Тимчасові методичні рекомендації щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу А (H1N1 2009)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З 17.12.2009 м. Київ № 971 Про затвердження тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A H1N1 2009 Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду НАКАЗУЮ: 1. Затвердити тимчасові методичні рекомендації щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A H1N1 2009 що додаються. 2. Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду тимчасові методичні рекомендації щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A H1N1 2009 довести до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби міністерств інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку. 3. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра - головного державного санітарного лікаря України О.М. Біловола. Міністр В.М. Князевич ЗАТВЕРДЖЕНО наказ Міністерства охорони здоров'я від "17"12.2009 № 971 Тимчасові методичні рекомендації щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу А H1N1 2009 Методичні рекомендації призначені для використання у лікувально-профілактичних установах далі - ЛПУ усіх форм власності де надається медична допомога хворим із синдромальним комплексом що відповідає за клінічними і/чи епідеміологічними ознаками захворюванню на грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції далі - ГРВІ . Документ складено на підставі ряду рекомендацій ВООЗ1 щодо дотримання основних положень інфекційного контролю в ЛПУ з метою попередження інфікування вірусом грипу та іншими ГРВІ медичного допоміжного персоналу хворих студентів-медиків та інших осіб які безпосередньо спілкуються із хворим в ЛПУ. Рекомендації базуються на сучасних знаннях щодо структури паразитарної системи і заходів впливу на розвиток епідемічного процесу грипу та інших ГРВІ. Ряд положень викладених у цьому документі може у подальшому доповнюватися при отриманні нових даних щодо можливостей раціоналізації профілактичних і протиепідемічних заходів впливу на епідемічний процес грипу та інших ГРВІ. Загальні положення У березні 2009 року на території Мексики розпочав циркуляцію серед людей вірус грипу А H1N1 2009 що спричинив нову пандемію грипу. Станом на жовтень 2009 року 195 країн повідомили про підтверджені випадки захворювання людей на пандемічний грип А H1N1 2009 . Більшість випадків захворювань перебігають у легкій чи середній клінічних формах але у частини хворих спостерігаються важкі ускладнення пневмонії енцефаліти у дітей ниркова недостатність поліорганна недостатність і летальні завершення при цьому. Епідеміологія Джерелом збудника інфекції є інфікована вірусом людина з клінічними ознаками або без клінічних ознак хвороби. Період заразливості особи залежить від тривалості виділення вірусу і розпочинається за 1 добу до появи симптомів хвороби і може тривати до 7 днів але окремі особи можуть виділяти вірус більш тривалий період особливо діти раннього віку та особи з імунодефіцитними станами. Найбільша кількість вірусу виділяється у перші 2-3 дні хвороби що схоже корелює з тривалістю гарячки. Поширення вірусу відбувається повітряно-краплинним і контактно-побутовим шляхом в обох випадках вхідними воротами для вірусу є слизові очей носа ротоносогорлянки. У першому випадку вірус поширюється з краплями що утворюються при диханні розмові чханні кашлі приблизно у радіусі до 1 м від хворої особи а також при проведенні аерозоль генеруючих процедур коли "ядерцева" фаза що містить вірус поширюється на значні відстані з турбулентними потоками повітря. Чинниками передачі при контактно-побутовому шляху можуть бути будь-які предмети спільного користування ручки дверей вимикачі світла кнопки ліфту телефони медичні інструменти і апаратура; а також будь-які поверхні особливо горизонтальні; руки тощо . Тривалість виживання вірусу на твердих поверхнях становить до 72 годин на м'яких і меблях - до 24 годин на руках - до 5 хвилин. Збудник інактивується детергентами стандартними спирт- і хлорвмісними дезінфектантами за 30 секунд. Тривалість інкубаційного періоду становить до 7 днів у середньому 2-3 дні період клінічних проявів - у межах 1-3 тижнів. Приблизно половину госпіталізованих складають хворі з груп ризику. Групами ризику щодо виникнення ускладнень є вагітні жінки особливо у другому і третьому триместрах ; діти молодшого віку особливо до 2 років ; особи з хронічними станами таких категорій: хронічні респіраторні хвороби хронічні кардіоваскулярні хвороби хронічні обмінні порушення показано для діабету хронічні ниркові й печінкові хвороби ожиріння особи з імунодефіцитом вроджений або набутий у том числі ВІЛ-інфіковані хронічні неврологічні і нейром'язові стани інші стани що негативно впливають на імунітет дихальну функцію. Близько третини хворих на грип які лікувалися у відділеннях інтенсивної терапії не мали супутньої патології й були практично здоровими до моменту інфікування вірусом пандемічного грипу А H1N1 2009 . Основні напрямки і приорітети інфекційного контролю2 Аналіз протиепідемічних заходів в осередках грипу та інших ГРВІ що виникали в ЛПУ дозволив провести пріоритетний розподіл заходів інфекційного контролю в наступному порядку: 1. Зменшення кількості потенційних джерел збудника інфекції займає перше пріоритетне місце серед протиепідемічних заходів. До цієї категорії заходів належать: мінімізація відвідувань ЛПУ перш за все поліклінік ФАПів лікарських амбулаторій амбулаторій лікаря загальної практики сімейної медицини особами що мають легкий клінічний перебіг і не належать до груп ризику з розвитку ускладнень; припинення планових відвідувань амбулаторно-поліклінічних закладів хворими з підозрілими або підтвердженими випадками грипу до того часу доки вони не перестануть виділяти вірус у довкілля; заборона відвідувачам з ознаками грипу та інших ГРВІ бути присутніми в ЛПУ. 2. Технічний контроль що передбачає перш за все контроль зовнішнього середовища в ЛПУ займає другий ранг серед цих заходів. Вони особливо ефективні оскільки зменшують або усувають контакт із джерелом інфекції й багато з них можуть бути здійснені адекватно без впливу людського фактору. Окрім того ці елементи захищають як персонал так і хворих. Прикладами технічного контролю є облаштування перегородок на етапі сортування хворих та інших місцях спільного перебування з метою зменшення впливу екрануванням персоналу і хворих. 3. Адміністративний контроль включає заходи щодо забезпечення діяльності й політики для зменшення і блокування ризиків. Оскільки керівництво і співробітники лікувальної установи можуть суттєво впливати на їх ефективність то цей блок обіймає третє місце серед заходів інфекційного контролю. Прикладами цього виду контролю є підтримка і проведення вакцинації; контроль стану здоров'я персоналу з недопущенням до роботи осіб з ознаками грипу та інших ГРВІ; запровадження респіраторної гігієни / етикету при кашлі; розмежування і обладнання місць для очікування хворими з ознаками грипу та інших ГРВІ у приймальних відділеннях і невідкладної допомоги; керування потоками хворих; призначення відповідальних осіб за дотримання інфекційного контролю; проведення тренінгів з інфекційного контролю; зменшення кількості персоналу які доглядають за хворими на грип. 4. Засоби індивідуального захисту далі - ЗІЗ займають найнижчий рівень за рангом. Це остання лінія захисту фізичної особи від небезпеки зараження яке не може бути контрольованим або усунутим в інший спосіб. Ефективність використання ЗІЗ залежить від багатьох чинників зокрема від постійності та правильності їх використання. Загальні положення щодо інфекційного контролю Основу інфекційного контролю складають наступні блоки: раннє і швидке виявлення хворих на грип та інші ГРВІ серед медичного та допоміжного персоналу ЛПЗ та хворих з іншою паталогією; дотримання стандартних заходів захисту персоналу при наданні допомоги всім хворим; дотримання спеціальних заходів при наданні допомоги хворим з підозрілим або ймовірним діагнозом грипу та інших ГРВІ; створення інфраструктури інфекційного контролю в ЛПУ; підтримка заходів інфекційного контролю. Медичний персонал має пройти навчання і підготовку з питань інфекційного контролю для профілактики пандемічного грипу та інших ГРВІ і розвитку ускладнень при цьому. Навчання має включати інформацію щодо ризиків використання ЗІЗ вакцинації технічних й адміністративних заходів особливості захисту при проведенні аерозольгенеруючих процедур симптомів і ускладнень пандемічного грипу та інших ГРВІ. Раннє і швидке виявлення хворих на пандемічний грип та інші ГРВІ серед персоналу ЛПУ потребує знання ним симптомів хвороби і повідомлення про це безпосереднього керівника. До таких симптомів можуть належати гарячка кашель утруднене дихання біль або стиснення у грудній клітці чи животі несподіване головокружіння затьмарення свідомості блювота повторний підйом температури після відносного покращення стану здоров'я. Стандартні заходи запобігання інфікування персоналу в ЛПУ - це основні заходи інфекційного контролю в системі охорони здоров'я. Вони проводяться для мінімізації поширення збудників інфекційних захворювань при наданні медичної допомоги і для запобігання прямого контакту з кров'ю біологічними рідинами виділеннями і раневою поверхнею. Стандартних заходів запобігання необхідно дотримуватися постійно на ВСІХ рівнях надання медичної допомоги при наданні допомоги УСІМ хворим. Обов'язковим є проведення тренінгів персоналу з метою навчання його стандартним заходам. До стандартних заходів належать: гігієна рук; використання ЗІЗ для попередження контакту з біологічними рідинами або рановими поверхнями хворого; респіраторна гігієна і етикет при кашлі; профілактика пошкоджень голками або іншими колючими і ріжучими предметами; збір і видалення відходів; очистка і дезінфекція предметів поверхонь і обладнання. Основні положення гігієни рук включають наступні положення: РЕКОМЕНДОВАНО Миття рук із використанням детергентів рідкого мила при видимих забрудненнях або дотику до білкововмісного клінічного матеріалу Обробка рук спиртвмісними дезінфектантами НЕ РЕКОМЕНДОВАНО Використання спиртововмісних дезінфектантів при видимих забрудненнях рук Використання спиртововмісних дезінфектантів при забрудненні рук клінічним матеріалом доки руки не будуть вимиті водою з милом Рекомендованим є використання рідкого мила і автоматичної подачі води контейнерів для сміття і паперових рушників що попереджує побутові контакти. Персонал зобов'язаний дотримуватися гігієни рук постійно до і після контакту з хворим при забруднені рук виділеннями з дихальних шляхів перед надяганням і після зняття ЗІЗ додатки 1 і 2 . Засоби індивідуального захисту включають використання рукавиць халатів захисних окулярів і щитків медичних масок і респіраторів додаток 3 . Інші предмети шапочки взуття можуть також використовуватися додатково. Загальні принципи використання ЗІЗ включають наступні положення: Необхідно завжди обробляти руки перед тим як взяти і надягнути будь-який ЗІЗ. Слід негайно зняти і замінити будь-який пошкоджений багаторазовий ЗІЗ. Після завершення процедури слід як можна швидше зняти ЗІЗ з метою попередження забруднення поверхонь і оточуючих предметів. Усі одноразові ЗІЗ після використання слід негайно викидати у відповідні ємкості для утилізації відходів. Необхідно завжди обробляти руки після зняття та утилізації будь-якого ЗІЗ. Використання ЗІЗ органів дихання є одним із ключових елементів стандартних заходів захисту при респіраторних інфекціях. У закладах охорони здоров'я використовують два типи засобів захисту органів дихання: захисні медичні маски і протиаерозольні респіратори вибір яких залежить від потенційних ризиків утворення великодисперсного чи дрібнодисперсного аерозолю. Захисні медичні маски забезпечують захист від великодисперсних аерозолів а протиаерозольні респіратори - як від великодисперсних так і від дрібнодисперсних коли краплинки тривалий час залишаються завислими в повітрі аерозолів. Протиаерозольний респіратор ефективно захищає від дрібнодисперсних інфекційних аерозолів тільки якщо він герметично закриває обличчя між респіратором і шкірою обличчя по лінії прилягання не проходить повітря . Вибір ЗІЗ органів дихання залежить від типу процедур що плануються і пов'язані з цим ризиком контакту персоналу з виділеннями дихальних шляхів та іншими біологічними рідинами додаток 4 . Показання до використання захисних медичних масок є: персоналу ЛПУ - при наданні стандартної медичної допомоги хворим на захворювання що передаються повітряно-краплинним шляхом зокрема на грип та інших ГРВІ; хворим - при наявності симптомів інфекційних захворювань дихальних шляхів: за межами палати для ізоляції для проведення діагностичних процедур при лікуванні за місцем проживання при транспортуванні на етапі сортування і первинного медичного огляду у приймальному відділенні - якщо того дозволяє стан хворого. Показаннями до використання протиаерозольних респіраторів є виконання процедур що супроводжуються утворенням дрібнодисперсного аерозолю: бронхоскопія відбір харкотиння інтубація трахеї та екстубація відсмоктування вмісту бронхів відбір лаважу інші процедури що можуть спричинити кашель розпилення ліків потоки кисню серцево-легенева реанімація розтин померлих. При цьому обов'язковим є також використання засобів захисту очей окуляри щитки . Узагальнена інформація щодо використання ЗІЗ із врахуванням етапу надання медичної допомоги в ЛПУ і виду маніпуляції наведена у додатку 5. Правила використання ЗІЗ органів дихання включають такі пункти: захисні медичні маски і респіратори слід негайно замінювати при їх зволоженні або забрудненні; якщо використання маски чи респіратора не потрібно то їх необхідно зняти вони не мають бути розміщені на шиї ; після дотику до маски чи респіратора їх зняття чи утилізації потрібно негайно обробити руки; при кожному надяганні респіратора необхідно провести пробу на герметичність щоб не допустити проходження повітря між ним і шкірою. Техніка використання зазначених ЗІЗ та їх зняття наведена у додатках 6 7 8. Респіраторна гігієна і етикет при кашлі мають за мету контролювати потенційні джерела інфекції в ЛПУ в місцях проживання та спільного перебування людей. Це досягається шляхом використанням масок прикривання рота і носа при кашлі або чиханні одноразовими серветками хустинками з належною їх подальшою утилізацією додатк 9 . Збір і видалення відходів; профілактика пошкоджень голками або іншими колючими і ріжучими предметами; очистка і дезінфекція предметів і обладнання у тому числі й апаратів штучної вентиляції легень проводиться згідно діючих нормативних документів [1 2 3 4 5 6 7 8]. Очистка і дезінфекція обладнання для підтримання дихання наприклад ендотрахеальне обладнання бронхоскопи спірометри анестезіологічне обладнання є потенційними чинниками передачі збудників інфекції. Загальні принципи роботи з використаним потенційно зараженими контамінованим дихальним обладнанням це: важливо запобігати будь-який контакт використаного обладнання зі шкірою руками слизовими і одежею персоналу ЛПУ; не допускати розбризкування рідини під час його очистки і дезінфекції; дотримуватися методики і етапів очистки дезінфекції та/чи стерилізації фізичні - висока температура чи автоклавування; хімічні - відповідно до чинних нормативних документів [1 2 4 6]; будь-яке одноразове обладнання після використання має бути поміщене у відповідний контейнер для відходів. Обробка предметів і поверхонь у місцях перебування хворого передбачає попередню обробку і дезінфекцію всього що контактувало зі шкірою і слизовими покровами хворого а також спільних предметів що використовуються персоналом. Для очистки що проводиться кожного разу перед дезінфекцією використовують розчини з нейтральними детергентами а для дезінфекції - розчини хлорвмісних дезінфектантів 0 5 - 0 05 % гіпохлорит натрію тощо або спиртововмісні розчини які наносяться на поверхні шляхом змочування на 10 хв. або зрошення - на 30 хв. Посуд яким користувався хворий миється під проточною водою з використанням миючих засобів що містять поверхнево-активні речовини. Особлива увага приділяється обробці ручок дверей вимикачів світла кнопок ліфтів медичного інвентарю інших спільних предметів вжитку. При проведенні прибирання і дезінфекції необхідно використовувати ЗІЗ що включають: резинові рукавиці; халат і резиновий фартух; щільне взуття. У випадку розбризкування або пролиття біологічних рідин необхідно провести прибирання за наступним алгоритмом: вдягнути халат фартух і резинові рукавиці; помити поверхню водою з миючим засобом з використанням одноразової ганчірки; помістити ганчірку до водонепроникного контейнеру для відходів; продезінфікувати поверхню робочим розчином дезінфектанту; зняти рукавиці й фартух помістити їх до контейнеру для подальшої очистки і дезінфекції; зняти халат і помістить його до відповідного контейнеру; обробити руки. Спеціальні заходи при наданні допомоги хворим з підозрілим або ймовірним діагнозом грипу та інших ГРВІ включають: заходи щодо джерел збудника інфекції: припинення планових відвідувань амбулаторно-поліклінічних закладів хворими з підозрілими або підтвердженими випадками грипу та інших ГРВІ до того часу доки вони не перестануть виділяти вірус у довкілля; заборона відвідувачам з ознаками грипу чи інших ГРВІ перебувати в ЛПУ; мінімізація відвідувань ЛПУ перш за все поліклінік ФАПів лікарських амбулаторій амбулаторій лікаря загальної практики сімейної медицини особами що мають легкий клінічний перебіг і не належать до груп ризику за розвитку ускладнень; раннє виявлення та ізоляція хворих з ймовірним або підозрілим захворюванням на грип та інші ГРВІ серед хворих якщо захворювання виникло на госпітальному етапі. Захист медичного персоналу: шляхом вакцинації проти пандемічного і сезонного грипу; контроль стану здоров'я медичного персоналу; недопущення персоналу до роботи при наявності ознак грипоподібного захворювання; зменшення кількості персоналу що доглядає за хворими з підтвердженим грипом особливо при проведенні аерозольгенеруючих процедур. Адекватні заходи в амбулаторно-поліклінічних закладах і приймальних відділеннях стаціонарів під час звертання хворих за медичною допомогою: зменшення строку очікування і затримки при транспортуванні хворих; наявність оголошень розміщених на зручній для читання висоті з метою інформування персоналу хворих і відвідувачів про необхідність дотримання певних запобіжних заходів; забезпечення максимальної вентиляції повітря бажано 12-кратної в годину ; організація місць для сидіння очікування на відстані до 1 м між кріслами або для окремих сімей якщо можливо ; облаштування перегородок фізичних бар'єрів в місцях спільного перебування з метою екранування захисту персоналу і хворих; користуватися пов'язками масками антисептиком для рук в зонах очікування та інших місцях скупчення людей; адекватне сортування; забезпечення дотримання гігієни рук респіраторної гігієни етикету при кашлі на етапі сортування хворих; розмежування і обладнання місць для очікування хворими з ознаками грипу у приймальних відділеннях; керування потоками хворих; обмеження переміщення хворих з палат чи відділень; бмеження використання транспорту для медичних потреб. Забезпечення безпечного середовища життєдіяльності в ЛПУ за рахунок: дотримання гігієни поверхонь; ефективної загальної вентиляції; провітрювання приміщень; зменшення турбулентних потоків повітря; використання високоефективних фільтрів HEPA на механічних і камерних вентиляторах; використання локальної витяжної вентиляції2 у разі її наявності при проведенні аерозольгенеруючих процедур що мають проводитися у боксованих приміщеннях для дихальних інфекцій з метою попередження поширення аерозолю в інші приміщення додаток 10 . використання закритих відсмоктувачів при проведенні інкубації хворим; використання боксів при проведенні лабораторних маніпуляцій що супроводжуються утворенням інфекційного аерозолю; У разі відсутності адекватної витяжної вентиляції слід враховувати що після проведення аерозольгенеруючих процедур зменшення концентрації збудника у повітрі до безпечного рівня триває 3 години після чого необхідно провести ретельну дезінфекцію усіх поверхонь. Слід запровадити протоколи для прибирання обробки в тому числі поверхонь до яких часто дотикаються багато осіб. Необхідно проводити моніторинг факторів середовища життєдіяльності в ЛПУ додаток 11 . Рекомендовані заробіжні заходи захисту Поширення вірусу пандемічного грипу та інших ГРВІ відбувається повітряно-крапельним механізмом передачі що вимагає запровадження ряду запобіжних заходів для недопущення ураження при потраплянні великих крапель кашель чхання розмова а також при утворенні дрібнодисперсного аерозолю проведення аерозольгенеруючих процедур . У першому випадку ефективними запобіжними заходами є: використання ЗІЗ - при знаходженні на відстані < 1 м від хворого використовуйте медичну маску одягніть перед тим як зайти до палати ; ізоляція хворих - шляхом розміщення їх в одномісних палатах також допускається групова ізоляція при однотипних за етіологією захворюваннях або за спільними клініко-епідеміологічними ознаками. В останньому випадку належить витримувати дистанцію між ліжками не менше 1 м захист дистанцією ; облаштовувати перегородки екранування ; обмеження переміщення хворих але якщо у тому є необхідність - потрібно користуватись медичною маскою; обробка рук - після зняття ЗІЗ. При утворенні дрібнодисперсного аерозолю стандартні