Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями (Форма N 71 піврічна). Інструкція щодо заповнення форми звітності N 71

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 02.06.2009 N 378 z0525-09 ----------------------------------------------------- | | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| ----------------------------------------------------- Звітність ЗВІТ про профілактичні щеплення які проводяться за епідемічними показаннями за півріччя 20 року ---------------------------------------------- | Подають | Терміни подання | |-------------------------+------------------| |Амбулаторно-поліклінічні |5 липня і | Форма N 71 |заклади підрозділи які|5 січня | піврічна |надають медичну допомогу | | |дітям та дорослим | | ЗАТВЕРДЖЕНО |пологові будинки | | Наказ МОЗ України |будинки дитини | | 02.06.2009 N 378 |фельдшерсько-акушерські | | |пункти незалежно від | | за погодженням |підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом |сільських районів | | України |районів міст з районним | | |поділом та СЕС міст без | | |районного поділу | | |СЕС районів міст з |7 липня і | |районним поділом - |8 січня | |міській СЕС | | |СЕС Автономної Республіки|25 липня | |Крим обласні Київська і|в строки | |Севастопольська міські |установлені | |СЕС зведений звіт - |наказом МОЗ | |Центральній СЕС МОЗ |України | |України та Головним | | |управлінням статистики в | | |Автономній Республіці | | |Крим областях місті | | |Києві Управлінню | | |статистики в місті | | |Севастополі | | |Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і | |України зведений звіт по |17 березня | |Україні та регіонах - | | |Міністерству охорони | | |здоров'я України | | |Держкомстату України | | ---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- |Респондент: | |Найменування: | |Місцезнаходження: | | | | поштовий індекс область/Автономна Республіка Крим район | | | | | | населений пункт вулиця/провулок площа тощо | | | | | | N будинку/корпусу N квартири/офісу | ------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- |Найменування|N | Кількість осіб | Найменування |N | Кількість осіб | | щеплення |р |-------------------| щеплення |р |-------------------| | |я | що | яким | |я | що | яким | | |д |підлягали|проведено| |д |підлягали|проведено| | |к |щепленню |щеплення | |к |щепленню |щеплення | | |а | | | |а | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| | А |Б | 1 | 2 | А |Б | 1 | 2 | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Вакцинація |1 | | |Вакцинація |13| | | |проти | | | |проти | | | | |туляремії | | | |кліщового | | | | | | | | |енцефаліту | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Ревакцинація|2 | | |Ревакцинація |14| | | |проти | | | |проти | | | | |туляремії | | | |кліщового | | | | | | | | |енцефаліту | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Вакцинація |3 | | |Вакцинація |15| | | |проти | | | |проти | | | | |бруцельозу | | | |черевного тифу| | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Ревакцинація|4 | | |Ревакцинація |16| | | |проти | | | |проти | | | | |бруцельозу | | | |черевного тифу| | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Вакцинація |5 | | |Вакцинація |17| | | |проти | | | |проти | | | | |сибірської | | | |лептоспірозу | | | | |виразки | | | | | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Ревакцинація|6 | | |Ревакцинація |18| | | |проти | | | |проти | | | | |сибірської | | | |лептоспірозу | | | | |виразки | | | | | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Вакцинація |7 | | |Вакцинація |19| | | |проти чуми | | | |проти | | | | | | | | |менінгококової| | | | | | | | |інфекції | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Ревакцинація|8 | | |Ревакцинація |20| | | |проти чуми | | | |проти | | | | | | | | |менінгококової| | | | | | | | |інфекції | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Вакцинація |9 | | |Вакцинація |21| | | |проти жовтої| | | |проти грипу | | | | |гарячки | | | | | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Ревакцинація|10| | |у тому числі |22| | | |проти жовтої| | | |дітей 0-17 | | | | |гарячки | | | |років включно | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Вакцинація |11| | | |23| | | |проти | | | | | | | | |гарячки КУ | | | | | | | | |------------+--+---------+---------+--------------+--+---------+---------| |Ревакцинація|12| | | |24| | | |проти | | | | | | | | |гарячки КУ | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------- Примітка. Лікарські та фельдшерські здоровпункти дошкільні і загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають відомості про щеплення проведені в цих закладах включають у звіт відповідної лікарні поліклініки . Керівник підпис П.І.Б. Виконавець підпис П.І.Б. телефон: факс: електронна пошта: В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 02.06.2009 N 378 z0525-09 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17 червня 2009 р. за N 529/16545 ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення які проводяться за епідемічними показаннями за півріччя 20 року" 1. Загальні положення Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення які проводяться за епідемічними показаннями за півріччя 20 року" далі - форма N 71 . 2. Порядок заповнення звіту 2.1. Форму N 71 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" za688-06 далі - форма N 063/о та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" za689-06 далі - форма N 064/о . 2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади які надають медичну допомогу дорослим і дітям пологові будинки будинки дитини фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції далі - СЕС . Відповідальні особи СЕС що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України далі - МОЗ України узагальнюють форму звітності за територією. 2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я який подає інформацію та його місцезнаходження. 2.4. Під час заповнення форми N 71 слід звернути увагу: у рядках 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 22 вказується кількість осіб яким з метою створення імунітету відповідно до календаря щеплень проведено первинний курс щеплень вакцинація ; у рядках 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 вказується кількість осіб яким з метою підтримки імунітету відповідно до календаря щеплень проведені повторні щеплення ревакцинація ; у графі 1 вказується кількість осіб що підлягають щепленню в графі 2 - яким вони фактично проведені. При цьому дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків. 2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи яка заповнила звіт із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію що надана в даному звіті є особа яка його заповнила. 2.6. Лікарські та фельдшерські здоровпункти дошкільні і загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають відомості про щеплення проведені в цих закладах включають у звіт відповідної лікарні поліклініки . У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище ім'я по батькові керівника його підпис; прізвище ім'я по батькові підпис телефон та електронна пошта особи яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації. В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська