Звіт про контингент осіб окремих вікових груп, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань (Форма N 6 річна). Інструкція щодо заповнення форми звітності N 6

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 02.06.2009 N 378 z0525-09 ------------------------------------------------------ | | | | | | | | | Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| ------------------------------------------------------ Звітність ЗВІТ про контингент осіб окремих вікових груп яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань за 20 рік ---------------------------------------------- | Подають | Терміни подання | |------------------------+-------------------| |Амбулаторно-поліклінічні|5 січня | Форма N 6 |заклади підрозділи | | річна |які надають медичну | | |допомогу дітям та | | ЗАТВЕРДЖЕНО |дорослим пологові | | Наказ МОЗ України |будинки будинки дитини | | 02.06.2009 N 378 |фельдшерсько-акушерські | | |пункти незалежно від | | за погодженням |підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом |сільських районів | | |районів міст з районним | | |поділом та СЕС міст без | | |районного поділу | | |СЕС районів міст з |8 січня | |районним поділом - | | |міській СЕС | | |СЕС сільських районів та|10 січня | |міські СЕС крім міст | | |Києва і Севастополя | | |зведений звіт - СЕС | | |Автономної Республіки | | |Крим обласній СЕС | | |СЕС Автономної |в строки | |Республіки Крим обласні|установлені | |Київська і |наказом | |Севастопольська міські |МОЗ України | |СЕС зведений звіт - | | |Центральній СЕС МОЗ | | |України та Головним | | |управлінням статистики в| | |Автономній Республіці | | |Крим областях місті | | |Києві Управлінню | | |статистики в місті | | |Севастополі | | |Центральна СЕС МОЗ |17 березня | |України зведений звіт по| | |Україні та регіонах - | | |Міністерству охорони | | |здоров'я України | | |Держкомстату України | | ---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ |Респондент: | |Найменування: | |Місцезнаходження: | | | | поштовий індекс область/Автономна Республіка Крим | | | | | | район населений пункт вулиця/провулок площа тощо | | | | | | N будинку/корпусу N квартири/офісу | ------------------------------------------------------------------ Таблиця 1. Контингент осіб що проживають у районі діяльності закладу ------------------------------------------------------------------ | Вік осіб | N рядка | Кількість осіб | |----------------------------+-----------+-----------------------| | А | Б | 1 | |----------------------------+-----------+-----------------------| | новонароджені | 1 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 1 рік | 2 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 2 роки | 3 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 7 років | 4 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 8 років | 5 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 15 років | 6 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 16 років юнаки | 7 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 16 років дівчата | 8 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 19 років | 9 | | ------------------------------------------------------------------ Таблиця 2. Охоплення щепленнями --------------------------------------------------------------------------------- | Вік |Вид щеплення|N | Кількість | Вік |Вид щеплення|N | Кількість | | | |р | дітей і | | |р | дітей і | | | |я |осіб яким | | |я |осіб яким | | | |д | зроблено | | |д | зроблено | | | |к |відповідне | | |к |відповідне | | | |а |щеплення до| | |а |щеплення до| | | | |досягнення | | | |досягнення | | | | | ними | | | | ними | | | | |зазначеного| | | |зазначеного| | | | | віку в | | | | віку в | | | | | звітному | | | | звітному | | | | | році | | | | році | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| | А | Б |В | 1 | А | Б |В | 1 | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |Щеплення проти | | |Щеплення проти | | | |дифтерії/правця: | | |поліомієліту: | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |1 рік |Вакцинація |1 | |1 рік |Вакцинація |13| | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |2 роки |Ревакцинація|2 | |2 роки |Ревакцинація|14| | | | I | | | | I | | | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |7 років |Ревакцинація|3 | |7 років |Ревакцинація|15| | | | II | | | | II | | | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |15 років |Ревакцинація|4 | |15 років |Ревакцинація|16| | | | III | | | | III | | | |-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |19 років |Ревакцинація|5 | |Щеплення проти кору | | | | | IV | | | | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |Щеплення проти | | |епідемічного паротиту | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |кашлюка: | | |краснухи: | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |1 рік |Вакцинація |6 | |2 роки |Вакцинація |17| | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |2 роки |Ревакцинація|7 | |7 років |Ревакцинація|18| | | | | | | | I | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |Щеплення проти | | |Щеплення проти | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |туберкульозу: | | |епідемічного паротиту:| | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |новонароджені|Вакцинація |8 | |16 років |Ревакцинація|19| | | | | | | юнаки | II | | | |-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |8 років |Ревакцинація|9 | |Щеплення проти | | | | | I | | | | | | |-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |15 років |Ревакцинація|10| |краснухи: | | | | | II | | | | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |Щеплення проти | | |16 років |Ревакцинація|20| | | | | | дівчата | II | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |гемофільної інфекції: | | |Щеплення проти | | | | | | |гепатиту В | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |1 рік |Вакцинація |11| |1 рік |Вакцинація |21| | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |2 роки |Ревакцинація|12| | | | | | --------------------------------------------------------------------------------- Керівник підпис П.І.Б. Виконавець підпис П.І.Б. телефон: факс: електронна пошта: В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 02.06.2009 N 378 z0525-09 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17 червня 2009 р. за N 527/16543 ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми звітності N 6 "Звіт про контингент осіб окремих вікових груп яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань за 20 рік" 1. Загальні положення Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 6 "Звіт про контингент осіб окремих вікових груп яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань за 20 рік" далі - форма N 6 . 2. Порядок заповнення звіту 2.1. Форму N 6 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" za688-06 далі - форма N 063/о та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" za689-06 далі - форма N 064/о . 2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади підрозділи які надають медичну допомогу дорослим і дітям пологові будинки будинки дитини фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції далі - СЕС . Відповідальні особи СЕС що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України далі - МОЗ України узагальнюють форму звітності за територією. 2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я який подає інформацію його місцезнаходження. 2.4. При заповненні форми N 6 слід звернути увагу що в таблиці 1 за графою 1 надається число осіб які проживають в даному регіоні перебувають на обліку в закладах охорони здоров'я виховних і навчальних закладах й підлягають активній імунізації вакцинація і ревакцинація за віковими групами графа А таблиць 1 і 2 до досягнення ними зазначених років на кінець звітного року згідно з календарем профілактичних щеплень відповідно до наказу МОЗ України від 03.02.2006 N 48 z0665-06 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів" зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02.06.2006 за N 665/12539. Наприклад: 1 рік - слід вважати дітей яким виповнилося повних 1 рік 11 місяців 29 днів; 7 років - 7 років 11 місяців 29 днів; 15 років - 15 років 11 місяців 29 днів тощо. У графі 1 таблиці 2 надаються дані щодо кількості дітей і осіб яким зроблено відповідне щеплення до досягнення ними зазначеного віку в звітному році тобто з урахуванням вищезазначених років щеплення проводиться до 1-го року або в період 11 місяців 29 днів; до 7-ми років або в період 6 років 11 місяців 29 днів; до 15 років або в період 14 років 11 місяців 29 днів тощо. При цьому дані графи 1 таблиці 2 мають бути меншими або дорівнювати даним графи 1 таблиці 1 за однаковими віковими групами. 2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи яка заповнила звіт із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію що надана в даному звіті є особа яка його заповнила. У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище ім'я по батькові керівника його підпис; прізвище ім'я по батькові підпис телефон та електронна пошта особи яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації. В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська