерозолів та крапельок що представляють ризик для тих хто знаходиться поблизу. В такому випадку необхідно користуватися повним набором ЗІЗ. Доросла особа при відборі зразка повинна сидіти а немовлята і діти молодшого віку знаходитись у положенні лежачи на спині. Іноді дітей необхідно тримати див. малюнок під час відбору зразків. Батьки не повинні знаходитись у кімнаті де проводять відбір проб. При відборі мазків із зіву або з носа слід правильно тримати паличку з тампоном. Необхідно розмістити її між великим і першим та другим пальцями руки при цьому рукоятка тампону має знаходитись зовні як олівець щоб забезпечити більше можливостей для контролю див. малюнок ; паличка не повинна знаходитись між великим та вказівним пальцями з упором на долоню. Користуйтесь лише стерильними дакроновими тампонами з пластиковими ручками. Альгінат кальцію чи бавовняні тампони або палички зроблені з дерева можуть містити деякі речовини що інактивують окремі види вірусів і перешкоджають проведенню ПЛР тестів. Таким обладнанням можна користуватись лише у випадку відсутності дакронових тампонів. Підготуйте дві пробірки що містять не менше 2-3 мл відповідного розчину середовища для транспортування і збереження середовище для транспортування вірусних зразків кожного зразка. На пробірці зазначається наступна інформація: індивідуальні дані про пацієнта; дата забору зразка; біологічна рідина що знаходиться у пробірці наприклад сироватка крові мазки із зіву т. п. . Увага: маркування пробірки завжди потрібно робити тільки на бічній поверхні ніколи не робіть надписи на кришечці - вони можуть стертись при роботі з пробіркою. Використовуйте маркер з незмивними чорнилами що не розчиняються у спиртових розчинах. Наклеєні етикетки можуть відірватися при заморожуванні зразка. Оформляється відповідний супровідний документ. Необхідно взяти два зразки і помістити кожен з них в окрему пробірку. У разі відсутності флаконів з транспортним середовищем або якщо не існує можливості збереження зразків при відповідній температурі наприклад немає холодильників мазки можна зберігати та транспортувати у чистому 100% етанолі. При відсутності чистого етанолу його можна замінити 99% промисловим денатуратом - без інших добавок крім метанолу . Налити 1-2 мл етанолу у пробірку і помістить туди верхівку тампона з узятим мазком. Пам'ятайте що такі зразки придатні тільки для ПЛР. Після відбору зразка верхівку тампона з мазком необхідно помістити у пробірку і відламати або відрізати рукоятку настільки щоб можна було закрити кришку пробірки. Якщо рукоятку не можна легко відламати таким чином щоб вона ввійшла у маленьку пробірку наприклад у кріопробірку її необхідно відрізати стерильними ножицями. Для цього: обережно відріжте рукоятку ножицями не доторкуючись до верхівки тампона; опустити верхівку тампона у флакон з ВТС і закрити пробірку. Слідкувати за тим щоб відрізані шматочки або пакувальний матеріал не потрапили у середину пробірки. Простерилізувати кінчики ножиць у полум'ї наприклад на спиртовій горілці горілці Бунзена чи на будь-якому іншому джерелі вогню . Перед повторним використанням ножиці деякий час охолодити. Якщо процедуру не можна провести вищезгаданим методом необхідно занурити тампон у пробірку струшувати верхівку тампона у середовищі протягом 30 секунд та притиснути до стінки пробірки до того як видалити його з середовища та знищити дотримуючись правил безпеки і використовуючи для цього стерильний пінцет ця процедура не придатна для зберігання зразків у етанолі . Мазки із задньої стінки зіву та носоглотки Мазки із задньої стінки зіву є найкращими зразками які можна одержати з дихальних шляхів вірогідність одержати позитивний результат прямо залежить від часу забору матеріалу. Чим раніше одержані мазки з носової порожнини у випадку спорадичного А H5N1 захворювання тим більша вірогідність позитивного результату. Однак якщо існують труднощі при одержанні таких мазків наприклад від немовлят і дітей молодшого віку замість них необхідно взяти назофарингіальні мазки. Мазок із задньої стінки зіву: притримайте язик шпателем так щоб він не заважав; за допомогою поворотних рухів візьміть мазок із задньофарингальної стінки та тонзилярних дужок. Попросіть пацієнта сказати "ааа" щоб підняти язичок. Уникайте контакту з м'яким піднебінням та не торкайтесь кінцівкою тампона до язика ця процедура може викликати блювотний рефлекс ; помістити мазок у флакон з транспортним середовищем. Мазок із носоглотки: увести гнучкий поліефірний тампон на гнучкій рукоятці у ніздрю і глибше у носоглотку. Тампон легше вводити у тому разі коли голова пацієнта трохи відведена назад. Тампон вводиться через ніздрю до слухової ямки на глибину у 5-6 см у дорослих щоб досягти задньої стінки зіву не користуватись тампонами з твердими рукоятками для отримання таких зразків - дуже важливо використовувати тільки гнучкі рукоятки ; залишити тампон після введення на декілька секунд; повільно обертовими рухами вийняти його; занурити тампон у флакон з середовищем для транспортування; для другої ніздрі необхідно використати новий тампон і нову пробірку. Це буде другим зразком взятим у пацієнта. Увага: одержання назофарингального зразка - це інвазивна процедура що може викликати значний дискомфорт у пацієнта. Аспірат із носоглотки У немовлят та малих дітей цей зразок отримати значно легше ніж мазок при цьому використати аспіраційний сифон: увести силіконовий катетер у ніздрю у напрямку слухової ямки та обережно відкачуванням зібрати виділення. Зразки крові При отриманні зразків крові та роботі з ними необхідно дотримуватись стандартних застережних заходів у зв'язку з тим що пацієнт може бути інфікований патогенними мікроорганізмами що переносяться з кров'ю наприклад ВІЛ гепатитом B чи С . Користування ЗІЗ. Зніміть та залишіть для знищення ЗІЗ відразу ж після виконання завдання. Після кожного зняття рукавичок їх необхідно обробити антисептиком та ретельно вимити руки. Найкращий "багатосторонній" зразок для забору - це сироватка крові. Сироватка отримана у гострий період захворювання та сироватка реконвалесцентів придатні для виявлення змін у титрі антитіл а також для виявлення вірусної РНК. Сироватку гострого періоду захворювання необхідно взяти якомога швидше після появи клінічних симптомів і не пізніше сьомого дня з часу їх появи. EDTA анти-коагульована плазма крові також придатна для виявлення вірусної РНК у крові і може бути для цих випадків навіть придатнішою ніж сироватка тому що EDTA інактивує РНК наявну у зразках. Гепарин у якості антикоагулянту для цих видів зразків непридатний у зв'язку з можливою затримкою ПЛР реакції. Зразки для виявлення вірусної РНК у крові необхідно збирати протягом першого тижня після появи симптомів. Для одержання достатньої кількості сироватки чи плазми для тестування необхідно відібрати не менше 1 мл цільної крові. Це максимальна кількість крові яку можна взяти у новонароджених. Однак у дітей старшого віку та дорослих зазвичай беруть 3-5 мл крові що дає можливість провести ширший діапазон досліджень чи повторити дослідження ще раз. Зразки сироватки у періоді одужання повинні бути зібрані протягом 3-4 тижнів з часу появи симптомів. Коли пацієнт знаходиться в критичному стані необхідно одержати другий зразок до настання смерті. Для забору крові використовують вакуумну венопункційну систему чи шприци з голками. Зразки необхідно зібрати або в пробірку для сепарування сироватки ПСС або в пробірку для згортання крові для сироватки та в пробірку з антикоагулянтом EДTA для плазми . Необхідно зробити написи на пробірці маркером з нерозчинними чорнилами зазначивши єдиний реєстраційний номер пацієнта. Зав'язати джгут вище місця взяття крові за допомогою пальпації знайти вену. Ретельно обробити антисептиком 70% спиртом місце ін'єкції тампоном змоченим у розчині змастивши шкіру у центрі ін'єкції та навкруги неї. Почекати щоб антисептичний засіб випарувався. Вену повторно не пальпувати! Взяти кров. При застосуванні одноразових шприців відбирати 3-5 мл крові дорослої особи чи дитини або 1 мл крові у немовляти. Перенести зразки крові у пробірку та щільно закрити кришечкою. Якщо відбирається кров за допомогою вакуумної системи наприклад Vacutaіner r необхідно перенести необхідну кількість крові у кожну з пробірок для транспортування. Зняти джгут. Щільно притиснути стерильним бавовняним тампоном місце венепункції до повної зупинки кровотечі після чого руку пацієнту зігнути. Гострі інструменти повторно не використовуються. Вони збираються у спеціальні контейнери у контейнер для знищення гострих інструментів у разі його наявності чи у металевий контейнер з під кави чи подібний; на такий контейнер перед використанням необхідно наклеїти відповідну етикетку . Повторно перевірити пробірки що використовуються для зразків та написи на них. Після забору всіх зразків готуються відповідні документи - форми з дослідження випадку тощо а також форми необхідні для лабораторних досліджень застосовуючи для всіх документів ті ж ідентифікаційні номери що знаходяться на пробірках. Сепарація сироватки і плазми Зразки крові необхідно центрифугувати не менше п'яти хвилин при 1500 g 3000 обертів за хвилину . Для цього потрібна електрична центрифуга краще щоб це була центрифуга з насадкою що коливається а не з кутовим ротором . Центрифуги що приводяться в дію вручну не використовуються для сепарації сироватки чи плазми з червоних кров'яних тілець. Пробірки для сепарації сироватки ПСС При використанні цих пробірок необхідно ретельно додержуватись інструкцій для того щоб отримати бажаний результат. В пробірках знаходиться гель з середньою щільністю між клітинами крові та плазмою крові і зазвичай активатор коагуляції. Перенести зразки крові у пробірку; після цього необхідно діяти згідно з наявними інструкціями для змішування. Почекати до сформування згустку процес формування не переривати Центрифугувати пробірки згідно інструкції. Коли заповнена пробірка ПСС пройшла відповідний процес центрифугування зразок розділиться на три шари - верхній шар сироватки яка буде відділена бар'єром гелю від самого згустку та активатора коагуляції. Пробірки для згортання крові При використанні звичайної пробірки без будь-яких домішок згусток формується за ніч сироватку можна забрати одноразовою піпеткою наступного дня. Сироватку не слід залишати у контакті із згустком більше 12 годин тому що після цього може розпочатись руйнування еритроцитів. При використанні будь-якого флакона як тільки сироватка сформувалась її необхідно відібрати піпеткою не доторкуючись до бар'єру з гелю чи згустку. Перенести сироватку у флакон наприклад у кріофлакон без ВТС . В ідеальному варіанті флакони для транспортування сироватки повинні мати зовнішні кришечки та внутрішнє кільцеве ущільнення. При відсутності внутрішнього кільцевого ущільнення перевірити щоб кришечка була щільно закрита і запечатана інертним герметизатором наприклад Parafіlm r . Пробірки з антикоагулянтом ЕДТА Центрифугувати пробірки з великою швидкістю 10000 обертів для осаду клітинної фракції і обережно відібрати плазму піпеткою не забираючи одночасно клітини крові. Фільтрувальний папір Зразки крові чи сироватки можна пересилати у сухій формі на паперових дисках-фільтрах чи спеціальних паперових фільтрувальних смужках смужки Nobuto . 0 1 мл крові чи сироватки наноситься на смужки і висушується повітряним струменем. Такі смужки можна зберігати місяцями при кімнатній температурі. Транспортування Як флакони так і пробірки із зразками крові необхідно транспортувати у вертикальному положенні у спеціальних контейнерах з кришкою що закручується чи у спеціальних штативах у контейнерах. Навкруги пляшечок та пробірок необхідно покласти достатню кількість паперу що поглинає вологу в разі проливу рідини. Зразки від померлих пацієнтів Якщо у трахею померлого вставлена ендотрахеальна трубка можна отримати зразок глибокого ендотрахеального аспірату. Якщо дозволяють умови взяти зразок тканини з ураженої легені за допомогою надрізу чи біопсії. Оператор може скористатися результатами рентгенографії для вибору напряму одержання зразків і націлити на ділянки що знаходяться на кордоні з інтерстиціальними інфільтратами - найбільш вірогідними місцями репродукції вірусу для одержання найкращих діагностичних результатів. Зразок легеневої тканини - це найкращий матеріал для різних лабораторних досліджень включаючи РТ-ПЛР ізоляцію вірусу гістологічне дослідження культуральне бактеріальне дослідження пряме виявлення антигену чи імуногістохімії та цитокінохемокінічного аналізу. Аспіраційна біопсія дає достатньо матеріалу для мікробіологічного вивчення. Продезінфікувати маленьку ділянку на латеральній поверхні грудної клітки і зробити невеликий розріз стерильним скальпелем між двох ребер що знаходяться над легенями. Вирізати зразок зразки клиновидної форми чи увести у тканину легені голку великого діаметру наприклад 18G і здійснити аспірацію чи відібрати доступний матеріал в голку шприца. Помістити зразок у ВТС. Біопсію необхідно провести якомога скоріше після смерті хворого. Якщо дозволяє час необхідні матеріали та міркування з безпеки можна взяти мазки з зіву назофарінгальні аспірати чи зразки випорожнень але цей процес не може викликати затримку взяття зразків глибокого ендотрахеального аспірату чи легеневого матеріалу. Зберігання зразків Нижче наведена Таблиця 6 надає перелік можливих умов зберігання та транспортування зразків на основі вірогідності одержання позитивного результату лабораторного аналізу на вірус грипу А H5N1 . Таблиця 6. Придатність різних умов зберігання та транспортування для різних видів зразків. Умови зберігання/ транспорту-вання Мазки чи інші зразки у ВТС для ізоляції вірусу Мазки чи інші зразки у ВТС для ПЛР Мазки в етаноловому спирті для ПЛР* Сироватка крові для ізоляції вірусу Сироват-ка крові для ПЛР Сироватка крові для визначення антитіл -70?C чи сухий лід чи рідкий N2 Настійно рекомендовано н/в Настійно рекомендовано -20?C Не рекомендовано Дозволе-но н/в Не рекомендовано Дозво-лено Настійно рекомендовано +4?C Дозволено для зберігання на термін до 4 днів Дозволено Дозволено для зберігання на термін до 4 днів Дозволено Кімнатна температура Не рекомендовано Дозволено Не рекомендовано Дозволено для зберігання на термін до 4 днів Висушена крапля крові на фільтрувальному папері н/в Дозволено * При відсутності холодильника н/в - не використовується Аліквотні частини зразків коли один зразок розділяється на декілька пробірок повинні забиратись до заморожування зразків. Необхідно запобігати повторному заморожуванню та розморожуванню зразків. Якщо зразки розміщені у ВТС чи сироватці крові плазмі для ізоляції вірусу можуть бути доставлені у лабораторію протягом 4 днів необхідно зберігати їх при +4°C а якщо передбачається що вони будуть зберігатись довший час необхідно заморозити їх при -70°C до того як їх доставлять у лабораторію. Заморожування при -20°C не рекомендовано тому що вірус погано переносить повільне заморожування до такої температури і як наслідок результат буде негативним. При відсутності холодильника чи ВТС можливою альтернативою може бути зберігання мазків у етиловому спирті. Краще зберігати такі зразки при +4°C у стандартних холодильниках ніж при кімнатній температурі. Зразки сироватки крові необхідно заморожувати до -70°C для ПЛР та до -20°C чи нижче для визначення антитіл хоча їх можна зберігати при +4°C близько чотирьох днів. Транспортування зразків При зборі та транспортуванні зразків необхідно використовувати відповідне середовище для транспортування та лід чи рідкий азот. Зразки для визначення вірусу грипу не рекомендується зберігати чи транспортувати у сухому льоді твердому двоокисі вуглецю за винятком тих випадків коли вони запечатані у склі або запечатані та перев'язані у подвійному пластиковому мішку. Двоокис вуглецю може швидко інактивувати віруси грипу якщо одержить можливість для проникнення в середині пробірки - це може статись у процесі стиснення пробірки у разі замерзання. При транспортуванні всі зразки необхідно запакувати у тришарові пакети. Пакети мають бути достатньо міцними щоб витримати поштовхи та струси що трапляються під час транспортування. Пакети мають бути складені та закриті щоб запобігти будь-якій втраті матеріалу при транспортуванні наприклад при вібрації зміні температури вологості чи тиску . Первинні ємності із зразками необхідно помістити в додатковий пакунок щоб при звичайних умовах транспортування матеріал не розбився не проколовся або не протік у додатковий пакунок. Цей вторинний пакунок розміщується у зовнішньому пакеті з відповідними пом'якшувальними матеріалами. Будь-яке протікання вмісту пакету не повинно вплинути на захисні функції пом'якшуючого матеріалу чи зовнішнього пакування. Первинні місткості мають бути герметичними. Між первинним та вторинним пакунком розміщується матеріал здатний поглинати вологу; при розміщенні в одному вторинному пакунку кількох первинних пакунків з ламкого матеріалу кожен з них слід загорнути окремо або відокремити один від одного щоб запобігти контакту між ними. Кількість матеріалу що здатен поглинати вологу має бути достатньою для поглинання всього вмісту первинних ємкостей а вторинне пакування - водонепроникним. Безпека Користування ЗІЗ є обов'язковим якщо очікується прямий чи близький контакт із пацієнтом та при відвідуванні кімнати-ізолятора де з інфікованими пацієнтами проводились аерозольно-утворюючі процедури. Рівень необхідного індивідуального захисту визначається в залежності від рівня ризику контакту. Засоби індивідуального захисту ЗІЗ включають: відповідний засіб для захисту органів дихання; нестерильні рукавички з латексу при алергії на латекс їх можна замінити рукавичками зробленими з інших матеріалів ; захисні окуляри; захисний костюм; захисну маску; шапочку. У деяких випадках необхідно також використовувати: водостійкий фартух; гумові чоботи. При наявності високого ризику інфікування - наприклад при посмертному досліджені тіла пацієнта з вірогідним або підтвердженим випадком пташиного грипу - обов'язково користуватись повним комплектом ЗІЗ з водостійкими чобітьми що легко миються рукавичками з товстої гуми та захисним обладнанням для очей. Використання ЗІЗ є необхідною умовою для профілактики інфікування під час відбору зразків але це не гарантує стовідсоткового результату. Персонал задіяний у зборі зразків повинен виконувати всі заходи з попередження інфікування включаючи заходи з особистої гігієни та правильне застосування дезінфектантів. Гігієна рук Якщо руки забруднені або контаміновані біологічним матеріалом продезінфікуйте та вимийте руки водою з милом за схемою гігієнічної антисептики рук.. Якщо забруднення незначне - скористайтесь насиченою антисептиком серветкою. Мило та вода: при митті рук водою із звичайним не антибактеріальним милом останнє може бути у формі бруска або рідкого розчину. Необхідно змочити руки водою та набрати таку кількість мила щоб воно вкривало всю поверхню рук потім енергійно потерти їх круговими рухами одна об одну та сплести пальці щоб охопити всю поверхню. Промити руки водою та старанно витерти одноразовим паперовим рушником. Щоб закрити кран треба скористатись паперовим рушником. Слідкувати за тим щоб руки були сухими. Паперові рушники не повинні використовуватись повторно. При можливості для миття рук завжди користуватись чистою проточною водою. Гарячу воду не застосовувати у зв'язку з тим що її постійне використання може підвищити ризик захворювання на дерматит. При користуванні милом у брусках необхідно щоб бруски зберігалися у перфорованих мильницях для полегшення стікання води. Антисептичні засоби для рук: при користуванні засобами зі вмістом спирту чи іншими антисептиками необхідно нанести їх на руки та втирати до повного висихання. Захист органів дихання Рівень захисту органів дихання при відборі зразків залежить від різних факторів включаючи тип зразків які необхідно отримати наприклад забір крові є менш ризикованою процедурою у порівняні з мазком що береться з гортані і може викликати у пацієнта кашель а також різновид респіраторного ризику повітряно-крапельна інфекція та аерозоль потребують різних видів захисту . Необхідно враховувати що в деяких ситуаціях коли респіратори з високим рівнем захисту відсутні єдиним наявним захисним засобом може бути марлева маска яку необхідно змінювати кожні чотири години. При виборі респіратора звертається увага на те щоб він підходив за розміром - потрібно перевірити чи він щільно прилягає до обличчя. Одноразові респіратори хоча і схожі зовні на хірургічні маски мають значні відмінності; вони спеціально розроблені для захисту користувача від інфікування хворобами що передаються повітряно-крапельним шляхом. Респіратори щільно прилягають до обличчя і фільтрують інфекційні частки з навколишнього повітря. При відсутності спеціального респіратора необхідно користуватись щільно підігнаною хірургічною або процедурною маскою. Хірургічні та процедурні маски не захищають від часточок аерозолю крапельних ядер ; при відсутності спеціального респіратора процедури внаслідок яких утворюється аерозоль проводити не можна. Протиаерозольні респіратори див. фото нижче є дуже легкими і достатньо комфортними для використання. Типи респіраторів з клапанами для видихання не можуть використовуватись при роботі у стерильних зонах наприклад в операційній кімнаті тому що вентиляційний клапан пропускає крапельки та частки що утворюються при диханні користувача в зовнішнє середовище. У зв'язку з тим що повітря повинно активно циркулювати в респіраторі він активує дихальні процеси якщо використовується належним чином . Крім того майже неможливо запобігти випадковому просочуванню контамінованого повітря в середину маски. Одноразові респіратори з клапаном та без клапанів Хірургічна маска Одноразовий респіратор з клапаном Засоби для дезінфекції Для дезінфекції слід використовувати зареєстровані в Україні засоби згідно з інструкціями щодо їх застосування. Крім цих засобів можна використовувати препарати що містять хлор який є одним із засобів дезінфекції при контамінації вірусом А H5N1 . Для приготування розчину хлору для дезінфекції в домашніх умовах можна використовувати відбілювач. Відбілювач - це розчин гіпохлориту натрію який звичайно містить в собі 5% 50 г/літр чи 50000 ppm хлору. Зверніть увагу на те що: різна продукція може містити різні концентрації наявного хлору тому перед використанням необхідно перевірити концентрацію; розчин відбілювача з часом може втратити деяку кількість хлору. При можливості користуйтесь тільки новим відбілювачем. Якщо відбілювач не має сильного запаху хлору можливо концентрація хлору недостатня і таким розчином користуватись не слід; ніколи не використовуйте каламутний розчин хлору для дезінфекції бо до його складу можуть входити потенційно отруйні добавки такий розчин використовують тільки для дезінфекції туалетів . При приготуванні розчину хлору зверніть увагу на те що: розчин хлору поступово втрачає силу тому необхідно готувати свіжий розчин щоденно; необхідно користуватись чистою водою так як органічні речовини руйнують хлор; 1:10 розчин відбілювача є дуже їдким. Уникати прямого контакту із шкірою та очами; відбілювач виділяє хлор. Готується розчин у місцях що добре провітрюються; для змішування та зберігання розчину відбілювача використовувати пластикові контейнери; хлор швидко роз'їдає металеві контейнери. Для дезінфекції застосовують два різних розчини відбілювача: 1:10 розчин відбілювача містить 0 5% концентрації хлору - сильний засіб який використовується для дезінфекції: екскрементів; тіл померлих; пролитої крові чи виділень; транспортних засобів та шин; для приготування 1:100 розчину відбілювача. 1:100 розчин відбілювача містить 0 05% концентрації хлору - засіб який використовується для дезінфекції: поверхонь; медичного обладнання; постільної білизни; захисного одягу багаторазового використання перед пранням. Також рекомендується для: дезінфекції рукавичок після контакту з різними пацієнтами якщо відсутні нові рукавички ; протирання рукавичок фартухів чобіт або черевиків перед виходом з кімнати пацієнта; дезінфекції контамінованого сміття перед знешкодженням. Для приготування 1:10 розчину хлору відбілювача додати один об'єм основного розчину хлору відбілювача наприклад 1 літр до дев'яти об'ємів чистої води наприклад 9 літрів . Для приготування 1:100 розчину хлору/відбілювача змішується один об'єм 1:10 хлору відбілювача наприклад 1 літр з 9 частинами чистої води наприклад 9 літрів . Зверніть увагу на те що: 1:100 розчин відбілювача можна приготувати безпосередньо з відбілювача шляхом додавання 1 об'єму домашнього відбілювача до 99 об'ємів чистої води наприклад 100 мл відбілювача та 9 9 літра чистої води але приготування розчину 1:10 набагато легше. Дезінфекція Всі речі що могли мати контакт з потенційно інфікованим матеріалом треба дезінфікувати. Знезаражування поверхонь: вдягніть фартух товсті гумові господарські рукавички і інші засоби індивідуального захисту. Продезінфікуйте поверхню очистивши її розчином хлору 1:100 після обробки необхідно спалити всі абсорбуючі матеріалі наприклад ганчірки у спеціальних мішках для сміття. Після дезінфекції поверхні необхідно помити миючим засобом та чистою водою. Для знезаражування поверхонь доцільно використовувати миючо-дезінфікуючі препарати. Дезінфекція поверхонь в лабораторіях де проходить тестування за допомогою ПЛР. Дезінфекція проводиться спеціальними препаратами які не впливають на хід проведення реакції та не пошкоджують обладнання. Знезаражування пролитих рідин - крові або інших біологічних рідин. При проливах використовуйте 1:10 розчин хлору для дезактивації патогенів перед тим як витерти пролиту рідину абсорбуючим матеріалом. Після використання такий матеріал необхідно спалити. Антисептика рук. Найкраще мити руки водою з милом. Можна використовувати спеціальні антисептики до складу яких входять спирт хлоргексидін чи полівідон йоду. Не можна користуватись концентрованим розчином хлору 1:100 у зв'язку з тим що він є небезпечними для людини. Стерилізація і повторне використання інструментів та матеріалів: під час спалахів інфекцій у польових умовах стерилізація та повторне використання будь-яких інструментів чи матеріалів як правило не рекомендується. Однак в ситуаціях коли необхідно повторно використати інструменти їх спочатку дезінфікують миють і лише після цього стерилізують. Транспортні засоби. Ті якими користувались у зонах де знаходяться птахоферми з вірогідно інфікованою птицею необхідно ретельно дезінфікувати. Віруси пташиного грипу існують протягом тижнів в умовах холоду вологи та темряви і можуть легко поширюватись з брудом чи фекаліями при попаданні на колеса або днище транспортного засобу. Весь бруд необхідно видалити на мийниці після чого всі поверхні що могли мати контакт з брудом чи фекаліями на фермі необхідно обробити відповідними дезинфікуючими препаратами. При використанні хлору рекомендується застосовувати розчин 1:10 розчин необхідно заміняти після дезінфекції двох чи трьох транспортних засобів у зв'язку з тим що його кількість швидко зменшується. Оператори мийниць повинні бути захищені - ризик попадання на них зараженого матеріалу є достатньо високим. Нагляд за медичним або ветеринарним персоналом Якщо під час відбору зразків виник інцидент що може призвести до інфікування медичного працівника наприклад порушення процедур захисту необхідно організувати медичний нагляд за залученим персоналом протягом наступного тижня включаючи вимір температури тіла кожного дня щоб виявити можливі симптоми захворювання. Може виникнути потреба проведення пост-контактної хіміопрофілактики інгібітором нейрамінідази. Весь персонал що працює з випадками людського чи тваринного пташиного грипу має контролювати свій стан здоров'я; будь-які прояви ГПЗ протягом 7 днів з моменту контакту з підтвердженим або підозрюваним випадком людського пташиного грипу або з потенційним джерелом серед птахів необхідно розглядати як підозрюваний випадок пташиного грипу; належне лікування такого випадку проводиться лікарем. Заступник директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду начальник відділу епідемічного благополуччя населення Л.М. Мухарська Додаток 2 до методичних рекомендацій Соціальна мобілізація: надання інформації для підвищення санітарної освіченості населення Соціальна мобілізація - це заплановані дії заходи та процеси спрямовані на охоплення вплив та залучення всіх прошарків суспільства зокрема широкої громадськості. Основні повідомлення для інформування населення які повинні надаватись медичними працівниками з метою підвищення освіченості: як розпізнати пташиний грип у тварин та людей; як запобігти передачі грипу; в яких випадках звертатися за медичною допомогою. Ця інформація також допоможе уникнути паніки серед населення у тому випадку якщо в регіоні буде зафіксовано випадок інфікування птахів чи людей. Інформування повинно здійснюватись через відповідні комунікаційні канали: друковані ЗМІ; електронні ЗМІ телебачення радіо Інтернет; презентації в школах; зустрічі з медичними працівниками та політичними і релігійними лідерами яких поважають і яким довіряють; індивідуальні консультації з тими хто хоче отримати пораду чи рекомендацію. Роздавати друковані інформаційні матеріали листівки та брошури для вивчення громадянами. Нижче наведено декілька прикладів запитань та відповідей. Працівники медичної сфери повинні адаптувати ці матеріали враховуючи існуючі стереотипи та потреби цільових груп. П: - Що таке пташиний грип? Чи може він спричинити наступну пандемію грипу? В: - Пташиний грип - це хвороба дикої та домашньої птиці спричинена вірусами пташиного грипу. Людина зазвичай не може інфікуватись вірусами пташиного грипу але з 1997 року було зафіксовано декілька підтверджених випадків інфікування людини вірусами пташиного грипу. Більшість інфікованих захворіли внаслідок прямого або близького контакту з хворими птахами. Випадки передачі вірусів пташиного грипу від інфікованих до здорових осіб фіксувалися дуже рідко; не було зафіксовано випадку інфікування більше однієї людини. Пандемія на всій земній кулі може виникнути у випадку якщо вірус пташиного грипу зміниться настільки що зможе легко передаватися від людини до людини. Експерти в усьому світі відслідковують зміни вірусів пташиного грипу які можуть спричинити пандемію грипу. П: - Які види птахів можуть інфікуватися вірусами пташиного грипу? В: - Вірусами пташиного грипу можуть інфікуватися кури індички фазани перепілки качки гуси а також багато інших видів птахів включаючи перелітних водоплаваючих птахів. Сезон грипу настає кожен рік як для птахів так і для людей; так само як і в людей у птахів деякі форми грипу складніші ніж інші залежно від того наскільки сильним є вірус. Слабкий вірус може викликати тільки легке захворювання птахів в той час як сильний вірус може бути причиною важкої та гострої інфекційної хвороби або навіть їх смерті. П: - Які ознаки та симптоми пташиного грипу у птахів? В: - Спектр симптомів у інфікованих птахів досить широкий від легкого нездужання і важкого захворювання до смертельних випадків які можуть перерости в епідемію: спад активності; різке зменшення яйценосності; набряк голови з опухлим та синювато-фіолетовим гребенем та борідкою; крововилив у внутрішню мембранну поверхню; ускладнене дихання; м'язова слабкість параліч; діарея; раптова смерть. Для того щоб визначити діагноз необхідно виділити вірус. П: - Чи безпечно вживати в їжу домашню птицю? В: - Так вживання в їжу домашньої птиці приготовленої відповідним чином є безпечним. Термічна обробка руйнує бактерії включаючи віруси пташиного грипу. Необхідно: готувати м'ясо птиці до готовності при температурі 70°C м'ясо не повинно бути рожевим а жовток яйця рідким; тримати окремо сире м'ясо від приготовленого або готової до вживання їжі; використовувати окремі ножі та дошки; не використовувати сирі або ж не круто зварені яйця для приготування їжі яка не буде проходити термічну обробку; мити руки після контакту з замороженим або сирим м'ясом птиці і яйцями; ретельно мити поверхню та посуд після контакту з сирим м'ясом. П: - Що ще я можу зробити щоб зменшити ризик захворіти? В: - Уникайте контакту з курами качками та іншими птахами якщо тільки це не є абсолютно необхідним особливо на тих птахофабриках де мали місце випадки захворювання птиці в місцях забою або там де є підозра на наявність вірусу пташиного грипу. Не впускати домашню птицю в будинок. Забороняти дітям гратись з птахами або ж утримувати їх у квартирі. Зверніть увагу на те що інфіковані птахи можуть поширювати хворобу ще до того як буде виявлено симптоми захворювання. Деякі птахи такі як качки можуть бути інфікованими та розповсюджувати хворобу і при цьому не мати ніяких симптомів. Якщо контакт з домашньою птицею все ж таки є: не терти очі; перед тим як їсти пити курити - вимити руки з милом. Уникати близького контакту з людьми які вже захворіли. Хворий повинен залишатись вдома і триматися на відстані від інших; закривати ніс та рот хусточкою при кашлі та чиханні щоб запобігти передачі вірусу. Мити руки з милом особливо: після відвідування туалету; після того як поміняли дитині підгузок; перед готуванням чи вживанням їжі або перед годуванням дитини; після того як тримали в руках сире м'ясо; після того як кашляли чхали або сякалися; після обробки побутових відходів; перед і після обробки порізу чи рани; після контакту з тваринами чи їх відходами; після відвідування ринків. Регулярно прибирати місця утримання домашніх птахів. Прибирати та підмітати екскременти та залишки їжі з загону кожен день. Спалювати або закопувати в землю пір'я та екскременти птахів. Закопувати їх потрібно глибоко з використанням негашеного вапна для того щоб тварини які живляться падаллю не могли розкопати такі місця. Необхідно дотримуватись заходів безпеки при приготуванні та вживанні в їжу м'яса птиці чи яєць як зазначено вище. Необхідно дотримуватись заходів безпеки при відвідуванні птахофабрики чи інших місць де утримується птиця. Після відвідання вимити руки з милом почистити та продезінфікувати одяг взуття колеса велосипеда мотоцикла чи іншого транспортного засобу. Забій птиці в домашніх умовах Не можна вживати в їжу забиту хвору птицю або ж птицю із поголів'я з однією чи декількома хворими птахами. Не можна продавати яйця для вживання в їжу людьми чи тваринами. Забій повинен здійснюватися в певному місці подалі від диких птахів. Не можна допускати туди дітей та тварин. Людина яка забиває птицю повинна користуватись засобами індивідуального захисту та дотримуватись правил гігієни. Після забою вона повинна почистити та продезінфікувати відповідне місце прибрати пір'я та відходи життєдіяльності птиці дотримуючись всіх правил безпеки. Купівля м'яса птиці чи яєць. Купуйте птицю та продукти з м'яса птиці тільки в магазинах що відповідають встановленим стандартам збереження та гігієни продуктів харчування. Не можна купувати живих птахів оскільки пташиний грип може передаватись при близькому контакті з живими птахами. Вибирати свіже м'ясо птиці без ознак хвороби зазвичай ознаками можуть бути темний колір крововиливи та ін. . Вибирати тільки свіжі яйця без залишків екскрементів на шкаралупі. Не купувати яйця з пошкодженою шкаралупою. Пам'ятати що можна вживати консервоване м'ясо птиці оскільки перероблені продукти піддаються термічній обробці при якій віруси гинуть. П: - Які додаткові заходи необхідно вжити якщо на території мого проживання вже зафіксовано випадки пташиного грипу? В: - Не заносьте забруднення з інших ферм та ринків. Почистіть або помийте своє взуття та колеса велосипеда мотоцикла або іншого транспортного засобу та поміняйте одяг відразу після повернення з птахофабрики або пташиного ринку таким чином Ви не зможете принести вірус додому на одязі взутті або транспортному засобі . Очищайте та дезінфікуйте все що надходить до птахофабрики і могло мати контакт з птицею чи з її екскрементами поза межами вашого господарства. Сюди входить одяг приладдя та інше обладнання таке як клітки або шини велосипедів чи інших транспортних засобів. Не позичайте обладнання чи транспортні засоби з інших птахофабрик. Не транспортуйте живих чи мертвих курей качок чи іншу домашню птицю з одного місця в інше навіть якщо Ви вважаєте що Ваші птахи здорові. Не беріть курчат каченят або поросят з інших ферм. Не купуйте та не беріть тварин яйця чи компост з інших ферм. Тримайте окремо домашню птицю від дикої а також від домашньої яка знаходиться на волі. Тримайте птицю яку Ви принесли з інших ферм окремо від Вашої домашньої птиці протягом щонайменше 14 днів. Утримуйте Ваших птахів за огорожею або в клітках окремо від інших тварин і диких птахів та будь-яких водоймищ які можуть бути заражені дикими птахами. Проведіть вакцинацію своїх птахів якщо це було рекомендовано місцевою владою. Пам'ятайте що забороняється полювати в радіусі 10 км від місця де було виявлено вірус A H5N1 . У разі можливого контакту з мертвою птицею причиною смерті якої був пташиний грип чи з екскрементами або ж навколишнім середовищем де знаходились хворі та мертві птахи: ретельно вимити руки; негайно повідомити районну ветеринарну службу про випадок захворювання або смерті птиці; перевірити температуру тіла протягом семи днів. При підвищенні температури ? 38°C наявності респіраторних симптомів чи появі очної інфекції негайно звернутися до лікаря. Якщо домашня птиця померла на Вашому подвір'ї продезінфікуйте подвір'я та негайно повідомте про випадок районну ветеринарну службу: одягніть засоби індивідуального захисту. Як мінімум закрийте лице та одягніть рукавички або замість них використовуйте пластикові пакети; якщо відповідні служби не прибудуть вчасно закопайте мертвих домашніх птахів на глибину щонайменше 2 5 метра подалі від джерел постачання води; почистіть територію від екскрементів птиці за допомогою шкребка та спаліть їх; почистіть територію де були екскременти мильним або вапняним розчином. Пташиний грип перебігає так само як багато інших хвороб домашньої птиці особливо він схожий на псевдочуму хворобу Ньюкасла . Тому при підозрі на захворювання птиці необхідно повідоммти відповідні служби. Якщо домашня птиця захворіла або померла від пташиного грипу - необхідно провести відбраковку та продезинфікувати ферму. Не вбивати птахів самостійно зачекати на працівників спеціальних служб які зроблять це відповідним чином. Після того як буде проведено відбір здорових птахів необхідно виконувати інструкції відповідних служб які пояснять як отримати компенсацію та продезінфікувати ферму. П: - Що необхідно робити якщо я думаю що хтось захворів на пташиний грип? В: - Негайно відвести хворого до лікаря. Перед тим як це зробити необхідно вжити наступних заходів: вимити декілька разів руки одягнути маску чи закрити рот та ніс хусточкою попросити хворого також одягнути маску або ж закрити рот та ніс хусточкою; обмежити контакти хворого з іншими людьми. Звернутися за порадою до найближчої районної лікарні або медичного пункту. П: - Чи може щеплення від звичайного грипу захистити мене від пандемії? В: - Ні не може. Але щеплення захистить Вас від сезонного грипу. П: - Чи існує спеціальна вакцина проти пандемії грипу? В: - Ні наразі не існує вакцини яка б могла захистити людину від інфікування вірусами пташиного грипу. Навіть якщо така вакцина і знаходиться в стадії розробки існують труднощі як у завершенні розробки так і у масовому виробництві. Віруси постійно змінюються тому спеціальна вакцина проти пандемічного грипу не може випускатися поки не буде виявлено та виділено вірус що спричинив пандемію. З моменту коли буде виділено вірус потрібно ще 4-6 місяців на розробку тестування та масове виробництво вакцини. Заступник директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду начальник відділу епідемічного благополуччя населення Л.М. Мухарська Додаток 3 до методичних рекомендацій Рекомендації щодо використання сезонної вакцини проти грипу. Обґрунтування доцільності застосування вакцини Зазвичай віруси грипу типів А та В спричиняють гострі респіраторні захворювання хоча саме віруси типу А є основною причиною великих епідемій та пандемій. Поверхневі антигени вірусів грипу часто змінюються. Тому набутий після інфікування одним вірусом грипу імунітет не може повністю захистити від антигенних різновидів вірусів того ж субтипу вірусів грипу типу А чи типу вірусів грипу типу В . Через це спалахи грипу трапляються щорічно. Захворювання на грип є значним економічним тягарем як для суспільства так і для кожної людини поглинаючи ресурси охорони здоров'я та знижуючи продуктивність праці. В середньому під час епідемій грипу спостерігають 5-10% рівень захворюваності; серед дітей цей показник може зростати до 20-30%. Незважаючи на вищий рівень захворюваності серед дітей відсоток серйозних ускладнень наприклад пневмонії є найвищим серед людей старших 65 років дітей віком до двох років та осіб будь-якого віку які потрапляють в групу підвищеного ризику ускладнень від грипу за медичними показниками. В США більшість пов'язаних із грипом смертей трапляється серед осіб віком понад 70 років. Підраховано що середньорічна надлишкова смертність під час епідемій грипу серед усіх вікових груп складає від 7 до 23 осіб на 100000. Звісно не можна ігнорувати й економічні аспекти. Непрямі витрати під час епідемії грипу пов'язані із відшкодуванням пропущених навчальних та робочих днів; необхідним збільшенням кількості лікарняних ліжок для лікування; ростом вживання антибіотиків при явних чи підозрюваних випадках вторинного бактеріального інфікування що може прискорити розвиток резистентності; та загальною соціальною дезінтеграцією. За недавніми оцінками із Франції Німеччини та США загальні річні витрати на спалахи грипу становлять в межах 1 - 6 млн доларів США на 100 тис. населення. Вакцинація проти грипу на сьогодні є основним і єдиним найбільш ефективним методом запобігання захворювання на грип та його важких ускладнень. Антивірусні препарати для хіміопрофілактики чи лікування грипу є доповненнями до вакцини але не замінять щорічну вакцинацію. Більшість ліцензованих вакцин проти грипу виготовлено згідно стандартів якості ВООЗ і їх ефективність та безпечність підтверджено на практиці. Необхідно щороку створювати нові вакцини які захищали б від циркулюючих вірусів що можуть спричинити наступну епідемію. Відповідно до щорічних рекомендацій ВООЗ наявні вакцини містять антигени двох штамів вірусу грипу типу А штами H3N2 та H1N1 та один штам типу В. Рекомендації розроблено на основі інтенсивного спостереження за новими штамами грипу в цілому світі для забезпечення оптимальної відповідності штамів вірусів у вакцині та вірусів що поширюватимуться наступного сезону. Ефективність вакцини проти грипу залежить в першу чергу від віку та зрілості імунітету реципієнта а також ступеня подібності між вірусами у вакцині та тими що циркулюють. Вакцини штами в яких співпадають із домінуючими продемонстрували 70-90% ефективність для запобігання підтверджено лабораторно хвороби у здорового дорослого населення. Ретроспективні дослідження людей із схильністю за медичними показниками до хвороби продемонстрували зниження кількості випадків серйозних респіраторних захворювань та смертей майже на 50%. Для таких людей основна користь від вакцинації полягає у зменшенні ризику важких ускладнень від інфекції аніж у запобіганні легкої форми хвороби. Типи вакцини проти грипу Для зменшення ризику інфікування вірусом грипу чи появи ускладнень після нього можна використовувати доступні інактивовану та живу атенуйовану ослаблену вакцину проти грипу. Хоча обидва типи вакцини є ефективними між ними є декілька відмінностей. Інактивована вакцина проти грипу містить убиті віруси і тому не може спричинити появу ознак чи симптомів захворювання. Натомість жива атенуйована вакцина містить живі ослаблені віруси грипу що може спричинити появу незначних ознак чи симптомів хвороби подібних з інфікуванням вірусом грипу. Офіційно зареєстрованими та доступними в Україні є виключно інактивовані вакцини. Три типи інактивованої вакцини проти грипу подібні за своєю ефективністю але різняться за рівнем реактогенності: - цільновіріонні вакцини часто спричиняють місцеву реакцію у дітей яка триває 1-2 дні. У незначної кількості реципієнтів можуть виникати тимчасові соматичні реакції гарячка нездужання міальгія протягом 6-12 годин після вакцинації . Цільновіріонні вакцини проти грипу замінюють менш реактогенними розщепленими або субодиничними вакцинами. - розщеплені спліт вакцини містять розщеплені частинки вірусів . - субодиничні вакцини містять HA та NA поверхневі глікопротеїни очищені від інших компонентів вірусів демонструють зниження соматичної реактогенності у дітей та дорослих в порівнянні із цільновірусними препаратами. Тому саме їм надають перевагу особливо для вакцинації дітей. Рекомендації щодо використання інактивованих вакцин проти грипу Мета: головною метою профілактики грипу є зменшення частки важких форм захворювання та передчасних смертей у групах із схильністю до таких ускладнень групи підвищеного ризику і як наслідок зменшення потреб у спеціальному догляді та додаткових фармакологічних засобах зокрема антибіотиках. Використання інактивованих вакцин рекомендовано для всіх людей починаючи з дітей шести місячного віку та включаючи тих хто належить до групи підвищеного ризику. Інактивована вакцина є безпечною для матерів які годують груддю та їх дітей. Рекомендовано проводити щорічну вакцинацію проти грипу наступним групам: Групи підвищеного ризику Особи із високим ризиком появи ускладнень Особи які проживають у притулках для людей похилого віку чи притулках для інвалідів людей з особливим потребами . Особи віком від 6-ти місяців які мають одне або декілька таких хронічних захворювань: хронічні захворювання серцево-судинної системи7 легень обміну речовин наприклад цукровий діабет чи ниркова недостатність чи хронічний імунодефіцит спричинений ліками чи ВІЛ Особи віком понад 60 років Діти у віці від 6 до 23 місяців Жінки які планують вагітність у сезон грипу Особи які проходять довготривалу аспіринову терапію тому для них після інфікування вірусом грипу існує ризик виникнення синдрому Рейе. Особи для яких існує підвищений ризик зараження грипом через відвідування поліклінік чи лікарень Діти у віці від 24 до 59 місяців Особи віком 50-59 років Особи які живуть або доглядають за людьми із високим ризиком появи ускладнень пов'язаних з грипом Працівники лікувальних закладів Здорові особи які проживають і доглядають: за дітьми віком до п'яти років та за людьми які мають високий ризик появи серйозних ускладнень пов'язаних з грипом. Міністерство охорони здоров'я України та ВООЗ рекомендують збільшення рівня вакцинації серед людей з групи високого ризику і мають на меті досягти рівня вакцинації серед людей похилого віку щонайменше 50% до 2007 року та 75% до 2010 року. Населення в цілому : відповідні служби повинні надавати вакцину не лише особам яким рекомендовано щорічну вакцинацію а й усім тим хто бажає зменшити для себе імовірність захворювання на грип чи його передачі іншим. Вакцинація проти грипу таким особам проводиться за рахунок коштів місцевих бюджетів а також інших джерел не заборонених законодавством кошти підприємств організацій власні тощо . Особи які працюють в громадських службах повинні пройти вакцинацію щоб звести до мінімуму можливі порушення в роботі цих служб протягом спалахів грипу. Студентів та інших осіб в громадських закладах наприклад тих які проживають в гуртожитках слід заохочувати до вакцинації щоб зменшити порушення повсякденної діяльності навчання на час епідемії. Використання сезонних вакцин проти грипу для людей з підвищеним ризиком інфікування вірусом H5N1 Рекомендовано проводити цільову вакцинацію наявними сезонними вакцинами проти грипу для зменшення можливості одночасного інфікування людини вірусами пташиного та людського грипу. Мінімізація можливостей подвійного інфікування зменшує ймовірність вірусної реасортації і появи нового вірусу грипу із здатністю спричинити пандемію8. До всіх згаданих цільових груп що підлягають щорічній вакцинації слід додати також: усіх осіб які матимуть контакт із домашньою птицею чи відвідуватимуть птахофабрики які можуть бути вражені високопатогенним вірусом пташиного грипу ВППГ ; особливо працівників забійного цеху; осіб які працюють на птахофабриках і живуть поряд з підприємством де було зафіксовано чи підозрюють ВППГ або там де відбувся падіж птиці; мисливців працівників зоопарків продавців на ринках живих тварин і т.д.; працівників закладів охорони здоров'я які доглядають за людьми із підтвердженими чи підозрюваними випадками ВППГ проводять відбір зразків для лабораторних досліджень співробітники лабораторій де проводяться дослідження із штамами вірусу A H5N1 або підозрювальним матеріалом; працівників закладів охорони здоров'я які надають невідкладну медичну допомогу в тих районах де було підтверджено випадки ВППГ у птахів; осіб які контактували із людьми інфікованими ВППГ. Інші аспекти використання вакцини проти грипу Зберігання В холодильнику при температурі +2 -+80C Дозування Зазвичай 1 доза дивитись інструкцію виробника . Дві дози з інтервалом щонайменше 1 місяць рекомендовано для дітей віком від 6 місяців до 9 років яким вперше роблять вакцинацію проти грипу. Введення Вводиться внутрішньом'язово. Дорослим та старшим дітям вакцину вводять у дельтовидний м'яз; немовлятам та маленьким дітям у передньолатеральну частину стегна. Протипоказання 1. Протипоказана особам із анафілактичною гіперчутливістю до яєць чи інших компонентів вакцини проти грипу. 2. Особам із помірною чи важкою лихоманкою. Строки Оптимальний період вакцинації переважно листопад - грудень хоча його часто продовжують до січня. Постачальники повинні регулярно пропонувати вакцину проти грипу протягом усього періоду епідемії навіть після реєстрації випадків грипу. Найвищий рівень антитіл проти вірусу грипу у людини спостерігають через два тижні після вакцинації. Роль лікарів у підвищенні рівнів вакцинації Рівні вакцинації цільових груп населення України не співпадають із рекомендованими ВООЗ незважаючи на дієвість та ефективність наявних інактивованих вакцин проти грипу. Через негативне ставлення до вакцини та вакцинації серед населення що ґрунтуються на недостатній поінформованості відбувається значне недовикористання вакцин проти грипу. Помилково грип вважають порівняно легкою хворобою а вакцинацію проти цього захворювання неефективною чи навіть власне причиною грипу. Спеціалісти сфери охорони здоров'я повинні інформувати щодо ефективності та безпечності вакцин проти грипу економічної доцільності їх застосування пояснювати переваги вакцинації для людей із цільових груп мотивуючи їх робити вакцинацію. Довіра до рекомендації лікаря є найважливішим фактором що впливає на позитивне рішення. У наявних інактивованих вакцин проти грипу зафіксовано відмінні показники безпечності. Щороку в світі застосовують близько 300 мільйонів доз вакцини і загальна частка негативних реакцій є дуже низькою. Найбільш поширеним побічним ефектом є локальна реакція в місці введення яка триває не більше 1-2 днів. Загалом реакції є слабкими і короткочасними. Розповідаючи пацієнтам про можливі побічні реакції лікарі повинні наголосити на тому що інактивована вакцина проти грипу містить непатогенні вбиті віруси або їх окремі фрагменти і не може викликати грип. Для заохочення вакцинації серед цільових груп населення дільничні лікарі повинні: складати і поновлювати списки осіб яким рекомендовано зробити вакцинацію; надсилати запрошення з інформаційними брошурами особам яким рекомендовано зробити вакцинацію; організувати ефективну вакцинацію в поліклініках для якомога ширшого і швидкого охоплення цільових груп; заохочувати до вакцинації членів сімей пацієнтів з груп ризику та працівників сфери охорони здоров'я; вивішувати відповідну інформацію у місцях очікування прийому та кабінетах лікарів. Підвищення рівня вакцинації значно знизить рівень епідемії і підвищить готовність до можливих спалахів пандемії. Використання вакцин у приватному секторі Поза урядовими програмами лікарі можуть призначати вакцинацію проти грипу будь-якій особі яка бажає зменшити ризик інфікування окрім випадків з медичними протипоказаннями. Вакцинація в приватних медичних закладах має бути узгодженою з національними рекомендаціями. Аспекти розробки вакцини для людей проти пандемічного грипу На даний момент вірус A H5N1 вважають найбільш імовірною причиною наступної пандемії. Поширення та еволюція вірусів A H5N1 в Азії вперше з 1968 року коли почалась остання з трьох пандемій минулого століття наблизили світ до наступної пандемії. На основі даних початкових клінічних випробувань вакцини для захисту людей від інфікування вірусом пташиного грипу A H5N1 виявили що експериментальна вакцина викликає імунну відповідь лише у невеликої групи здорових дорослих. Наявні результати підтверджують можливість створення A H5N1 -специфічної вакцини хоча необхідно ще провести додаткові випробування. Вакцинація є провідним медичним засобом захисту людей від пандемічного грипу. Через високі рівні захворюваності та смертності попередні пандемії призводили до значної соціальної дезінтеграції впливали майже як стихійні лиха чи інші випадки масових смертей. Швидка вакцинація в достатній кількості дозволить значно зменшити ці рівні і знизити негативні соціальні наслідки. Та перш ніж вакцини зможуть відігравати роль у мінімізації наслідків наступної пандемії необхідно вирішити ряд проблем. Виробництво вакцини проти пандемічного грипу стикається з двома труднощами: по-перше дуже імовірно що для всього населення світу необхідно буде по дві дози щоб компенсувати недостатній імунітету; по-друге згідно останніх випробувань вакцин проти пандемічного грипу можливо доведеться значно підвищити концентрацію антигенів щоб стимулювати імунну відповідь а це в майбутньому обмежить кількість людей які зможуть отримати вакцинацію. За обмежених запасів антигенів пропонують додавати ад'юванти до вакцини або вводити вакцину підшкірно а не внутрішньом'язово. Ад'юванти - це хімічні речовини які можна додати до вакцини щоб підсилити імунну відповідь; теоретично вони дозволяють використовувати менші дози антигенів для виклику імунної реакції. Деякі виробники зараз випробовують можливості економії антигенів завдяки додаванню ад'ювантів. На даному етапі 90% виробництва вакцин проти грипу зосереджено в країнах Європи та Північної Америки в яких проживає лише 10% населення світу. Сучасний світовий рівень виробництва вакцини що складає приблизно 300 мільйонів доз звичайної тривалентної вакцини проти грипу на рік є недостатній для задоволення глобальної потреби у випадку пандемії і цей рівень не можна різко підвищити. Рішення щодо масового виробництва вакцини проти пандемічного грипу в разі необхідності до початку пандемії матиме наслідком скорочення виробництва вакцин проти сезонного грипу оскільки світові потужності виробництва вакцин проти грипу обмежені. Смертність від сезонних епідемій грипу складає від 250000 до 500000 випадків щороку. За таких умов виробництво обох вакцин проти сезонного та пандемічного грипу має бути збалансованим щоб відповідати поточним потребам. Та у випадку оголошення пандемії всі виробники припинять виробництво вакцини проти сезонного грипу і вироблятимуть вакцини виключно проти пандемічного грипу. Слід пам'ятати що за сучасних технологічних можливостей процес виготовлення необхідного запасу вакцини проти сезонного грипу займе до шести місяців навіть за умови додавання ад'юванту. Тому малоймовірно що протягом першої хвилі пандемії можна буде виготовити достатньо вакцини проти A H5N1 для задоволення світових потреб. План готовності до вакцинації проти пандемічного вірусу грипу Головною метою відповіді на пандемію є зменшення негативного впливу на здоров'я зокрема випадків важких захворювань з ускладненнями та смерті