Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх закладах. Методичні рекомендації

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З 29/11/2002 № 448 м. Київ Про затвердження методичних рекомендацій "Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах" З метою покращання медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми та дітьми народженими ВІЛ-інфікованими матерями НАКАЗУЮ : 1. Затвердити методичні рекомендації "Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах" додається . 2.Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим начальникам управлінь охорони здоров’я обласних Севастопольської міської Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій довести до відому медичних працівників методичні рекомендації та забезпечити застосування їх у практичній роботі. 3. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника управління організації медичної допомоги дітям і матерям Моісеєнко Р.О. та начальника управління профілактики соціально-небезпечних хвороб СНІДу та формування здорового способу життя Александріну Т.А. Перший заступник Державного секретаря Н.Г.Гойда Начальник управління організації медичної допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко Начальник управління профілактики соціально-небезпечних хвороб СНІДу та формування здорового способу життя Т.А.Александріна Начальник Головного санітарно- епідеміологічного управління С.П.Бережнов Начальник юридичного відділу М.Г.Бєлотєлов Начальник управління справами М.П. Мотюк Реєстр розсилки: до справи - 1 Управління МОЗ - 8 УОЗ - 27 Коваленко 253 69 36 ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України № Методичні рекомендації Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах 2002 Вступ Громадськість світу глибоко занепокоєна глобальною кризою яка склалась у зв'язку з пандемією інфекції викликаної вірусом імунодефіциту людини ВІЛ та синдрому набутого імунодефіциту СНІДу – однієї з самих серйозних загроз людству. Щорічно у світі реєструють більш 5 млн. нових випадків інфікування ВІЛ серед них 600 000 дітей. За 20 років історії СНІДу від нього померли 21 8 млн. чол. з них 4 3 млн. дітей. Стурбованість людства відобразилася у терміновому скликанні Спеціальної сесії Генеральної Асамблеї ООН 25 – 27 червня 2001 р. для пошуку шляхів вирішення проблем ВІЛ-інфекції/СНІДу в усіх його аспектах насамперед активізації боротьби з епідемією і її наслідками. Епідемічна ситуація в Україні в останні роки теж погіршилась. За даними Українського Центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ України кількість ВІЛ-інфікованих близько 50000 осіб. Вірус імунодефіциту вражає насамперед молоде покоління що веде до демографічної катастрофи ставить під загрозу економічний розвиток країни викликає соціальні й етичні проблеми. В Україні зареєстровано понад 4000 ВІЛ-інфікованих дітей більшість з них заразились від матерів. Частина дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками як ВІЛ-інфікованих так і тих у кого не відбулось зараження ВІЛ залишена матерями на опіку держави. Вони по суті стали сиротами внаслідок епідемії ВІЛ/СНІДу. Відповідно до рішення Генеральної Асамблеї ООН діти що стали сиротами внаслідок ВІЛ/СНІДу потребують допомоги і підтримки доступу до медичного та соціального забезпечення нарівні з іншими дітьми з дотриманням всіх прав людини та конвенції про права дитини. Усе вище викладене є обґрунтуванням необхідності піклування про долю дітей що постраждали від ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні. Шляхи передачі ВІЛ Зараження ВІЛ може відбутися: при статевих контактах між чоловіками чоловіком і жінкою; через кров – при переливанні інфікованої крові чи її компонентів при використанні забруднених кров’ю шприців та іншого інструментарію через ушкоджені шкіру і слизові оболонки людей при контакті з кров'ю чи деякими секретами слизом з піхви грудним молоком спермою спинномозковою рідиною виділенням з ран та ін. хворих на ВІЛ-інфекцію. Зараження дітей у більшості випадків здійснюється від ВІЛ-інфікованих матерів перинатальний шлях інфікування : внутрішньоутробно через плаценту у пологах при контакті плоду з інфікованою кров'ю чи секретами матері при заковтуванні плодом материнської крові чи інших рідин при вигодовуванні груддю чи грудним молоком. ВІЛ-інфекція не передається побутовим шляхом: при дотику обіймах рукостисканнях через поцілунки при спільному проживанні в одній квартирі через посуд столові прилади через їжу; через постільну білизну предмети побуту іграшки; через повітря у тому числі при чханні та кашлі при купанні у воді через ручки дверей та кранів унітази через спортивне знаряддя при укусах комах або тварин. Особливості перебігу ВІЛ-інфекції у дітей ВІЛ-інфекція – захворювання викликане вірусом імунодефіциту людини ВІЛ яке відноситься до інфекцій з повільним перебігом та тривалим латентним безсимптомним чи малосимптомним періодом. У латентний період вірус імунодефіциту людини знаходиться переважно у лімфоцитах