запобіжні заходи мають бути доповнені: використанням протиаерозольного респіратора; захистом органу зору окуляри щитки ; виконанням процедур у приміщенні з 12-кратним обміном повітря якщо таке є ; обмеження кількості персоналу при проведенні процедур; гігієною рук до після контакту з хворим а також після зняття ЗІЗ. У випадку відсутності респіраторів альтернативою може бути використання медичних масок з посиленням природної вентиляції приміщення шляхом відкриття вікон тим самим зменшуючи кількість вірусу в повітрі. Враховуючи контактно-побутовий шлях передачі слід дотримуватися таких запобіжних заходів: використовувати наступні ЗІЗ перед входом до палати надягати знімати - перед виходом : рукавиці нестерильні латексні одноразового використання які необхідно змінювати після кожного хворого процедури зняти до моменту виходу із палати після зняття помістити в спеціальний контейнер і провести обробку рук; халати бажано одноразові синтетичні; непромокаючі - якщо ні то використовувати фартух ; після використання помістити в контейнер і зразу обробити руки; обладнання і оточуючі предмети: якщо можливо то використовувати одноразові або призначені лише для цих хворих стетоскопи манжетки тонометрів термометри тощо. Після кожного хворого засоби медичного призначення очистити і продезінфікувати; не дотикатися потенційно контамінованими рукавицями або руками до своїх очей носа рота; не допускати контамінації спільних предметів використання ручки дверей вимикачі світла ; Транспортування хворих до ЛПУ має проводитися при відповідній вентиляції машини швидкої допомоги відкриті вікна . Персонал і хворі повинні дотримуватися стандартних заходів захисту. Захист персоналу і оточення в лабораторіях передбачають проведення повного комплексу стандартних заходів а в разі потенційної можливості утворення аерозолю - використання боксів біобезпеки для роботи зі збудниками. Тривалість обмежувально-ізоляційних заходів становить 7 діб від початку хвороби або 24 години від нормалізації температури тіла і зникнення респіраторних симптомів. Слід враховувати що частина хворих не має гарячки тому хворі з симптомами респіраторного захворювання повинні розглядатися як потенційно небезпечні із запровадженням усього комплексу стандартних запобіжних заходів. Рішення про виписку хворого із стаціонару повинно базуватися на даних клінічного статусу пацієнта а не на тривалості обмежувально-ізоляційних заходів. Постмортальні процедури і паталогоанатомічні дослідження Стандартні запобіжні заходи в тому числі використання ЗІЗ не втрачають актуальності й після смерті хворого. Необхідно дотримуватися наступних рекомендації на етапах: упаковка транспортування тіла до моргу крематорію і кладовища: перед вивозом із палати чи зони ізоляції для транспортування до патологоанатомічного відділення чи моргу тіло повинне бути поміщене в герметичний мішок для запобігання контакту з рідинами організму; у такий спосіб упаковане тіло може безпечно транспортуватися до моргу для зберігання або до крематорію або розміщуватися в домовині для поховання; транспортування необхідно здійснити як найшвидше після смерті; якщо передбачається автопсія то тіло може зберігатися в холодильнику моргу до безпечного моменту щодо її проведення. захист персоналу ЛПУ який контактує з тілом померлого під час вивозу його і транспортування передбачає використання ЗІЗ: одноразових халатів з довгими рукавами і манжетами водостійкі - в разі видимих забруднень поверхні тіла померлого при відсутності - додатково використовується фартух; нестерильні латексні рукавиці одношарові надіти поверх манжета халата; захист обличчя - бажано щиток або окуляри якщо можливе розбризкування рідин організму; після зняття ЗІЗ - обробити руки. захист персоналу під час автопсії передбачає використання: спеціальних захисних костюмів або їх еквівалентів; одноразових водостійких халатів з довгими рукавами і манжетами; захисних медичних масок для виконання хірургічних втручань або протиаерозольних респіраторів останнє у тому разі коли під час проведення автопсії можливе утворення аерозолю при використанні обладнання - електричні ножі й пили тощо що буде обумовлювати формування аерозолю ; захисні щитки для обличчя бажано або маски; рукавиці для автопсії кольчужні стійкі до порізів або дві пари нестерильних рукавиць; чоботи. Порядок використання ЗІЗ: 1. Одягання ЗІЗ здійснюється в спеціальному приміщенні вхід - чиста половина приміщення перед входом до секційної зали. 2. Послідовність одягання ЗІЗ є аналогічними до таких при використанні протичумного костюму. 3. Послідовність зняття ЗІЗ після автопсії вихід - брудна половина є аналогічною до того як при використанні протичумного костюму. При проведенні експертної оцінки місією ВООЗ щодо стану дотримання інфекційного контролю в ЛПУ де надавалася медична допомога хворим на грип виявлено три критичні моменти: 1. Порушення процедури дотримання гігієни рук переважно при переміщенні персоналу від одного хворого до іншого не використовуються алкогольвмісні дезінфектанти для рук . 2. Несвоєчасне зняття рукавиць після проведення процедур надання медичної допомоги хворому . 3. Недотримання рекомендованих правил розміщення хворих в стаціонарах палатах - відстань між ліжками хворих менше 1 метру відсутність перегородок бар'єрів . В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додаток 1 Малюнок 1 Етапність миття рук медичного персоналу Додаток 2 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A H1N1 2009 Малюнок 2 Етапність знезараження рук з використанням алкогольвмісних дезінфектантів Додаток 3 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A H1N1 2009 Гігієна рук Рукавиці Халат - можливе використання інших типів та варіантів Захисна медична маска - можливе використання інших типів та варіантів Засоби захисту очей наприклад окуляри для очей щитки для обличчя Малюнок 3 Приклади ЗІЗ можуть бути інші типи чи моделі В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додаток 4 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A H1N1 2009 Показання до використання ЗІЗ персоналом ЛПУ в залежності від реальної ситуації Ситуація Гігієна рук Рукавиці Халат Захисна медична маска Засоби захисту очей Завжди до і після контакту з хворим а також після перебування в забрудненому приміщенні • При безпосередньому контакті з кров'ю виділеннями біологічними рідинами слизовими та ушкодженою шкірою • • Якщо можливо потрапляння аерозолю на шкірні покриви персоналу • • • Якщо можливо попадання аерозолю на шкірні покрови в тому числі й на обличчя робітника • • • • • В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додаток 5 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A H1N1 2009 Заходи інфекційного контролю для медичних працівників які задіяні до надання медичної допомоги хворим на грип А H1N1 2009 Умови і процедури Заходи інфекційного контролю Гігієна рук Рукавиці Халати Маски для медичних працівників Протиаерозольний респіратор для медичних працівників Захист для очей Респіраторний етикет Адекватна вентиляція одномісної палати 12-ОПГ 1 Приймальне відділення2 * * Огляд і сортування хворих * * * Загальний догляд * * * Забір проб крові * * * * Небулайзер * * Забір проб харкотиння * * * * * * Утворення аерозолів * * * * * * ОПГ - обмін повітря в годину 1 - усі приміщення в ЛПУ повинні провітрюватися не лише одномісні палати 2 - немає прямого контакту з хворим відстань => 1 м - прямий контакт з хворим не передбачається - передбачається прямий контакт < 1 м - процедури що супроводжуються утворенням аерозолів: бронхоскопія відбір харкотиння інтубація трахеї та екстубація відсмоктування вмісту бронхів відбір лаважу інші процедури що можуть спричинити кашель розпилення ліків подача потоків кисню серцево-легенева реанімація розтин померлих. В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Депратаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додатки 6 7 8 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу А H1N1 2009 Крок 1 - З'ясуйте небезпеку та оцініть ризик. Зберіть всі необхідні ЗІЗ. - Заплануйте де будете одягати та знімати ЗІЗ - Чи у Вас є колега? Дзеркало? - Чи знаєте що Ви будете робити з відходами? Крок 2 - Надягніть халат Крок 3 - Надягніть захисну медичну маску Крок 4 - Надягніть засоби захисту очей захисні окуляри щиток для обличчя захисну маску для очей; використовуйте краплі від запотівання або захисну маску яка не запотіває . Можете надіти шапочку. Якщо Ви використовуєте її надягніть її після засобів захисту очей Крок 5 - Надягніть рукавиці поверх манжетів халату Крок 1 - Уникайте забруднення себе інших осіб та оточуючих предметів. - Знімайте найбільш забрудненні ЗІЗ першими. Зніміть рукавиці та халат. - Знявши халат та рукавички виверніть їх на виворіт. - Безпечно утилізуйте використані халат та рукавиці. Крок 2 - Обробіть руки. Крок 3 - Зніміть шапочку якщо Ви її надягали . - Тримаючись за фіксатори зніміть засоби захисту очей. - Покладіть засоби захисту очей в окремий контейнер для обробки. - Крок 4 - Тримаючись за фіксатори зніміть захисну медичну маску. Крок 5 - Обробіть руки. Крок 1 - Візьміть респіратор в руку так щоб кінчики пальців утримували його верхню частину а фіксатори вільно звисали. Крок 2 - Прикладіть респіратор до обличчя щоб його верхня частина закривала ніс а нижня була під підборіддям. Крок 3 - Верхній фіксатор розмістіть високо на потилиці - на шиї під вухами. Крок 4 - Помістіть кінчики пальців обох рук на металеву пластину в верхній частині респіратора. Двома ПАЛЬЦЯМИ КОЖНОЇ РУКИ зігніть пластину по формі носа. Стискання пластини пальцями однієї руки може знизити ефективність респіратора. Крок 5 - Закрийте респіратор обома руками уникаючи його зміщення і перевірте його на герметичність. Перевірка герметичності респіраторів КРОК 5а. Герметичність при позитивному тиску Зробіть різкий видох. При позитивному тиску всередині респіратора повітря з під нього не повинно виходити. Якщо це не так відрегулюйте положення чи натяжку фіксаторів. Повторіть пробу. Повторіть всі дії доки не досягнете герметичності респіратора. КРОК 5б. Герметичність при негативному тиску Глибоко вдихніть. Якщо респіратор герметичний під дією негативного тиску він прилипає до обличчя. Якщо герметичність порушено під респіратор буде надходити повітря а фіксатори вільно звисатимуть. В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Депратаменту розвитку медичної длпомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додаток 9 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу А H1N1 2009 Рекомендована респіраторна гігієна й етикет при кашлі та чханні В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додаток 10 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу А H1N1 2009 Бокси/боксовані відділення Підготовка боксів/боксованих відділень Забезпечити відповідні умови для миття рук. Забезпечити відповідну вентиляцію боксу по можливості . Забезпечити необхідну дезінфекцію повітря в боксах/боксованих відділеннях за допомогою пристрою для знезараження повітря локального типу з використанням дезінфектанту для повітря. На дверях боксу повісити інформацію щодо обмеження і застереження. Відвідувачі повинні проконсультуватися з черговою медсестрою перш ніж бути допущеними у боксові відділення. Прибрати всі зайві меблі; всі меблі мають легко митися мають бути чистими без бруду та вологи всередині та ззовні. Резерв індивідуальних захисних засобів ЗІЗ та постільна білизна мають бути наявними і доступними у передбоксовому приміщенні. Біля умивальника повинні бути в наявності антибактеріальне рідке мило з механічним або безконтактним сенсорним дозуючим пристроєм та паперові рушники в місцях надання медичної допомоги та біля дверей - спиртові антисептики з механічними або безконтактними сенсорними дозуючими системами. Бокси/боксовані відділення мають бути забезпеченими змішуючими системами з мікропроцесорним управлінням для приготування робочого розчину дезінфікуючого засобу для дезінфекції інструментарію та поверхонь. Відра для сміття мають бути з мішками для сміття. Брудні відра мають залишатись всередині боксів. Бокси/боксовані відділення мають бути забезпечиними механічними або безконтактними сенсорними контейнерами для сміття. Бокси/боксовані відділення мають бути забезпеченими міцним контейнером для утилізації гострих інструментів. Звести кількість індивідуальних речей до мінімуму. Тримати пляшки і чашки для води серветки та інші предмети необхідні для особистої гігієни в межах досяжності пацієнта. Окремі вироби медичного призначення для догляду за хворим обладнання наприклад стетоскоп термометр манжет та прибор для вимірювання артеріального тиску по можливості закріпити за пацієнтом. Будь-яке обладнання призначене для використання іншими пацієнтами повинно бути ретельно очищеним і продезінфікованим перед використанням. Для обладнання яке потребує дезінфекції та стерилізації необхідно перед входом до боксу розмістить відповідний контейнер з кришкою. Необхідне для прибирання та дезінфекції обладнання тримати у боксі/боксованому відділенні та дотримуватись ретельного щоденного прибирання боксу/боксованого відділення. Персонал ЛПУ повинен дотримуватись інструкції щодо користування ЗІЗ додатки 6 7 8 . Поради щодо використання та утилізації ЗІЗ Перед входом до боксу/боксованого відділення: Зібрати всі необхідні засоби індивідуального захисту. Вимити руки з антибактеріальним рідким милом протерти їх спиртовим антисептиком. Надягнути ЗІЗ в такому порядку щоб забезпечить відповідне використання елементів ЗІЗ і запобігти самозараженню в процесі використанні ЗІЗ та при його знятті додаток 5 . Після виходу із боксу/боксованого відділення: Зняти ЗІЗ у передбоксовому приміщенні або якщо немає передбоксового приміщення за межами боксу/боксованого відділення переконавшись що це не призведе до зараження інших осіб та контамінації оточуючого середовища. Зняти ЗІЗ таким чином щоб уникнути самозараження через ЗІЗ або забруднені руки. Загальні принципи: Перш за все зняти найбільш забруднені елементи ЗІЗ. Після зняття рукавиць негайно вимити руки гігієна рук антибактеріальним рідким милом. Останнім елементом ЗІЗ при зніманні має бути маска або протиаерозольний респіратор. Необхідно знімати належним чином вхопивши за мотузки та викинути у контейнер відро для сміття. Одноразові елементи ЗІЗ викинути у контейнер відро що відкривається та закривається автоматично. Елементи ЗІЗ багаторазового використання покласти у сухий наприклад без дезинфікуючого розчину закритий контейнер. Порядок знімання ЗІЗ додаток 7 : рукавиці рукавиці одноразові можна зняти разом з халатом > гігієна рук > халат > захисні окуляри > маска або респіратор > гігієна рук. При контакті рук без рукавиць з іншими забрудненими елементами ЗІЗ - необхідно вимити руки з антибактеріальним милом протерти їх спиртовим антисептиком. В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Депратаменту розвитку медичної длпомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додаток 11 до тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально- профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу А H1N1 2009 Очистка і дезінфекція в ЛПУ Метою очистки і дезінфекції в ЛПУ є видалення або значне зменшення кількості збудників в повітрі на контамінованих поверхнях і предметах що забезпечує розрив механізму передачі. Очистка дозволяє зменшити кількість мікроорганізмів на об'єктах довкілля а дезінфекція що проводиться після того - інактивувати збудники за рахунок використання фізичних або хімічних способів. Основні положення щодо очистки і дезінфекції: Очистка проводиться перед дезінфекцією. Предмети і поверхні не підлягають дезінфекції доки вони не очищені від органічних забруднень біологічні рідини бруд тощо . Очистка проводиться в такий спосіб щоб запобігти утворенню аерозолів з метою суттєвого зменшення біологічного забруднення довкілля. Чітко дотримується регламент вибору належного засобу концентрації експозиції безпеки при використанні дезінфекційного засобу. Для дезинфекції повітря при пандемічному епідемічному грипі та інших ГРВІ показаними до використання є специфічні дезінфектанти які використовуються за допомогою приладу локального типу для боксів/боксованих приміщень або стаціонарного типу при наявності припливно-витяжної вентиляції . Для знезараження предметів і поверхонь при пандемічному грипі та інших ГРВІ показаними до використання є хлорвмісні дезінфектанти або спиртововмісні речовини спирт етиловий 70 % тощо . Прибирання приміщень де перебуває хворий Прибирання горизонтальних поверхонь в боксах/зонах ізоляції особливо там те перебуває хворий і/або з якими контактував а також поверхонь що є поруч з ліжком хворого необхідно здійснювати 4 рази на добу поточна дезінфекція а після його виписки смерті - заключна дезінфекція. Для недопущення утворення аерозолю що містить збудника проводиться вологе прибирання вологою ганчіркою . Не дозволяється підмітати або витирати пил сухою ганчіркою. Необхідно часто змінювати інвентар ганчірки і миючі розчини оскільки вони швидко контамінуються. Інвентар для прибирання і дезінфекції після кожного використання ретельно миється і висушується. Місце розміщення хворого має бути максимально звільнене від зайвих предметів і обладнання. Після первинного огляду хворого усі предмети кушетка інше обладнання протираються дезінфікуючими засобами. Використані одноразові простирадла після огляду поміщуються до контейнеру відра для утилізації. Не рекомендується використовувати дезінфікуючі засоби шляхом утворення аерозолю у палатах де є хворі або вільних палатах оскільки це є небезпечно. Знезараження обладнання та інших засобів медичного призначення фонендоскопи термометри тощо що не підлягають автоклавуванню або дії високих температур проводиться негайно після використання шляхом протирання замочування 70 % розчином спирту етилового. Збір і знезараження білизни Перед пакуванням до пральні з поверхні білизни видаляються видимі тверді забруднення що викидаються в унітаз. Не рекомендується сортування білизни в місцях перебування хворих і персоналу з метою попередження забруднення поверхонь повітря і зараження людей. Білизна поміщується в мішки для пральної в боксах/зонах ізоляції не допускаються зайві маніпуляцій з нею. Прання висушування проводиться за стандартним регламентом вода 700С з тривалістю 25 хвилин . Якщо температура води нижча то необхідно використовувати попереднє замочування в дезінфекційному розчині. Поводження з відходами Утилізація відходів має бути безпечною для оточуючого середовища і персоналу. Персонал повинен використовувати ЗІЗ для попередження контакту зі шкірою слизовими забруднення одягу. Не допускати утворення аерозолів на етапах пакування транспортування відходів із зон ізоляції в мішках контейнерах або іншій щільній тарі щоб запобігти поширенню вірусу у довкіллі. Відходи забруднені кров'ю або іншими біологічними рідинами у тому числі лабораторні та тканини від людей підлягають знезараженню перед їх утилізацією. В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська Директор Депратаменту розвитку медичної длпомоги М.П. Жданова Директор Департаменту материнства дитинства та санаторного забезпечення Р.О. Моісеєнко Додаток 12 до Тимчасових методичних рекомендацій щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально- профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу А H1N1 2009 Рекомендована література 1. ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы средства и режимы". 2. Методичні вказівки щодо очищення дезінфекції та стерилізації ендоскопів а також медичного інструментарію до них 29.04.2004 р. 3. СанПин 5179-90 від 29.06.1990г. "Санитарные правила устройства оборудования и эксплуатации больниц родильных домов и других лечебных стационаров". 4. Постанова Головного державного санітарного лікаря України "Про застосування сучасних дезінфекційних та миючих засобів на об'єктах підвищеного епідемічного ризику" від 19.08.2002 №33 5. Методичні вказівок "Організація та проведення первинних заходів при виявленні хворого трупа або підозри на зараження карантинними інфекціями котагіозними вірусними геморагічними гарячками та іншими небезпечними інфекційними хворобами неясної етіології" затверджених постановою Головного державного санітарного лікаря України від 12.05.2003 р. №16 6. Постанова Головного державного санітарного лікаря України "Про заходи щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій" від 01.09.2004 р. 7. Наказ МОЗ України від 04.04.2008р. №181 "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика". 8. WHO/CDS/EPR/2007.6/ Инфекционный контроль и профилактика острых респираторных заболеваний способных вызывать эпидемии и пандемии в здравоохранении. - Временные рекомендации ВОЗ июнь 2007. - 90 c. 9. Interim Guidance on Infection Control Measures for 2009 H1N1 Influenza in Healthcare Settings Including Protection of Healthcare Personnel CDC Atlanta October 14 2009 10. http://pandemicflu.gov/professional/hospital/ 11. www.osha.gov/Publications/OSHA pandemic health.pdf 12. www.cdc.gov/h1n1flu 13. www.cdc.gov/flu/professionals/acip 14. www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl isolation standard.html 1 WHO/CDS/EPR/2007.6/ Инфекционный контроль и профилактика острых респираторных заболеваний способных вызывать эпидемии и пандемии в здравоохранении. - Временные рекомендации ВОЗ июнь 2007. - 90 c. 2 Згідно рекомендацій ВООЗ кратність обміну повітря має бути 12-кратною на годину ?? ?? ?? ??