а також мінімізація негативних соціальних та економічних наслідків. Міністерство охорони здоров`я України направило запит до ВООЗ стосовно врахування потреби у пандемічній вакцині для населення України груп ризику в разі виникнення ускладнень з пташиного грипу або загрози розповсюдження пандемічного варіанту вірусу грипу. Початкові запаси вакцини проти пандемічного грипу буде використано для вакцинації визначених пріоритетних груп. Вакцинація решти охочих буде проводитись поетапно відповідно до запасів вакцини що залишаться після вакцинації пріоритетних груп. Вакцинація пріоритетних груп Для підготовки вакцинації пріоритетних груп наведених в переліку пріоритетних груп для вакцинації Міністерство охорони здоров'я України обласні СЕС та Управління охорони здоров'я повинні: узгодити остаточні національні рекомендації щодо вакцинації проти пандемічного грипу з розробкою місцевих пріоритетних груп відповідно до місцевої специфіки; виділити специфічні пріоритетні групи та розробити їх визначення вказуючи якщо необхідно категорії зайнятості; визначити розміри та відповідну пріоритетність груп; розробити план ідентифікації осіб із пріоритетних груп в поліклініках та їх ефективної вакцинації; пояснити медичним працівникам та іншим зацікавленим особам необхідність і обґрунтування виділення пріоритетних груп. Підсумкові рекомендації в наведеній нижче таблиці базуються на наступних припущеннях: ризик госпіталізації та смерті є найвищим серед немовлят осіб похилого віку та осіб з відповідними медичними показниками; можливе перевантаження системи охорони здоров'я через велику кількість захворювань та ускладнень після грипу що вимагають госпіталізації та інтенсивного догляду потреба в такому догляді може зрости до 25% або й більше ; протягом 6-8 тижневої хвилі пандемії захворіє 25-30% населення. В пік пандемії 10% працюючого населення буде відсутнім через хворобу чи догляд за хворим членом сім'ї; необхідна кількість пандемічної вакцини буде уточнюватись враховуючи регіональні потреби та сформовані пріоритетні групи. Рекомендації щодо вакцинації пріоритетних груп Катего рія Пріоритетні групи для вакцинації Обґрунтування 1 Виробники/постачальники противірусних ліків та вакцини Необхідно забезпечити максимальну доступність противірусних ліків та вакцини проти пандемічного грипу Медичні працівники які доглядають за пацієнтами та проводять вакцинацію. Медичні працівники повинні надавати якісну медичну допомогу 2 Особи старші 60 років з групи підвищеного ризику9 Для даних груп є підвищеним ризик госпіталізації та смерті Особи віком від 6 місяців до 59 років у яких є не менше двох підстав віднесення їх до групи підвищеного ризику Особи від 6 місяців і старші яких за останній рік було госпіталізовано із діагнозом пневмонія грип чи інші захворювання що дають підстави відносити їх до груп підвищеного ризику. Вагітні жінки Вагітні жінки завжди були в групі підвищеного ризику протягом минулих пандемій та щорічних сезонних епідемій; вакцинація матерів захистить новонароджених адже їм не можна вводити вакцину Особи які матимуть побутові контакти з людьми в яких низький імунітет і яких через можливу низьку імунну відповідь не вакциновано Вакцинація осіб що матимуть побутові контакти з немовлятами чи з людьми з ослабленим імунітетом зменшить ризик поширення та інфікування серед тих кого не можна захистити безпосередньо вакцинацією Особи які матимуть побутові контакти з дітьми молодшими за 6 місяців 4 Працівники бригад швидкого реагування Ключова група для реагування на пандемію: здійснює вакцинацію та моніторинг за динамікою реакцій на неї Провідні урядові службовці Для контролю за пандемією та боротьбою з нею критично важливим є збереження здатності приймати рішення 5 Здорові особи віком від 60 років і старші Ризик не є таким високим у порівнянні з групами категорії 2 Особи віком від 6 місяців до 59 років у яких є одна підстава для віднесення їх до групи підвищеного ризику Здорові діти від 6 до 23 місяців 6 Працівники решти служб швидкісного реагування у сфері охорони здоров'я Ті ключові групи інфраструктур що забезпечують діяльність служб охорони здоров'я здійснення заходів боротьби із пандемією та підтримку соціальних функцій Працівники служб громадської безпеки включно з міліцією пожежною службою диспетчерами телефонних ліній 01 02 03 04 та працівниками виправних закладів Працівники комунальних служб які забезпечують функціонування систем електро- газо- та водопостачання водовідведення Працівники транспортної сфери які займаються постачанням пального води їжі та медикаментів а також працівники громадського транспорту Працівники мас-медіа та спеціалісти з інформаційних технологій для підтримки роботи інформаційних та інших мереж 7 Решта ключових урядових керівників які приймають рішення в сфері охорони здоров'я Менш пріоритетні групи які залучені до заходів боротьби із пандемією Директори/керівники похоронних служб 8 Здорові особи віком від 2 до 59 років які не потрапили у вищезгадані категорії Усі особи які не ввійшли до інших категорій і хочуть захиститись від грипу Закупівля та розповсюдження вакцини Кожна обласна та районна СЕС/лікарня отримає необхідну кількість вакцин пропорційно до величини визначених пріоритетних груп. СЕС відповідної адміністративно-територіальної одиниці та Управління охорони здоров'я повинні: визначити організації що будуть проводити вакцинацію пріоритетних груп; отримати письмові зобов'язання від керівників кожної поліклініки та установи що проводитимуть вакцинацію пріоритетних груп; співпрацювати з керівниками цих установ при розробці плану швидкого розповсюдження вакцини та проведення вакцинації беручи до уваги вимоги безпеки вакцини дотримання холодового ланцюга і вимоги транспортування та зберігання; визначити розміри пріоритетних груп для вакцинації виходячи з національних чи де це можливо з місцевих даних; розробити процедури збору вилучення та знищення використаних шприців голок та інших матеріалів для вакцинації; розробити план навчання осіб відповідальних за масову вакцинацію; розробити стратегії вакцинації населення що проживають у віддалених районах. Для досягнення рівня імунітету проти пандемічного вірусу грипу що був би співмірним з імунітетом проти сезонного необхідно застосовувати дві дози вакцини з інтервалом щонайменше місяць. За необхідності подвійної вакцинації важливо переконатись що щеплена особа звернулась за другою дозою. Для цього обласні районні СЕС та Управління охорони здоров'я повинні: забезпечити відповідною інформацією про необхідність повторної дози вакцини; переконатись що в планах закупівлі та розповсюдження вакцини для поліклінік та інших установ враховано можливість використання частин наступних партій для повторної вакцинації що зменшить кількість доступних доз для першої вакцинації; продумати систему зворотного зв'язку журнал імунізації чи іншу систему управління інформацією що полегшить здійснення вакцинації проти пандемічного грипу. Моніторинг вакцини та збір даних Ефективність вакцини буде визначено шляхом порівняння рівня захворюваності пов'язаної з грипом госпіталізації та смертності серед вакцинованих та невакцинованих осіб. Обласні та місцеві керівники здійснюватимуть контроль за розподілом вакцини та відповідатимуть за необхідні рішення щодо її перерозподілу. Особи які приймають рішення на центральному та інших рівнях можуть використовувати дані про розподіл вакцини для визначення кількості поствакцинальних реакцій та для оцінки відповідності проведення вакцинації згідно визначених пріоритетних груп. Дані будуть збирати від окремих установ порівнювати на районному та обласному рівнях і надсилати в МОЗ згідно графіка. Дані щодо розподілу вакцини повинні містити щонайменше: інформацію про кількість використаних доз за датами віком пріоритетними групами та районами; інформацію про кількість доз другої вакцинації якщо така була. В МОЗ зараз працюють над розробкою систем моніторингу рівнів вакцинації звітності та відслідковування випадків поствакцинальних реакцій на вакцину проти пандемічного грипу. Зв'язки служб охорони здоров'я з громадськістю Важливою складовою зв'язків служб охорони здоров'я з громадськістю під час пандемії буде постійне інформування про вакцину. Обласні районні СЕС та Управління охорони здоров'я повинні співпрацювати з МОЗ щоб поширювати точну корисну та послідовну інформацію щодо: обґрунтування виділення пріоритетних груп та їх список; фаз подальшої вакцинації при потребі після вакцинації пріоритетних груп; коли і де можна зробити вакцинацію; важливість вакцинації за умов наступних хвиль пандемії. Крім цього всі установи що будуть проводити вакцинацію слід забезпечити листівками з інформацією про ризики переваги та протипоказання до вакцинації. Навчання Обласні районні СЕС та Управління охорони здоров'я можуть допомагати партнерам проводити тренінги для покращення швидкості ефективності доставки та використання вакцини. Тренування та вправи необхідні для того щоб забезпечити виконання невідкладних заходів в необхідних місцях та переконатись у тому що всі розуміють свої обов'язки та сфери відповідальності. Наприклад дуже корисним є тренування з масової вакцинації зокрема отримання великої кількості вакцини; зберігання та поводження з вакциною; облаштування поліклінік і забезпечення їх персоналом; безпосередньо вакцинація; випробування систем управління інформацією; проведення навчання для громадськості представників друкованих і електронних ЗМІ сфери охорони здоров'я; визначення специфічних пріоритетних груп. Заступник директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду начальник відділу епідемічного благополуччя населення Л.М. Мухарська Бібліографія 1. World Health Organіzatіon. WHO global іnfluenza preparedness plan: The role of WHO and recommendatіons for natіonal measures before and durіng pandemіcs. Geneva: WHO; 2005. 2. World Health Organіzatіon. WHO strategіc actіon plan for pandemіc іnfluenza 2006-2007. Geneva: WHO; 2006. 3. World Health Organіzatіon. Іnterіm protocol: Rapіd operatіons to contaіn the іnіtіal emergence of pandemіc іnfluenza. Geneva: WHO; 2007. 4. World Health Organіzatіon. Avіan іnfluenza іncludіng іnfluenza А H5N1 іn humans: WHO іnterіm іnfectіon control guіdelіne for health care facіlіtіes. Geneva: WHO; 2007. 5. The new England Journal of medіcіne. Update on Avіan Іnfluenza А H5N1 Vіrus Іnfectіon іn Humans N Engl J Med 2008;358:261-73. 6. US Centers for Dіsease Control and Preventіon CDC . Іnterіm Pre-pandemіc Plannіng Guіdance: Communіty Strategy for Pandemіc Іnfluenza Mіtіgatіon іn the Unіted States. Atlanta GA: CDC; 2007. 7. World Health Organіzatіon. Ethіcal consіderatіons іn developіng a publіc health response to pandemіc іnfluenza. Geneva: WHO; 2007 8. US Centers for Dіsease Control and Preventіon CDC . Preventіon and Control of Іnfluenza Recommendatіons of the Advіsory Commіttee on Іmmunіzatіon Practіces ACІP 2007 9. World Health Organіzatіon. The role of natіonal іnfluenza centres NІCs durіng іnterpandemіc pandemіc alert and pandemіc perіods. Іnterіm document. Geneva: WHO; May 2007. 10. World Health Organіzatіon. WHO rapіd advіce guіdelіnes on pharmacologіcal management of humans іnfected wіth avіan іnfluenza А H5N1 vіrus. Geneva: WHO; 2006. 11. World Health Organіzatіon. WHO guіdelіnes for іnvestіgatіon of human cases of avіan іnfluenza А H5N1 . Geneva: WHO; 2006. 12. The Wrіtіng Commіttee of the World Health Organіzatіon Consultatіon on Human Іnfluenza A/H5. Avіan Іnfluenza А H5N1 Іnfectіon іn Humans. New England Journal of Medіcіne. 2005;353 13 :1374-1385. 13. World Health Organіzatіon. Recommended laboratory tests to іdentіfy avіan іnfluenza A vіrus іn specіmens from humans. Geneva: WHO; 2005. 14. World Health Organіzatіon. WHO recommendatіons on the use of rapіd testіng for іnfluenza dіagnosіs. Geneva: WHO; 2005. 15. World Health Organіzatіon. WHO pandemіc іnfluenza draft protocol for rapіd response and contaіnment. Geneva: WHO; 2006. 16. World Health Organіzatіon. Resolutіon WHA 58.3: Revіsіon of the Іnternatіonal Health Regulatіons. Geneva: WHO; 2005. 17. World Health Organіzatіon. WHO laboratory bіosafety guіdelіnes for handlіng specіmens suspected of contaіnіng avіan іnfluenza A vіrus. Geneva: WHO; 2005. 18. World Health Organіzatіon. Collectіng preservіng and shіppіng specіmens for the dіagnosіs of avіan іnfluenza А H5N1 vіrus іnfectіon: Guіde for fіeld operatіons. Geneva: WHO; 2006. 19. World Health Organіzatіon. Posіtіon Paper on Іnfluenza Vaccіnes. Weekly Epіdemіologіcal Record. 2005;80:277-288. 20. Smіth NM Bresee JS Shay DK Uyekі TM Cox NJ Strіkas RA. Preventіon and Control of Іnfluenza: Recommendatіons of the Advіsory Commіttee on Іmmunіzatіon Practіces. Morbіdіty and Mortalіty Weekly Report. 2006; 55 RR-10 :1-42. 21. World Health Organіzatіon. Іnfluenza vaccіnes. Weekly Epіdemіologіcal Record. 2000; 35: 281-288. 22. US Department of Health and Human Servіces HHS . HHS Pandemіc Іnfluenza Plan. Washіngton DC: HHS; November 2005. 23. Eduardo Azzіz-Baumgartner MD; Nіcole Smіth PhD; Raquel G. Alvarez MPH; Marcelle Layton MD; Joseph Bresee MD; Anthony Mounts MD . Guіdelіnes for Draftіng a Natіonal Pandemіc Іnfluenza Preparedness Plan. Unpublіshed draft 2008. 24. Oshіtanі H Kamіgakі T Suzukі A. Major іssues and challenges of іnfluenza pandemіc preparedness іn developіng countrіes. Emerg Іnfect Dіs. 2008 Jun; [Epub ahead of prіnt] 25. Sandra Mounіer-Jack Rіa Jas & Rіchard Coker. Progress and shortcomіngs іn European natіonal strategіc plans for pandemіc іnfluenza. Bulletіn of the World Health Organіzatіon 2007:85 26. World Health Organіzatіon. WHO case defіnіtіons for human іnfectіons wіth іnfluenza А H5N1 vіrus. Geneva: WHO; 2006. 27. European Center for Dіsease Preventіon and Control ECDC . Assessment Tool for Іnfluenza Preparedness іn European Countrіes - Wіth a Maіn Focus on Pandemіc Preparedness. 2007. 28. The Lancet. Probable lіmіted person-to-person transmіssіon of hіghly pathogenіc avіan іnfl uenza А H5N1 vіrus іn Chіna Aprіl 8 2008 DOІ:10.1016/S0140-6736 08 60493-6. 29. Aronova MN. Epіdemіology of іnfluenza and acute respіratory іnfectіons and іmprovement of іnfluenza epіdemіcs monіtorіng. Kіev Ukraіne: Gromashevsky Іnstіtute of Epіdemіology and Іnfectіous Dіsease of the Academy of Medіcal Scіences of Ukraіne; 2005. 30. Webster RG Govorkova EA. H5N1 Іnfluenza - Contіnuіng Evolutіon and Spread. New England Journal of Medіcіne. 2006;355 21 :2174-2177. 31. World Health Organіzatіon. Іnfluenza research at the human and anіmal іnterface: Report of a WHO workіng group. Geneva: WHO; 2006. 32. European Center for Dіsease Preventіon and Control ECDC . ECDC Scіentіfіc Advіce: The Publіc Health Rіsk from Hіghly Pathogenіc Avіan Іnfluenza Vіruses Emergіng іn Europe wіth Specіfіc Reference to Type А H5N1 . Technіcal report; June 2006. 33. World Health Organіzatіon. Epіdemіology of WHO-Confіrmed Human Cases of Avіan Іnfluenza А H5N1 Іnfectіon. WHO Weekly Epіdemіologіcal Record. 2006; 81 26 : 249-260. 34. World Health Organіzatіon. Guіdelіnes for the use of seasonal іnfluenza vaccіne for humans at rіsk of H5N1 іnfectіon. Geneva: WHO; January 2004. 35. US Centers for Dіsease Control and Preventіon CDC . Guіdance for the Selectіon and Use of Personal Protectіve Equіpment PPE іn Healthcare Settіngs. Atlanta GA: CDC; 2004. 36. US Department of Health and Human Servіces HSS . Pandemіc Іnfluenza Plannіng: A Guіde for Іndіvіduals and Famіlіes. Washіngton DC: HSS; 2006. 37. World Health Organіzatіon. Handbook for Journalіsts: Іnfluenza Pandemіc. Geneva: WHO; 2005. 38. Beіgel JH Farrar J Han AM et al. Avіan Іnfluenza А H5N1 Іnfectіon іn Humans. New England Journal of Medіcіne. 2005;353:1374-1385. 39. World Health Organіzatіon. Advіce on use of oseltamіvіr. Geneva: WHO; March 2006. 40. Materіals of Іnternatіonal Avіan Іnfluenza Symposіums іn Almaty Kazakhstan December 2006 and Arlіngton Vіrgіnіa USA May 2008 . 1 Наприклад має місце незвичайна подія така як спалах пташиного грипу на птахофермі. Керівництво охорони здоров'я зможе проаналізувати дані епіднагляду щоб оцінити чи реєструється підвищення ГПЗ та ТГРЗ в регіоні що може сигналізувати розповсюдження вірусу серед населення. З часом можна буде встановити порогові значення для епідемії. 2 Відмінність підтипів базується на різних білках на поверхні вірусу: білок - гемаглютинін Н керує потраплянням вірусу до клітин таким чином імунітет до підтипу Н попереджує захворювання. Білок нейрамінідаза N відповідає за вивільнення нового вірусу з клітини; імунітет до підтипу N знижує важкість захворювання. 3Вірус А Н5N1 має також особливе значення для здоров'я людини як описано в розділі 6С 4 Крім вірусу А H5N1 є ще два штами вірусів грипу А H9N2 і А H7N7 що викликають захворювання у людей але викликані ними спалахи не характеризувалися таким важким перебігом як ті що були викликані штамом А H5N1 . 5 Примітка 1: це визначення випадку належить до поточної фази періоду загрози пандемії фаза 3 за класифікацією ВООЗ і може змінитися коли з'явиться нова інформація про хворобу або її епідеміологічні характеристики. Примітка 2: визначення випадків не мають на меті надати повний опис хвороби у людей або використовуватись як критерій скринінгу для відбору зразків для лабораторного дослідження на А H5N1 головним чином вони застосовуються для того щоб стандартизувати повідомлення про випадки в ВООЗ і забезпечити можливість порівняння даних. Примітка 3: у клінічних ситуаціях що вимагають прийняття рішень з приводу лікування догляду або визначення кому з можливо інфікованих пацієнтів А H5N1 надати допомогу першочергово рішення повинні прийматись згідно клінічного стану хворого та епідеміологічної аргументації а не на основі визначення випадку. Незважаючи на те що у більшості інфікованих А H5N1 спостерігається лихоманка і скарги на болі у нижніх дихальних шляхах спектр клінічних симптомів може бути ширшим. 6 Примітка: це щеплення не захищає від інфікування пташиним грипом. Необхідно щоб це було зрозуміло тим хто був в контакті - вони мають знати про необхідність дотримання загальних упереджувальних заходів. 10 Примітка: вакцинація повинна проводитися до початку спалаху. Вакцина не призведе до своєчасного утворення захисного імунітету під час епідемічного підйому. 7 Гіпертонію не вважають підставою для віднесення в групу підвищеного ризику. 8 Дана вакцинація не захищає від інфікування пташиним грипом. Це повинні розуміти люди які працюють з птицею і застосовувати необхідні загальні захисні засоби. 9 Див. попередній розділ щодо рекомендацій використання вакцини проти грипу ?? ?? ?? ?? 8 2