так званих CD4+ клітинах розмножується в них руйнує їх виходить у плазму крові уражаючи нові клітини. Руйнування CD4+ клітин веде до зниження імунітету. У людини з імунодефіцитом розвиваються опортуністичні інфекції – хвороби спричинені умовнопатогенною мікрофлорою здатною викликати захворювання тільки у людей зі зниженим імунітетом. Стадія хвороби що характеризується суттєвим зниженням кількості CD4+ клітин нижче 200 кл/мкл і супроводжується розвитком опортуністичних інфекцій називається СНІДом. Це – термінальна заключна фаза захворювання. Латентний період у деяких дітей при перинатальному інфікуванні ВІЛ буває коротким: перші ознаки хвороби виявляються у 3 – 9 місяців. На ранніх етапах захворювання для дітей характерні повільні темпи фізичного розвитку відставання маси тіла і росту збільшення лімфатичних вузлів лімфаденопатія . Розвиток СНІДу протягом перших двох років життя спостерігається у 14 – 25% дітей інфікованих перинатально. У 54% таких дітей СНІД діагностується до 4-річного віку. У решти дітей клінічні прояви СНІДу розвиваються повільно: у ряді випадків симптоми хвороби не спостерігають протягом 8 – 10 років. Специфічне лікування антиретровірусними препаратами зменшує кількість копій вірусу в крові вірусне навантаження що призводить до підвищення кількості CD4+ клітин поліпшує імунний захист організму віддаляє розвиток опортуністичних інфекцій. Таке лікування може суттєво продовжити життя дитини. Уточнення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Зараження дитини вірусом імунодефіциту людини від інфікованої матері відбувається у 8 – 41% випадків у 92 – 59% діти залишаються неінфікованими. Дуже важливо вчасно уточнити ВІЛ-статус дитини тобто інфікована дитина вірусом імунодефіциту чи ні. У всіх дорослих ВІЛ-інфікованих людей через 3 місяці від моменту зараження в крові з'являються антитіла імуноглобуліни до ВІЛ вони зберігаються у крові протягом всього життя. Під час вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок антитіла імуноглобуліни класу G проникають через плаценту до плоду. У всіх дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками протягом перших 9 – 18 місяців життя у крові визначаються материнські антитіла до ВІЛ. Антитіла до ВІЛ визначають серологічними методами – імуноферментним аналізом ІФА та імунним блотом ІБ . ІФА дозволяє виявляти сумарні антитіла до ВІЛ у сироватці крові. Ця якісна реакція є першим етапом обстеження на ВІЛ. Тест дуже чутливий але він може давати удавано позитивні та удавано негативні реакції. Позитивні в ІФА зразки крові обов'язково піддають експертному підтверджуючому дослідженню за допомогою імунного блоту western blot . Імунний блот дозволяє визначати антитіла до окремих білків ВІЛ. У дитини народженої ВІЛ-інфікованою жінкою перше дослідження на антитіла до ВІЛ відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 18 грудня 1998 р. № 2026 проводять у пуповинній крові відразу після народження. В Україні відповідно до чинного законодавства всі діти в крові яких виявлено антитіла до ВІЛ вважаються ВІЛ-інфікованими. Надалі дослідження крові дитини на антитіла до ВІЛ проводяться кожні 3 місяці до 18 місяців життя або до одержання двох негативних відповідей у віці до 18 місяців . * Позитивні серологічні тести у дитини до 18 міс не підтверджують наявність ВІЛ-інфекції його ВІЛ-статус залишається неуточненим. * Позитивні серологічні тести у дитини після 18 міс. остаточно підтверджують діагноз ВІЛ-інфекції. * Два негативних серологічних аналізи зроблені з інтервалом 3 місяці у віці від 6 до 18 міс. або 1 негативний аналіз у віці старше 18 міс. дозволяють вважати дитину неінфікованою. * При інфікуванні через кров чи статевим шляхом позитивний результат у ІФА підтверджений імунним блотом є основним методом діагностики ВІЛ-інфекції. Визначення в крові вірусу або його генетичного матеріалу – антигену р24 ДНК ВІЛ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції ПЛР – дозволяють встановити факт інфікування дитини вже у першому півріччі життя проте таке дослідження в Україні мало поширено. Дитина вважається ВІЛ-інфікованою якщо у неї виявлені антитіла до ВІЛ чи вона народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю а також отримані позитивні результати але не дослідження пуповинної крові у 2 незалежних дослідженнях антигену ВІЛ р24 чи ПЛР ДНК ВІЛ. Найбільш достовірний результат ПЛР якісна реакція одержують при дослідженні крові дитини у віці 4 – 6 міс і старше чутливість 100% . Організація перебування ВІЛ-інфікованих дітей та дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками в організованих колективах. Для оптимізації надання медичної психологічної та соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим та народженим ВІЛ-інфікованими жінками дітям рекомендується організовувати окремі групи чи колективи для таких дітей. Доцільність створення окремих колективів обумовлена тим що ці діти мають потребу в особливій медичній допомозі догляді харчуванні вихованні та психологічній підтримці. ВІЛ-інфіковані діти без клінічних проявів захворювання або зі слабко вираженою симптоматикою можуть перебувати в дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах різних типів у тому числі в будинках дитини дитячих будинках і школах-інтернатах : * спільно з іншими дітьми якщо кількість ВІЛ-інфікованих дітей чи дітей народжених ВІЛ-інфікованими матерями до уточнення діагнозу менше шести осіб у групі. * в окремих групах якщо кількість ВІЛ-інфікованих дітей чи дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками до уточнення діагнозу більше шести. * У випадку коли загальна кількість таких дітей більше 50 пропонується виділити для утримання їх окремий дошкільний навчальний заклад в т.ч. будинок дитини дитячий будинок або інший заклад. * ВІЛ-інфіковані діти шкільного віку можуть перебувати на загальних засадах у школах-інтернатах санаторного типу. Якщо кількість таких дітей у класі досягає 15 чоловік їх виділяють в окремий клас. Медичний працівник навчально-виховного закладу як закритого так і відкритого типу повинен щодня проводити огляд ВІЛ-інфікованих дітей і при виявленні у них гострих захворювань або уражень шкіри які не можуть бути закриті пов'язкою або заклеєні пластиром чи слизових оболонок відокремлювати таких дітей від колективу. Для цього в будинках дитини дитячих будинках і школах-інтернатах варто передбачити окремий ізолятор чи карантинне відділення для хворих ВІЛ-інфікованих дітей. Питання про направлення ВІЛ-інфікованих дітей з сімей а також дітей-сиріт та позбавлених батьківського піклування до дошкільних та загальноосвітніх навчальних закладів у т.ч. будинку дитини дитячого будинку дитячого будинку-інтернату школи-інтернату тощо вирішується за поданням територіального центру профілактики і боротьби зі СНІДом або комісією у складі дитячого лікаря-інфекціоніста лікаря-педіатра та завідуючого поліклінічним відділенням лікувально-профілактичного закладу за місцем проживання дитини. Перед направленням дитини до навчального закладу спеціалісту територіального центру профілактики і боротьби зі СНІДом лікарю-інфекціоністу або епідеміологу необхідно провести бесіду-роз'яснення щодо перебування ВІЛ-інфікованих дітей та догляду за ними з персоналом закладу. Батьків опікунів попереджують про те що перебування їхньої дитини в дитячому колективі підвищує ризик його захворювання на будь-яку інфекцію з тяжкими ускладненнями через імунодефіцитний стан. Догляд за дітьми народженими ВІЛ-інфікованими жінками та дітьми з ВІЛ-інфекцією. Умови виховання та організація навчально-виховної роботи для ВІЛ-інфікованих дітей не повинні відрізнятись від таких для здорових дітей. Доглядаючи за дитиною народженою ВІЛ-інфікованою жінкою чи ВІЛ-інфікованою дитиною необхідно пам'ятати що контакт із неушкодженими шкірою і слизовими оболонками абсолютно безпечний. Персонал який здійснює догляд за дітьми народженими ВІЛ-інфікованими жінками та дітьми з ВІЛ-інфекцією повинний надягати гумові рукавички в наступних ситуаціях: * при обробці ушкодженої шкіри та слизових оболонок у дитини обробка порожнини рота ока підмивання ; * при заборі крові й інших біологічних рідин для дослідження а також при роботі з біологічним матеріалом; * при проведенні медичних маніпуляцій де є контакт із кров'ю а також можливість ушкодження слизових оболонок ін'єкції постановка клізми промивання шлунка . * якщо в людини що доглядає за дитиною з ВІЛ-інфекцією є рани на руках. Гумові рукавички зменшують ризик розвитку інфекційних ускладнень у самої дитини та попереджують контакт персоналу з кров'ю й іншими біологічними рідинами. При догляді за дітьми з ВІЛ-інфекцією потрібно дотримуватись чистоти. Варто максимально захистити дитину від контактів з хвороботворними мікроорганізмами. Будь-яке ушкодження шкіри дитини тим більше ВІЛ-інфікованої є вхідними воротами інфекції тому ушкоджені поверхні потрібно обробити дезінфікуючими розчинами розчин брильянтового зеленого метиленового синього перманганату калію хлоргексидину тощо . На рану потрібно накладати стерильну пов'язку або бактерицидний лейкопластир. ВІЛ-інфікованим дітям навіть при відсутності клінічних ознак захворювання можуть бути призначені ліки і маніпуляції тому медичний персонал який доглядає за такою дитиною повинен вміти виконувати призначення лікаря при цьому завжди дотримуватись правил асептики й антисептики а також правил безпеки при контактах із кров'ю й іншими біологічними рідинами. Диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими дітьми Згідно з Наказом МОЗ України № 120 від 25.05.2000 р. диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД дітьми здійснюються: 1 диспансерними відділеннями центрів профілактики і боротьби зі СНІДом; 2 кабінетами інфекційних захворювань КІЗ поліклінік за місцем проживання пацієнтів у разі відсутності КІЗу – дільничним педіатром або дитячим лікарем-інфекціоністом стаціонару. Групи диспансерного обліку дітей з ВІЛ-інфекцією Діти народжені ВІЛ-інфікованими жінками до 18 міс спостерігаються педіатром чи дитячим лікарем-інфекціоністом 1 раз на місяць. Лабораторні дослідження у перші 6 міс життя: для раннього уточнення інфекційного статусу дитини та при можливості проведення – ПЛР ДНК ВІЛ – 2 дослідження у віці від 4 до 6 міс; визначення антитіл до ВІЛ у ІФА з підтвердженням позитивних результатів імунним блотом – 1 раз у 3 міс; розгорнутий клінічний аналіз крові 1 раз у 1 – 3 міс; контроль ступеня імуносупресії за кількістю CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ доцільно проводити у віці 1 і 4 міс. Рекомендується штучне вигодовування з народження. Лабораторні дослідження у дітей старше 6 міс при не уточненому інфекційному статусі : визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА з підтвердженням імунним блотом 1 раз у 3 міс кількість CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ – кожні 3 – 6 міс; рівень імуноглобулінів – 1 раз у 6 міс; Alt/Ast тимолова проба – 1 раз у 3 – 6 міс; рентгенографія органів грудної клітини для діагностики ЛІП/ЛЛГ та ін. – 1 раз у 6 міс; нейросонографія – 1 раз у 6 міс. ВІЛ-інфіковані без клінічних ознак хвороби або зі слабко вираженою симптоматикою категорії N і А за класифікацією СДС . Огляд педіатра або дитячого лікаря-інфекціоніста 1 раз у 3 – 6 міс. Контрольно-діагностичне обстеження для вирішення питання про необхідність проведення терапії 2 рази на рік. Лабораторне обстеження повинно включати розгорнутий аналіз крові загальний аналіз сечі аналіз калу на яйця гельмінтів та простіших визначення В- і Т- лімфоцитів CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ імуноглобулінів циркулюючих імунних комплексів при можливості вірусне навантаження кількісна ПЛР в периферичній крові біохімічні дослідження крові а також диференційно-діагностичні дослідження. Туберкулінову пробу доцільно проводити щорічно. Режим у цієї групи дітей – загальний без обмеження фізичного навантаження. Дієта визначається віком наявністю захворювань не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією. ВІЛ-інфіковані з помірно вираженими клінічними ознаками захворювання категорія В . Огляд педіатра чи дитячого лікаря-інфекціоніста 1 раз у 3 міс. Контрольно-діагностичні обстеження 2 – 4 рази на рік. Лабораторне обстеження таке ж як у першій групі. Режим у цієї групи дітей – щадящий з додатковим денним відпочинком з обмеженням фізичного навантаження проведенням лікувальної фізкультури. Для школярів можливе навчання вдома. Дієта – повноцінна збагачена вітамінами визначається віком наявністю захворювань. ВІЛ-інфіковані із симптоматикою СНІДу категорія С . Нагляд педіатра чи дитячого лікаря-інфекціоніста а також частота лабораторного обстеження залежить від клінічної ситуації. Дітям показано стаціонарне лікування опортуністичних інфекцій до досягнення стану ремісії. При важкій імуносупресії огляд дільничного лікаря-педіатра 1 раз на місяць. Лабораторне обстеження таке ж саме як у перших двох групах. Якщо в пацієнта при першому обстеженні виявлено важку імуносупресію рівень CD4+ менш 15% то повторне імунологічне дослідження проводять через 1 місяць. Режим і харчування визначаються загальним станом і наявністю захворювань. Особливості надання медичної допомоги при ВІЛ-інфекції Пацієнтам захворювання яких пов'язані з ВІЛ-інфекцією планова госпіталізація та надання спеціалізованої медичної допомоги здійснюється в стаціонарах існуючих центрів профілактики і боротьби зі СНІДом або у визначених наказом управління охорони здоров'я лікувально-профілактичних закладах. Госпіталізація ВІЛ-інфікованих дітей повинна здійснюватись за умови виявлення ознак прогресування ВІЛ-інфекції: поява вторинних або супутніх захворювань які вимагають стаціонарного лікування та при необхідності проведення планових досліджень які не можуть бути здійснені в амбулаторних умовах. При захворюваннях не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією планова й ургентна стаціонарна допомога ВІЛ-інфікованим пацієнтам здійснюється на загальних підставах. Хірургічна стоматологічна чи інша спеціалізована допомога ВІЛ- інфікованим дітям здійснюється у відповідних профільних стаціонарах. Пацієнтам з активними формами туберкульозу планова стаціонарна допомога здійснюється в протитуберкульозних диспансерах або туберкульозних лікарнях. Ізоляція ВІЛ-інфікованих хворих в боксовані та напівбоксовані відділення здійснюється при відкритих формах туберкульозу наявності легеневих кровотеч та кровохаркання гострому перебігу пневмоцистної пневмонії через їх небезпеку для оточуючих особливо для інших хворих на ВІЛ-інфекцію. Ізоляція також рекомендується для хворих у стадії СНІДу коли в результаті тяжкого імунодефіциту пацієнти можуть заражатися новими збудниками. Хворих у стадії СНІДу розміщувати в одній палаті з хворими на імунодефіцити іншої природи забороняється. Вакцинопрофілактика дітей народжених ВІЛ-інфікованими матерями ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД дітей Профілактичні щеплення дітям народженим ВІЛ-інфікованими матерями та дітям хворим на ВІЛ-інфекцію здійснюють у відповідності до Наказу МОЗ України № 276 від 30.10.2000 р. Вакцинацію дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками починають до уточнення їхнього інфекційного статусу з огляду на їх клінічний стан загальний аналіз крові та кількість CD4+клітин. Діти народжені ВІЛ-інфікованими жінками до уточнення їхнього ВІЛ-статусу та ВІЛ-інфіковані діти не повинні одержувати живі вакцини проти туберкульозу і поліомієліту. Для вакцинації цієї групи дітей проти поліомієліту використовують інактивовану поліомієлітну вакцину. На стадії безсимптомного носійства категорія N та при слабко виражених чи помірних клінічних проявах ВІЛ-інфекції категорії А В за умови відсутності інших протипоказань не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією щеплення проводять за стандартною схемою за винятком вакцинації проти туберкульозу з використанням інактивованої поліомієлітної вакцини. При слабко виражених чи помірних клінічних проявах ВІЛ-інфекції категорії А В вакцинацію проводять у період ремісії захворювання яка продовжується більше 1 міс. Дітям із проявами СНІДу вакцинацію не проводять. Здійснюють пасивну імунопрофілактику специфічними імуноглобулінами за епідемічними показаннями протягом перших 4 діб після контакту з хворою людиною незалежно від проведених раніше щеплень. При наявності тромбоцитопенії менш 150 х 109/л незалежно від стадії ВІЛ-інфекції вакцинацію проводять не раніше ніж через 1 міс після стійкої нормалізації кількості тромбоцитів. Організація вакцинопрофілактики Вакцинацію проводять під наглядом лікаря-педіатра або лікаря-інфекціоніста дитячого в амбулаторно-поліклінічних або стаціонарних умовах. За 1 – 2 тижні до вакцинації доцільно призначити полівітаміни до складу яких входить вітамін А. У поствакцинальний період медичним працівником здійснюється патронаж дитини на 3 – 4 та 10 – 11 день. Дитина яку було щеплено живою поліомієлітною вакциною може виділяти збудник з калом протягом 1 міс. Тому жива оральна поліовакцина не призначається членам родини ВІЛ-інфікованого та особам що мають тісний контакт з ВІЛ-інфікованим через значний ризик виникнення вакцинасоційованого поліомієліту у ВІЛ-інфікованої особи. В колективі необхідно відокремлювати дітей народжених ВІЛ-інфікованими жінками до уточнення їхнього ВІЛ-статусу та ВІЛ-інфікованих дітей від дітей які одержали живу поліомієлітну вакцину на 1 міс. Протиепідемічний режим у дитячих колективах де знаходяться ВІЛ-інфіковані діти Поширення ВІЛ-інфекції від хворих дітей пов’язане насамперед з інфікуванням через кров чи інші біологічні рідини забруднені кров'ю. З метою попередження зараження персоналу а також при спільному перебуванні ВІЛ-інфікованих та неінфікованих ВІЛ дітей слід виконувати звичайні вимоги по роботі з біологічними рідинами відповідно до Наказу МОЗ СРСР від 12.08.1989 р. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране». Медичні кабінети дитячих колективів повинні бути забезпечені одноразовим інструментарієм шприці голки скарифікатори у достатній кількості. ВІЛ-інфіковані діти відрізняються вразливістю до опортуністичних інфекцій зараження якими може відбутися через їжу воду навколишнє середовище від домашніх тварин або хворих людей. Запобігання інфекціям що передаються з їжею та водою Відповідно до встановлених санітарних норм: 1. У дошкільних та загальноосвітніх навчальних закладах всіх типів заборонено приготування сиру простокваші-самоквасу млинців з м‘ясом макаронів по-флотськи зельців кремів напоїв морсів фаршмаків виробів у фритюрі холодцю паштетів. Категорично забороняється вживання грибів пастеризованого фляжного бочкового молока без кип‘ятіння сметани без термічної обробки яєць і м‘яса водоплаваючої птиці курячих яєць у сирому вигляді м’яса яке не пройшло ветеринарного нагляду консервованих продуктів домашнього виготовлення. 2. Асортимент продукції молочної кухні підлягає погодженню з територіальною установою санітарно-епідеміологічної служби. 3. Сире м'ясо риба молочні продукти овочі при збереженні не повинні контактувати. Для їхньої обробки необхідно використовувати окремі промарковані дошки ножі посуд. Руки і кухонний посуд та обладнання після контакту із сирими продуктами необхідно ретельно мити. 4. Вода яку вживає дитина повинна бути прокип'ячена. 5. Сирі овочі та фрукти необхідно ретельно мити перед вживанням та приготуванням страв з них; у період вираженої імуносупресії краще вживати тільки термічно оброблені овочі та фрукти. 6. Необхідно уникати купання у водоймах тому що зараження такої дитини будь-якою хворобою може відбутися в результаті випадкового ковтка води. ВІЛ-інфіковані діти повинні уникати прямих сонячних променів і контактів з піском та ґрунтом тобто повинні носити одяг та взуття у теплу пору року і в місцях з високою сонячною радіацією. Прогулянки проводити у затінених місцях. Заходи щодо запобігання інфекціям при контактах з домашніми тваринами 1. Коти та собаки можуть бути джерелом інфікування збудниками багатьох опортуністичних інфекцій у тому числі і токсоплазмозу а також переносниками гельмінтів. 2. Після контакту з домашніми тваринами дитина повинна ретельно мити руки з милом. Необхідно стежити щоб дитина уникала таких контактів. Територія навчального закладу не повинна бути забруднена фекаліями тварин. 3. Слід уникати ігор що можуть привести до подряпин чи укусів тварин. Якщо це відбулося місце укусу чи подряпини необхідно ретельно промити й обробити дезінфікуючим розчином 3% розчин перекису водню 5% розчин йоду не допускаючи вилизування твариною рани чи порізу. 4. Необхідно уникати контакту дитини з домашніми птахами рептиліями ящірками ігуанами екзотичними тваринами наприклад людиноподібними мавпами а також з водою із акваріумів. Обмеження контакту з хворими людьми. Необхідно ізолювати ВІЛ-інфіковану дитину від хворих на інфекційні захворювання в родині чи дитячому колективі. Профілактика пневмоцистної пневмонії Пневмоцистна пневмонія – опортуністична інфекція що найбільш часто зустрічається у дітей першого року життя. Первинну профілактику цього захворювання проводять усім дітям народженим ВІЛ-інфікованими жінками починаючи з 4–6-тижнів життя до уточнення їх інфекційного статусу. При ВІЛ-інфекції первинну профілактику пневмоцистної пневмонії проводять дітям з тяжкою імуносупресією категорія 3 за класифікацією CDC . Для профілактики призначають триметоприм/сульфаметоксазол бісептол 120 септрін бактрим ориприм у дозі 150/750 мг/м2 на добу чи 5/25 мг/кг усередину в 2 прийоми на добу 3 рази на тиждень. Виховання та психологічна підтримка ВІЛ-інфекція створює багато різних психо-соціальних проблем. У закритому дитячому колективі для ВІЛ-інфікованих дітей доцільно залучати до роботи з дітьми психолога або лікаря-психолога. ВІЛ-інфіковані діти-сироти та позбавлені батьківського піклування складають особливо вразливу групу і їхнє благополуччя цілком залежить від якості догляду та виховання в установах державної опіки. Персонал повинен всіляко сприяти повноцінному психоемоційному та фізичному розвитку дітей. Дітям перших п'яти років життя дуже важливі фізичні та емоційні контакти з дорослими ласкаві спокійні рухи рук при сповиванні перевдяганні масаж фізкультура . Дитина повинна чути звернену до нього спокійну лагідну мову. Особливе значення для нормального психоемоційного розвитку дитини мають іграшки які повинні бути яскравими кольоровими. Підбираючи іграшки дуже важливо стежити щоб вони легко милися і були безпечними для дитини відповідати віку дитини були досить міцними дозволеними МОЗ України для дітей. Необхідно приділяти спеціальний час для того щоб показувати дитині кольорові зображення людей і тварин читати та розповідати казки співати. Виховання гігієнічних навичок. Дотримання гігієнічних навичок є важливою складовою підтримки здоров'я дітей при ВІЛ-інфекції. Необхідно часто мити руки дитині та привчати її робити це самостійно з раннього віку. З однорічного віку дитині варто чистити зуби а потім необхідно навчити цьому її саму. ВІЛ-інфікованих дітей варто привчити користуватися індивідуальними засобами гігієни мочалкою зубною щіткою гребінцем ножицями для стрижки нігтів; забороняти використовувати предмети гігієни інших людей. Спілкування з іншими дітьми Побутові контакти з ВІЛ-інфікованою дитиною безпечні тому така дитина повинна брати участь у спільних іграх з іншими дітьми. Діти можуть використовувати ті самі іграшки книги олівці спортивний інвентар. Необхідно навчити дитини безпечному поводженню не кусати не дряпати дітей обережно користуватися гострими предметами що ріжуть . Психологічна підтримка дитини при госпіталізації. Госпіталізація є серйозним стресом для дитини. Емоційні страждання часто збільшують фізичний біль і нездужання. Щоб полегшити дитині перебування в стаціонарі їй необхідно доступно пояснити з якою метою її направлено до лікарні які процедури будуть проводитись як змінюватиметься її стан. Необхідно установити атмосферу довіри між дитиною та медичним персоналом. Не можна лякати дитину медичними працівниками та маніпуляціями. У дитячому відділенні повинна бути ігрова кімната з іграшками та різними іграми де діти можуть відволікатися від медичних процедур що покращує самопочуття хворого. Діти можуть взяти з собою в лікарню улюблену іграшку – це допоможе хворому відчувати тісний зв'язок з домівкою і надає підтримку в період коли йому важко дозволяє зменшити відчуття самотності. Організація ігор конкурсів допомагає дитині розкритися по-іншому. У дитині закладена величезна тяга до усього нового цікавого. Діти дуже швидко переключаються. Їм набагато легше перенести саму неприємну процедуру коли вони знають що після цього буде щось цікаве що захоплює. Необхідно використовувати всі можливості для зменшення болю при проведенні медичних процедур. Для дитини дуже важливо знати що перебування в лікарні – це тимчасова міра. Протягом життя ВІЛ-інфікована дитина має часто вживати різні ліки – таблетки капсули суспензії мікстури. Персонал що доглядає за дитиною повинний навчити її ставитися до прийому ліків як до життєвої необхідності. Починаючи з 2 – 3-літнього віку слід навчати дитину ковтати таблетки та капсули. При цьому варто попереджати про неприпустимість приймати ліки без дозволу і вказівки дорослих а також пригощати ліками інших дітей. Розмова з дитиною на тему ВІЛ-інфікування. Підходячи до цієї дуже важкої розмови необхідно враховувати багато аспектів у тому числі вік дитини шлях інфікування і т.д. У будь-якому випадку ця розмова повинна відбутися тільки тоді коли дитина до цього готова краще після п'яти років. При зараженні від матері під час відвідування лікарів перебуванні в стаціонарі здачі аналізів дитина може сама довідатися про назву своєї хвороби. Маленьких дітей варто знайомити з хворобою поступово маленькими порціями інформації. Це можуть бути короткі прості відповіді на безліч неминуче виникаючих у дитини питань пов'язаних зі станом здоров'я та необхідністю виконувати призначення лікаря. Старші діти вже можуть зрозуміти більше. Дуже важливо правильно побудувати процес подання інформації дитині та давати чесні відповіді на її питання. Якщо дитина одержує неповну інформацію від своїх близьких вона може одержати перекручену інформацію в якомусь іншому місці. При цьому виникне атмосфера недовіри перебороти яку буде надзвичайно важко. ВІЛ-інфікована дитина діагноз якої приховується може страждати від самотності та як наслідок від страху і сорому. Діти середнього віку що тяготяться вантажем таємниці ВІЛ-інфікування можуть мати проблеми пов'язані з труднощами засипання відчуженістю від друзів і родини або депресією жорстокістю апатією. Навіть діти молодшого віку можуть випробувати ті ж труднощі що і більш старші діти. Завдання батьків і персоналу що доглядає за дітьми вчасно помітити ці зміни поведінки дитини та постаратися допомогти їй. Підлітки у яких нещодавно діагностовано ВІЛ-інфекцію звичайно відчувають ті ж самі емоції що й дорослі люди в подібній ситуації – розчарування страх гіркоту депресію сором. У той же час діти цієї вікової групи та підлітки можуть демонструвати деякі елементи поведінки властиві дітям молодшого віку. Для них важливими є питання: «Що мене очікує? Чи прийдеться мені часто відвідувати лікаря і лягати в лікарню? Яким чином ВІЛ-інфекція вплине на мої взаємини з родичами друзями учнями з моєї школи? Чи можу я якось запобігти передачі ВІЛ іншим?» Дуже важливо щоб підтримку підлітку зробив професійний консультант-психолог. Розмову з підлітком варто вести у відкритій і дружній манері щоб зменшити страх дитини бути відкинутим родиною друзями школою. З дитиною необхідно обговорить коло людей яким слід говорити про діагноз ВІЛ-інфекції. Соціальна допомога дітям віком до 16 років інфікованим вірусом імунодефіциту людини або хворим на СНІД. Всі діти які народжені ВІЛ-інфікованими жінками і містять в крові антитіла до ВІЛ незалежно від віку тобто від народження вважаються ВІЛ-інфікованими і повинні одержувати соціальну допомогу згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 10 липня 1998 р. № 1051 та порядком затвердженим наказом МОЗ від 31.08.98 № 265. Не інфікована дитина народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю також отримує соціальну допомогу до зняття з обліку у зв'язку із зникненням материнських антитіл. Діти з уточненим діагнозом ВІЛ-інфекції/СНІДу одержують соціальну допомогу до 16 років. Конфіденційність Згідно із статтею 12 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту СНІД та соціальний захист населення" 1998р. облік і реєстрація ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД а також медичний нагляд за ними повинні здійснюватися з дотриманням принципів конфіденційності та поваги прав і свободи людини. Знати про діагноз ВІЛ-інфекції повинні тільки ті особи яким ця інформація необхідна для виконання професійних обов'язків. Розголошення медичним працівником або іншою посадовою особою інформації щодо проведення та результатів медичного огляду людини з метою встановлення зараження ВІЛ що стали йому відомими в зв'язку з виконанням службових чи професійних обов'язків тягне за собою відповідальність згідно із законодавством. Додаток Класифікації ВІЛ- інфекції у дітей молодше 13 років CDC 1994 г Залежність клінічних симптомів від імунологічного статусу Клінічні категорії Імунологічні категорії N - без симптомів А – зі слабко виражен. симптомами В – з помірними клінічними симптоми С – з симптоми СНІДу Без імуносупресії N 1 А 1 В 1 С 1 Помірна імуносупресія N 2 А 2 В 2 С 2 Тяжка імуносупресія N 3 А 3 В 3 С 3 Номенклатура: N - відсутність симптомів і ознак. А - слабко виражена клінічна симптоматика. В - помірна виразність ознак і симптомів ВІЛ-інфекції помірна клінічна симптоматика . С - тяжка виразність ознак і симптомів ВІЛ-інфекції у категорію С включені всі захворювання характерні для СНІДу за винятком лімфоїдної інтерстиціальної пневмонії або пульмонарної лімфоїдної гіперплазії ЛІП/ЛЛГ . Клінічні категорії Категорія N – немає симптомів або один з категорії А. Категорія А – слабко виражена клінічна симптоматика: діти з 2 чи більш нижче перерахованими станами: * лімфаденопатія більш 0 5 см у двох групах; білатерально в однієї групі ; * гепатомегалія; * спленомегалія; * дерматит; * паротит; * рецидивуючі респіраторні інфекції синусит середній отит. Категорія В – помірна клінічна симптоматика: діти мають наступні стани що відносяться до ВІЛ-інфекції: * анемію менш 80 г/л нейтропенію менш 1000 мм3 тромбоцитопенію менш 100 000 мм3 протягом 30 днів; * бактеріальний менінгіт пневмонію сепсис одиничний епізод ; * кандидоз персистуючий більш 2 міс у дітей менше 6 міс; * кардіоміопатію; * цитомегаловірусну інфекцію що виникла у віці менше 1 міс; * стоматит викликаний вірусом Herpes simplex більш 2 разів протягом 1 року ; * бронхіт пневмонію эзофагіт викликані Herpes simplex що виникли у віці менше 1 місяця; * Herpes zoster 2 і більше епізодів чи 2 і більш ділянки ураження ; * лімфоїдну інтерстиціальну пневмонію ЛІП або легеневу лімфоїдну гіперплазію ЛЛГ ; * нефропатію; * лихоманку тривалістю більше 1 міс; * токсоплазмоз що виник у віці старше 1 міс; * вітряну віспу дисеміновану. Категорія С – симптоми СНІДу СНІД-індикаторні хвороби за виключенням ЛІП/ЛЛГ : * серйозні бактеріальні інфекції численні чи рецидивуючі не менш 2 разів за дворічний період які підтверджені гемокультурою у виді септицемії пневмонії менінгіту остеомієліту абсцесів різних органів і порожнин крім отиту поверхневого шкірно-слизового абсцесу інфекції обумовленої катетером у магістральних судинах ; * кандидозний эзофагіт або легеневий кандидоз бронхів трахеї легень ; * кокцидіомікоз дисемінований; * позалегеневий криптококоз; * криптоспоридіоз або ізоспороз з діареєю більше 1 міс; * цитомегаловірусна хвороба у дитини старше 1 міс крім ізольованих уражень печінки легень або лімфовузлів; * енцефалопатії: наявність прогресуючих симптомів більше 2 міс при відсутності інших захворювань крім ВІЛ-інфекції: а затримка розвитку мозку або набута мікроцефалія атрофія мозку підтверджена комп'ютерною томографією або ЯМР у дитини старше 2 років; порушення інтелекту підтверджене нейрофізіологічними тестами; б набуті моторні порушення два або більше : парези патологічні рефлекси атаксія або порушення ходи; * Herpes simplex-вірусна інфекція зі шкірно-слизовими виразками персистуюча більше 1 міс бронхіт пневмонія або езофагіт у дитини старше 1 міс; * дисемінований гістоплазмоз; * саркома Капоші; * первинна лімфома головного мозку; * лімфома Беркітта; * лімфома В-клітинна; * туберкульоз дисемінований або позалегеневий; * мікобактеріоз дисемінований атиповий з ураженням декількох органів; * мікобактеріум-авіум-комплекс або мікобактеріоз Канзасі дисемінований; * пневмоцистна пневмонія; * прогресуюча лейкоенцефалопатія; * сальмонельозна септицемія рецидивуюча; * токсоплазмоз головного мозку у дитини старше 1 міс; * «вастинг-синдром» – при відсутності захворювань подібних до ВІЛ-інфекції що пояснює наступні симптоми: а стійка втрата маси тіла більше 10% ; б хронічна діарея не менше 2-разових рідких випорожнень на добу на протязі 30 днів ; в документована лихоманка більше 30 днів інтермітуюча або постійна. Класифікація імуносупресії ВІЛ-інфекції у дітей молодше 13 років Імунологічні критерії CD4+ Т-лімфоцити Вік До 12 міс 1 рік - 5 років 6 – 12 років Абс. число в 1 мкл % Абс. число в 1 мкл % Абс. число в 1 мкл % Немає імуно-супресії Більше 1500 Більше 25 Більше 1000 Більше 25 Більше 500 Більше 25 Помірна імуно-супресія 750 - 1499 15- 24 500 - 999 15 - 24 200 -499 15 - 24 Тяжка імуно-супресія Менше 750 Менше 15 Менше 500 Менше 15 Менше 200 Менше 15 Відповідно до класифікації CDC 1994 р. якщо дитина одержала один раз класифікаційний код даний класифікаційний код не може бути змінений на менш тяжкий незважаючи на поліпшення клінічного або імунологічного статусу в результаті проведеної антиретровірусної терапії. Методичні рекомендації для медичного і педагогічного персоналу щодо перебування дітей народжених ВІЛ-інфікованими матерями та ВІЛ-інфікованих дітей у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах різних типів у тому числі дітей-сиріт у будинках дитини дитячих будинках і школах-інтернатах Підготовлено колективом авторів: М.Л. Аряев – д.м.н. проф. зав. кафедрою госпітальної педіатрії і неонатології Одеського державного медичного університету А.М. Щербинська – д.м.н. проф. керівник Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом 044 277 24 14 Н.В. Котова – к.м.н. доц. кафедри госпітальної педіатрії і неонатології Одеського державного медичного університету О.О. Старець – к.м.н. ас. кафедри госпітальної педіатрії і неонатології Одеського державного медичного університету Р.О. Моісеєнко - начальник управління організації медичної допомоги дітям і матерям МОЗ України 044 253 14 33 О.Ф. Коваленко – провідний спеціаліст УОМДДіМ МОЗ України 253 69 36 І.Є. Сапуга - головний спеціаліст Головного санітарно-епідеміологічного управління МОЗ України 5